系统性红斑狼疮(SLE)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮,(SLE),主要内容,:,病因,临床表现,实验室和其他辅助检查,诊断,病情的判断,治疗,预后,1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施,2、熟悉SLE的免疫学检查,3、了解SLE病因、发病机制和病理特点,讲授目的和要求,SLE,病名的,由来,Systemic Lupus Erythematosus,的,简称，是由一名美国医师命名,最早起源于法国的一名皮肤科医师的报道,台湾省根据,SLE,读音亦有将本病称为“思乐医”,新加坡人称为“蝴蝶病”,SLE,系统性红斑狼疮,多种,自身,抗体,存在,多系,统损,害,SLE,是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病,SLE,患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体,以病情缓解和急性发作交替为特点,SLE,好发于,20,40,岁的,育龄女性,女,:,男,=9:1,，在儿童和老年约为,3:1,我国的患病率为,1/1000,概 述,确切病因未明，与多种因素有关,1.遗传：,部分患者亲属中SLE的发病率高,易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗,体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等,2.环境因素：日光、紫外线、药物,（,普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥英那、异烟肼、丙基硫氧嘧啶等,）,、微生物病原体等,3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9,病 因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,Th,免疫异常,T细胞和NK细胞功能失调， B细胞持续活化,多种致病性自身抗体,致病性免疫复合物,血细胞和组织损伤,致病性自身抗体,IgG,型,与自身抗原有很高的亲和力,抗血小板抗体,血小板减少,抗红细胞抗体,红细胞破坏,溶贫,抗,SSA,抗体,(Ro),新生儿心脏传导阻滞,抗磷脂抗体,抗磷脂抗体综合征,抗核糖抗体,神经精神狼疮,病理改变,炎症反应和血管异常,免疫复合物的沉积,抗体的直接侵袭,血管壁,的炎症,和坏死,继发血栓,局部组,织缺血,和功能,障碍,消化系统,眼,抗磷脂抗,体综合征,血液系统,神经系统,肺脏,心血管,肌肉骨骼,皮肤粘膜,浆膜炎,肾脏,全身症状,干燥,综合征,SLE,发热,乏力、疲倦、消瘦,临床表现,1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等,2、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹,颊部蝶形红斑，最具特征性,盘状红斑,指掌部或甲周红斑,蝶形红斑,掌部红斑,网状青斑,雷诺现象,光过敏(,photosensitivity,),网状青斑,（livedo reticularis）,口腔无痛性溃疡,(oral ulcers),脱发,（alopecia）,雷诺现象,(raynauds phenomenon),蝶形红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,指掌部 红斑,盘状红斑,蝶形红斑,盘状狼疮,系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹,手指血管炎,系统性红斑狼疮：手指坏疽,亚急性皮肤型红斑狼疮：,鳞屑丘疹样皮疹,亚急性皮肤型红斑狼疮：,环形皮疹,日晒后 大疱样皮疹,浆膜炎,3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液,、腹腔积液,关节痛,肌痛,股骨头,坏死,肌肉骨骼,肾,狼疮肾炎（,lupus nephritis, LN,),约75患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症,表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型,6、心血管,心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变,可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭,7、肺,病变,胸膜炎：,35%患者有双侧中小量胸腔积液,狼疮性肺炎,：,活动后气促、干咳、低氧血症、,肺功能异常。,肺间质性病变,肺动脉高压,8、神经系统,神经精神狼疮（,neuropsychiatric lupus，NP,）,提示SLE病情活动,病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;,幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状,脊髓、周围神经均可受累,腰穿检查：颅压高、脑脊液蛋白高、白细胞数增高、葡萄糖减少。,神经精神狼疮,(,NP,狼疮,),精神,障碍,头痛,意识,障碍,癫痫,偏瘫,呕吐,9、消化系统,消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关,约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等,约40患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,10、血液系统,贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性,白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性,血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性,轻中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎,脾大：15%患者,11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经,实验室和其他检查,血常规异常,尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等,血生化指标异常：白蛋白,，,球蛋白,，严重肾损害者尿素氮,，,肌酐,血沉,增快,（一）抗核抗体谱,1.抗核抗体（,antinuclear antibodies，,ANA）,ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低,2. 抗dsDNA抗体,诊断SLE的标记抗体之一,其含量或滴度与疾病活动性密切相关,多出现在SLE的活动期,自身抗体,ANA（+）均质型,ANA（+）斑点型,3. ENA抗体,（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99，敏感,性25。,仅在,SLE,中出现，,阳性不代表疾病活动性,。,（2）抗RNP抗体：阳性率40,，,对,SLE,诊断特异性不高；与,SLE,的雷诺现象及肌炎相关。