糖尿病酮症酸中毒及高渗状态

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病酮症酸中毒,刘永,前言,2008,年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以,1,型糖尿病为主,我国是世界上,1,型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故,1,型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约,100,万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题,.,1,型糖尿病有自发,DKA(,酮症酸中毒,),的倾向,而且经常以首诊,.,西方国家,1995,年有流行病学资料表明每,1000,个糖尿病入院患者中有,4.6-8,例,糖尿病酮症酸中毒,定义,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,流行资料,每年,1-DM,的,DKA,发病率约,3-4%,大于,64,岁的患者，死亡率达,20%,发达国家总体死亡率约,2-10%,年轻人的死亡率约,2-4%,胰岛素,分泌量,升糖激素分泌,脂肪分解,高血糖,乙酰,CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,病理生理,受抑制,DKA,的严重程度,酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度,3,种情况。,轻度,PH,7.3,或碳酸氢根,15mmol/L,；,中度,PH,7.2,或碳酸氢根,13.9mmol/L,以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。,血糖,33.6mmol/L,（,600mm/dl,），尿糖强阳性。,2.,血酮体,正常或轻度升高，尿酮阴性或弱阳性。,3.,电解质,血钠,150mmol/L,，血钾：正常或降低。,4.,血浆渗透压,330mOsm/L,。有效血浆渗透压可通过公式计算：有效血浆渗透压（,mOsm,/L,）,=2,血钠,+,血钾（,mmol,/L,）,+,血糖（,mmol,/L,）。,5.,血,pH,值或二氧化碳结合力,正常或偏低，有酸中毒者明显降低。,6.,血尿素氮、肌酐,因脱水、休克可增高。,7.,白细胞计数,因感染或脱水等原因可增高，血细胞比容积增高。,8.,心电图,可有电解质紊乱（尤其是低钾血症）及心肌缺血或心律失常的改变。,诊断标准,凡中老年患者，无论有无糖尿病历史，如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现，而不能用其他疾病解释的，均应考虑本病的可能，应及时检查血糖、尿糖和酮体及血电解质。如已诊断糖尿病的患者，特别是中老年,2,型糖尿病患者，如未经饮食控制和正规治疗，具有上述诱因于近期内发生多饮、多尿症状突然加重，精神萎靡、倦睡者，除考虑酮症酸中毒外，也应警惕本病的发生。,HHS,的实验室诊断参考标准是：,血糖,33.3mmol/L,；有效血浆渗透压,320mOsm/L,；血清碳酸氢根,15mmol/L,，或动脉血,pH7.30,；尿糖呈强阳性，,而尿酮阴性或为弱阳性。临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超过,33.3mmol/L,，尿糖强阳性（肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合），血浆有效渗透压超过,330mOsm/L,，若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。,治疗,1.,立即送重病监护室,开放静脉，急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑,CT,等。,2.,补液,输液量按体重的,12%,估算：如无心、肾功能障碍，最初,1,2,小时内可快速补充生理盐水,1000,2000ml,，继以,2,4,小时,500,1000ml,的速度静滴，至血压回升，尿量增加。但老人，心肾功能不全者，需用中心静脉压监测，以防输液过快导致心衰和肺水肿，不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至,13.9mmol/L,（,250mg/dl,），血浆渗透压降至,320mOsm/L,以下时，改用,5%,葡萄糖液,i,。,3.,胰岛素治疗,方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗，用小剂量胰岛素持续静脉滴注按,0.1,0.15U/kg/h,，血糖降至,13.9mmol/L,，改用,5%,葡萄糖或,5%,葡萄糖盐水。血糖宜保持在,11.1mmol/L,，以防渗透压下降过快引起脑水肿。,4.,补钾,原则与酮症酸中毒素相同。,5.,其他,一般不需补碱，血糖不宜下降过快，以每小时下降,5.6mmol/L,（,100mg/dl,）为宜。病情稳定后，胰岛素可改为皮下注射。,其他治疗：去除诱因：感染者应用抗生素。纠正休克：经补液后休克仍未纠正，可输血浆。因高渗，血粘度增高，应防治动静脉血栓及弥散性血管内凝血（,DIC,），予以相应的抗凝治疗。防止治疗过程中并发脑水肿。,治疗注意,本病预后不良，死亡率常在,40%,以上，抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死、脑梗死等，需注意及早诊断本病。,