胸腔积液(修改)

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸腔积液,pleuraleffusion,一、概 述,胸膜腔,(pleural space),是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙,正常人胸腔内有,3-15ml,液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔中的积液是保持一个动态（产生和吸收的过程）平衡的状态。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，即产生胸腔积液（简称胸水）,胸腔积液定义,:,二、病因和发病机制,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔,脏层胸膜,（,体循环,）,（,体循环,肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,肺间质淋巴管,单向瓣,壁,层,淋,巴,管,淋巴管微孔,胸水循环,的,新,机制,壁层胸膜,(,体循环毛细血管,),胸膜腔,脏层胸膜,(,肺循环毛细血管,),静水压,30,胶体渗透压,34,腔内负压,- 5,胶体渗透压,+5,24,34,胸液循环与有关压力,(cmH,2,O),关系示意图,结果,35-29=6,29-29=0,29,35,充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,血容量增加,上腔静脉或奇静脉受阻产生胸腔,漏出液,。,1.,胸膜毛细血管内静水压增高,病因：,2.,胸膜毛细血管通透性增加,胸膜炎症,(,结核病、肺炎,),结缔组织病（系统性红斑狼疮、类 风湿关节炎）,胸膜肿瘤,(,恶性肿瘤转移、间皮瘤,),肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）,产生胸腔,渗出液,。,3.,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,低蛋白血症、肝硬化,肾病综合征、急性肾小球肾炎,粘液性水肿,产生胸腔,漏出液,。,4.,壁层胸膜淋巴引流障碍,癌症、淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔,渗出液,。,5.,损伤所致胸腔内出血,主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。,6.,医源性,药物，放疗，支气管动脉栓塞等。,三、临床表现,（,一）症状,呼吸困难（,dyspnea,）,胸痛（,Chest pain),咳嗽,(cough),注意,：,病因不同，其症状有所差别,结核性胸膜炎症状特点,多见于,青年人,常有,发热、干咳、胸痛,随着胸水量增加,胸痛,可缓解，但,胸闷,气促,加重,恶性胸腔积液症状特点,多见于中年以上,一般无发热,胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,炎性积液,多为渗出性常伴有咳嗽咳痰和胸痛发热,心力衰竭所致者,多位漏出液，有心功能不全的其他表现,肝脓肿,所伴右胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸多有发热和肝区疼痛,积液量的多少,影响征状的轻重,积液量与临床表现,:,1.500ml,胸痛缓解，胸闷及呼吸困难加剧。叩浊、呼吸音减低。,3.,大量积液时，纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难加剧。,（二）体征,胸腔积液的体征,原发疾病的体征,四、实验室检查,1.,漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重。,2.,渗出液：草黄色稍混浊，比重,1.018,。,3.,脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。,4.,血性胸液：洗肉水样或静脉血样。,5.,乳糜胸液：乳糜胸。,6.,巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。,7.,黑色胸液：曲菌感染。,（一）外观,胸水性状,胸水性状,1.,正常胸液：少量间皮细胞或淋巴细胞。,2.,漏出液：细胞数,500x10,6,/L,。,Nc,增多提示急性炎症,;,Lc,为主为结核或肿瘤,;,Ec,增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,4.,脓胸：,WBC,常多达,10000x10,6,/L,。,（二）细胞,5,、,血性胸液,：,RBC5x10,9,/L,淡红色,多由肿瘤或结核致。,RBC100x10,9,/L,为创伤、肿瘤、或肺梗塞。,胸穿损伤血管可引起血性胸液。,6,、,恶性胸液,：,60%,可查出恶性肿瘤细胞。,上皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。,间皮细胞：非结核性胸液中,5%,结核性胸液,1:160,易找到狼疮细胞。,结核性,7.30;,脓胸,及,食管破裂,7.30;,恶性胸液,7.40,。,（三）,PH,（四）病原体,（涂片及培养）,1.,结核性胸液沉淀后作细菌培养，阳性率仅,20%,；,2.,巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。,（五）蛋白质,渗出液：,胸液,/,血清,0.5,蛋白质含量,30g/L, Rivalta,试验阳性,;,漏出液：,蛋白含量,1.24mmol/L),胆固醇含量不高,见于胸导管破裂,2,、假性乳靡胸,(,胆固醇性胸液,),：,胸水呈淡黄或暗褐色,含有胆固醇结晶和大量蜕变细（淋巴细胞、红细胞）,胆固醇,5.18mmol/L,与陈旧性积液胆固醇积聚有关。,见于陈旧性结核性胸膜炎、恶性积液、肝硬化、类风湿关节炎。,（七）葡萄糖,1.,正常人：胸液中与血中含量相近，随血中升降改变；,2.,漏出液与大多数渗出液含量正常；,3.,结核、恶性、类风湿及化脓性胸液中可,200U/L,胸液,/,血清,0.6,提示渗出液。活性可反应胸膜炎症的程度，其值越高，炎症越明显。,LDH500U/L,提示恶性肿瘤或胸液并发细菌感染。,2.,淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清中含量）、恶性肿瘤。,3.,腺苷脱氢酶（,ADA,）：,Lc,内较高。结核性胸膜炎时，,100U/L(,一般,20g,或胸水,/,血清,1,，常提示为恶性胸水,胸水端粒酶测定,其他肿瘤标志物：肿瘤糖链相关蛋白、细胞角蛋白,19,片段、神经原特意性烯醇酶等,恶性胸液中较血清中出现的更早更显著,联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率,五、影像诊断,1.,积液量，,肋膈角变钝。,2.,较多积液,上缘有向上、向外的弧形影，弧形影下显示密度较高的均匀阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。,3.,大量积液,整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。,4.,包裹性积液,不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。,（一）,X,线,正常胸片,少量的胸腔积液：在,X,线胸片上见右肋隔角变钝,右侧胸腔中等量积液,左侧胸腔大量积液,右侧胸腔包裹性积液,叶间胸膜积液,（二）,B,超,协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。,鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。,（三）,CT,显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间皮瘤及胸内转移瘤，,X,线平片上难以显示的少量积液。,坐位,B,超探查：左侧胸腔见液性暗区,肺癌胸膜转移，右侧胸腔中量积液。,右肺中央型肺癌纵隔转移伴肺不张，右侧胸腔积液。