神经外科危重患者的肠内营养护理

,Company Logo,*,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,Company Logo,*,神经外科危重患者的肠内营养支持,张春燕,2013-6-17,肠内营养途径和管道的选择,1,肠内营养制剂的选择,2,3,内 容,肠内营养并发症的预防和处理,肠内营养的规范护理,4,应激状态：严重创伤、外科手术等,代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少,交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放,胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加,胰岛素、生长激素减少,神经外科,危重患者,代谢特点,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,负氮平衡,:,分解代谢,合成代谢,为什么要进行营养支持？,颅 内 肿 瘤,脑血管疾病,重型颅脑损伤,1.,意识障碍,2.,高分解代谢状态,3.,迷走神经、,舌咽神经受累,导致饮水呛咳,及吞咽困难,哪些病人需要营养支持,？,营养支持原因,Company Logo,Diagram,肠内营养,(EN),通过喂养,管经胃肠,道途径,营养支持,肠外营养,(PN),通过外周或,中心静脉,途径,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌,预防应激性溃疡,刺激肠蠕动,改善肠道血液灌注,易于消化吸收,保护胃肠,粘膜屏障，减少致病,菌定植和,细菌易位,营养全面， 提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内,营养,营养支持模式,TPN,(,不得已模式,),TEN,(,最佳模式,理想模式,),PN+EN,妥协模式,“If the gut works, use it”,Moore.Ann Surg.1992.216:172,营养支持模式,何时开始营养支持,术后早期肠内营养支持的益处：,降低高分解代谢,调节炎症免疫反应,维持肠道粘膜屏障功能,促进伤口愈合,应当在入,ICU,后最初,24-48,小时内早期开始肠内营养，,并在,48-72,小时内达到喂养目标。,2009ASPEN,指南要点,有 / 无 内 镜 辅 助,长期 4w,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口,喂养,胃造口十二,指肠/空肠喂养,空肠造口,喂养,短期 6,周,?,管饲喂养,肠内营养管道位置是否正确,1,2,3,4,5,床头高度是否合适,床头抬高,30-45,，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（,ASPEN,C,级推荐,）,15,30,45,胃肠耐受性评估,应当对接受,EN,的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。,胃动力监测,通过每,4,小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃,排空延迟或,胃潴留,即胃动力障碍。,肠动力监测,肠鸣音亢进,、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。,通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,胃潴留：,或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。,是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出,4,6,小时以前摄入的食物，或空腹,8,小时以上，胃内残留量,200ml,者，表示有胃潴留存在。,导致胃潴留的原因：,可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。,胃 潴 留,胃内残留量,200 ml,，维持原速度；,胃内残留量,100 ml,，增加输注速度,20ml/h,；,胃内残留量,200 ml,，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（,C,级推荐）,可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养； （,C,级推荐）,在早期肠内营养过程中，于每日,6AM,空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；,持续性肠内营养输注泵喂养，每,2h,4h,抽吸胃内残留物,1,次；,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（,2006,）,如何处理胃潴留,喂养,计划,管道,护理,患者,护理,常 规 护 理,营养液,配置,喂 养 计 划,计划,1,：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。,计划,2,：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。,营养液 配制,配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。,营养液的配制应在专门的,配制室,进行。,工作人员应严格执行,无菌操作,，避免细菌污染。,营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入,4C,冰箱中备用，存放超过,24,小时不宜再用。,输注营养液的同时不能加其他药物,-,预防药物相互作用导致营养液凝结变性。