,（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综,合征及新生儿红斑狼疮的母亲,（4）抗SSB(La)抗体：,其临床意义与抗,SSA,抗体相同,（,5,）抗,rRNP,抗体：阳性说明病情活动，提示有,NP,狼疮或其他重要内脏的损害,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等,（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，,C,oombs,试验阳性，抗血小板相关抗体,抗神经原抗体多见于,NP,狼疮,（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体,pANCA,补 体,常用的有总补体（,CH50）、C3、C4,的检测,C3,下降是,SLE,活动的指标之一,C4,低下除表示,SLE,活动性外，尚可能是,SLE,易感性（,C4,缺乏）的表现,一、狼疮带试验,用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（,I,g,）,沉积带,SLE,的阳性率约为,50%,，狼疮带试验代表,SLE,活动性,狼疮带试验阳性,病理检查,二、肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,LN 的免疫病理表现,X线及影像学检查,X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害,超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,多浆膜腔积液,一般检查,自身抗体,补体,狼疮带试验,肾活检病理,影像学检查,血常规,尿常规,血沉,抗磷脂抗体,抗核抗体谱,抗组织,细胞抗体,C3,C4,CH50,诊断,治疗,预后,MRI,CT,实验室和其他辅助检查,SLE50%,代表,SLE,活动性,抗核抗体谱,抗核抗体,抗,dsDNA,抗体,抗,ENA,抗体,rRNP,Sm,RNP,SSB,SSA,1.颧部红斑 (,Malar rash),2.盘状红斑 (,Discoid rash),3.光过敏 (,Photosensitivity,),4.口腔溃疡 (,Oral ulcers,),5.关节炎 (,Arthritis,),6.浆膜炎 (,Serositis,),7.肾病变 (,Renal disorder,),8.神经系统病变 (,Neurologic disorder,),9.血液系统异常 (,Hematologic disorder,),10.免疫学异常 (,Immunologic disorder,),(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性),11.抗核抗体阳性 (,Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）,诊断标准,面颊红斑盘状斑,日光,过,敏关节炎,心包炎症狼疮肺,口,腔,溃疡肾病变,血液系统四减少,精神症状非少见,免疫标志细测定,抗,核抗,体最敏感,记忆口诀,SLE病情的判断,疾病的活动性,常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估,疾病的严重性,依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器,受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重,狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE：急进性狼疮肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏、严重心脏损害、严重狼疮肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。,感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,治 疗,早期诊断、早期治疗，个体化治疗,治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗,处理难控制的病例,抢救SLE危重症,处理或防治药物副作用,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪,急性活动期要卧床休息,避免诱发因素和刺激,药物，阳光曝晒和紫外线照射,注意避孕，防治感染,1.一般治疗,2.糖皮质激素（,glucocorticoid, GC,）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用,对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服,至48周后逐渐减量，每12周减10，,减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量,激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙 l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗,不良反应,如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测,常用激素的等效剂量,泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg,大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量,临床常用各种糖皮质激素的特点,剂型,半效期*,抗炎能力,水钠潴留,等效剂量,考的松,8-12h,0.8,1.0,25mg,氢可的考,8-12h,1.0,1.0,20mg,泼尼松,12-36h,3.5,0.8,5mg,泼尼松龙,12-36h,4,0.8,5mg,甲泼尼龙,12-36h,5,4mg,阿塞松,12-36h,5,4mg,地塞米松,36-54h,30,0.75mg,*,半衰期可因同时应用其它药物而发生变化,3.免疫抑制剂,较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素,应监测免疫抑制剂的副作用,（1）环磷酰胺（,cyclophosphamide，CTX,）,CTX冲击疗法，每次剂量1016mgkg，每24周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年,副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞310,9,L时，暂停使用,糖皮质激素联合,环磷酰胺,有效控制狼疮活动,有效控制狼疮复燃(flare)和复发(relapse),肯定的长期肾脏保护作用,肯定的副作用,长期应用，累积剂量,（2）硫唑嘌呤（,azathioprine,）,疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mgkg,（3）环孢素（,cyclosporin）,大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mgkg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害,（4）麦考酚吗乙酯(,mycophenolate mofetil，MMF,),可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用,（5）羟氯喹(,hydroxychloroquine),对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有,影响,（6）雷公藤总甙(,tripterygium Glycosides,),有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性,IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者,每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天,4.大剂量免疫球蛋白,预 后,生存率,5年约85%，10年约75%，20年约68%,有下述者预后差,血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重NP狼疮,死亡原因,死于SLE本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SIE并发症者亦约占半数，主要是感染,狼疮的死亡原因,肾功衰竭,脑损害,心力衰竭,感染,:,细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。,病人，女，,32,岁。关节痛,2,年，下肢肿半年，发热、全身浮肿伴尿量明显减少,2,个月。检查：,T38.1,，,P112,次,/,分，,R28,次,/,分，,Bp100/60mmHg,，面部有蝶型红斑，双侧手掌、足底可见片状红斑，肾功能检查异常，抗核抗体阳性，抗双链,DNA,抗体阳性，抗,Sm,抗体阳性。初步诊断为：,SLE,病例导入,THE END !,