,（,四）胸膜活检,1.,鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检；,2.,结核病时，病理检查及结核菌培养；,3.,脓胸或有出血倾向时不宜活检。,（,五）胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查,A,：能全面的检查胸膜腔,B,：可在直视下多处活检,C,：恶性胸腔积液的病因诊断率最高,必要时开胸活检,六、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,症状、体征、,X,线、,CT,、,B,超,注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别,体征鉴别要点：,胸廓扁平或塌陷,肋间隙变窄,气管向患侧移位,语音传导减弱,（一）确定有无胸腔积液,（二）鉴别渗出液与漏出液,鉴别要点 漏出液 渗出液,原 因 非炎症所致 炎症、肿瘤、化学或物理刺激,外 观 淡黄，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳靡性等,透明度 透明或微浊 多混浊,比 重 低于,1.018,高于,1.018,凝 固 不自凝 能自凝,粘蛋白定性 阴 性 阳 性,糖 与血糖相近 常低于血糖,细胞计数 常小于,100106 /L,大于,500106/L,细胞分类 以淋巴细胞,间皮 根据不同病因,分别以中性粒,细胞为主 细胞或淋巴细胞为主 细菌学检查 阴 性 阳性,1.,漏出液应寻找全身因素，与左心衰、低蛋白血症有关。,渗出液除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；,（三）寻找胸腔积液的病因,2.,鉴别诊断注意：,起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状,呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；,有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；,结合血象、,X,线、,B,超、胸液检查、,OT,，必要时胸膜活检。,结核性胸液与恶性积液鉴别：,结核性胸液,1.,年轻患者多，多有发热，,PPD,（,+,），体检除胸液体征外无重要发现,;,2.,胸液呈草黄色，,Lc,为主，,PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/L,；,3,、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。,临床难以鉴别时：,1,、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。,2,、若,PPD,（,-,）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。,3,、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率,45%-70%,）、胸部影像（,CT,、,MRI,）、纤支镜、胸腔镜（,70%-100%,），有助于鉴别诊断。,4,、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探查。,类肺炎性胸腔积液,由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。,有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。,胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和,pH,降低。,七、治 疗,1.,一般治疗,2.,胸腔排液,3.,抗结核化疗,4.,糖皮质激素应用,注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生,（一）结核性胸膜炎,胸腔排液,少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺,1.,作用：,（,1,）有助于诊断；,（,2,）可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤；,（,3,）减轻毒性症状，体温下降,使肺脏迅速复张。,胸腔穿刺术,2.,方法,（,1,）大量积液每周,2-3,次，直至胸液完全吸收；,（,2,）首次抽液量,600ml,，以后每次,1000ml,。,3.,不良反应与治疗方法,（,1,）过多、过快可使胸腔压力骤降,发生,肺水肿或循环障碍。,应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。,（,2,）抽液时出现,胸膜反应,（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时,0.1%,肾上腺素,0.5mliH,密切观察病情,注意,BP,防止休克。,糖皮质激素,1.,作用,减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。,2.,适应征,结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。,3.,方法,（,1,）抗结核化疗时加用；,（,2,）泼尼松或泼尼松龙,25-30mg/d,，,tid po,（,3,）体温正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程,4-6,周。,（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸,1.,病因,（,1,）多数为细菌性脓胸。病原菌：,G,-,杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。,（,2,）少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。,（,3,）肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及,G,-,杆菌常见。,控制感染,引流胸腔积液,促使肺复张,恢复肺功能,2.,治疗原则,急性脓胸治疗,1.,控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；,2.,引流胸液,反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；,2%,碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸膜瘘不宜冲洗胸腔，以免细菌播散。,慢性脓胸治疗,1.,外科胸膜剥脱术；,2.,一般支持治疗：给予高能量、高蛋白、及富含维生素的食物，纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡，少量多次输血。,（三）恶性胸腔积液,1.,全身化疗：部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；,2.,局部放疗：淋巴结有转移者；,3.,胸腔局部化疗：抽吸胸液后，胸腔内注入阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博莱霉素，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液产生、引起胸膜粘连。,4.,胸腔内注入生物免疫抑制剂：短小棒状杆菌疫苗（,CP,）、,IL-2,、干扰素,、干扰素,、淋巴因子激活的杀伤细胞（,LAK,）、肿瘤浸润性淋巴细胞（,TIL,），可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，使胸膜粘连。,5.,封锁胸膜腔：胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜粘连、避免胸液再度形成。可同时注入少量利多卡因及地塞米松，减轻发热及疼痛等不良反应。,