,营养液输注时应适当,加温,，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。,电热加温器,营养配制室,管道护理,喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。,保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。,护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。,保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。,患者护理,床头抬高,30-45,维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。,保持鼻腔口腔清洁，每日,2,次行口鼻腔护理，以有效防止,VAP,的发生。,准确记录,24,小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。,严格按照营养液输注原则进行。,预防及处理肠内营养相关并发症。,肠内营养并发症的预防和处理,吸入性肺炎,原 因,预防和治疗,1.,胃潴留,体位不当,迷走神经切断术,胃手术后,药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1.,防止胃潴留,a.,头部抬高，定时检查胃滁留量,b.,放置空肠管,考虑胃或空肠造口术,c.,灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐,/,胃滁留,恶心呕吐,原 因,预防和治疗,2.,快速灌注高渗配方,3.,配方脂肪成分过高,4.,乳糖不耐受,5.,肠内配方的气味,2.,灌注速度浓度均需由低到高,3.,用低脂配方,脂肪热量,30-40%,4.,改用无乳糖配方,5.,尽可能用整蛋白配方,原 因,预防和治疗,1.,纤维摄入不足,2.,脱水,3.,运动不足,1.,应用含纤维配方,2.,及时补充水分,3.,适度增加床上或床下运动,4.,必要时予以通便药物或低压灌肠,人工协助患者排便,应用吸痰管插入患者直肠据肛门,1015cm,将开塞露,打入吸痰管内,胃动力药物的应用（,舒丽启能、胃复安）,便 秘,腹泻,(,与管饲喂养有关,),原 因,预防和治疗,1.,营养液灌注速度过快,2.,营养液温度过低,3.,营养液浓度过高,4.,污染,输注系统使用时间过久,卫生措施不够,粉状药物制备不卫生,冰箱取出的瓶子，开盖后时间过久,管道未定期冲洗,营养液悬挂时间过久,1.,灌注速度由低到高，最好使用使用营养泵,2.,将营养液加温至,37-40,O,C,3.,用水稀释营养液,4.,每,24,小时更换泵管,检查操作步骤（如洗手，容器消毒）,改用液体药物或保证操作过程的卫生,尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过,24,小时。,喂养前后冲洗管道,玻璃瓶最多悬挂,8,小时，灭菌瓶,24,小时,原 因,预防和治疗,5.,营养液配方,不耐受乳糖,纤维素不足,脂肪吸收不良,5.,应用不含乳糖的配方,应用含纤维配方,应用低脂配方,腹泻,(,与管饲喂养有关,),腹泻,(,与管饲喂养无关,),原 因,预防和治疗,1.,同时进行的药物治疗如,抗菌素滥用引起的肠道菌,群紊乱,假膜性肠炎等。,2.,其他疾病如低蛋白血症，,低蛋白血症,(,血浆清蛋白低于,30g/L),引起肠粘膜萎缩。,3.,胃肠道功能障碍或其它疾,病,如短肠综合征,胰腺炎等,1.,换药或停药后，并应用止泻药。,2.,应从小剂量及低浓度的肠内,营养液开始实施，速度由慢到快。,3.,必要时补充胰酶。改用低脂营养液；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养。,上消化道出血,原因：,丘脑,-,脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜,坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。,诊断：,采用大便潜血试验证实,预防和处理：,血性胃液,100ml,时，暂停喂养，立即应用抑酸剂，并改为肠,外营养，必要时使用胃肠减压器。,早期预防性给予益生菌，调节肠道菌群，尽量少用制酸剂。,（,D,级推荐,）,堵 管,持续高浓度、高蛋白营养液输注时，可以选择大管径喂养管,喂养前后及每,4h,均需用,20-30ml,温开水冲洗喂养管道,营养液使用前充分摇匀，并给予营养泵持续泵入,喂养管未,及时冲洗,持续滴注,高浓度营养液,营养管过细,口服药物应充分研碎，并用温开水冲洗喂养管,药品,未完全研碎,脱管,脱管原因,患者烦躁，将管自行拔出,患者呃逆、呕吐,处理,寻找烦躁的原因,喂养前抽吸胃内容物，观察口腔有无鼻饲管打折、盘曲,翻身时观察鼻饲管放置的位置。,返流与误吸,原因：,胃肠的排空延迟,贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全,喂养管道移位,人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压,返流后未及时吸出导致误吸,320 of 360 ICU enterally fed,patients had at least,one micro aspiration,.,Patients that aspirated gastric,contents frequently had,4x,higher incidence of,pneumonia.,Methney .Crit Care Med.,2006;34:1007-1015,反流与误吸,并发症,预防：,采用鼻肠管或,PEG,进行肠内营养，优先选用肠内营养泵持续匀速,输注，可以有效预防返流与误吸；,处理：,喂养前应确保喂养管位置正确,及时观察有无移位、脱出；,抬高床头,30-45,，保持半坐卧位；喂养后继续保持,1,小时；,每,4-6,小时监测胃潴留情况，及时处理；,喂养前吸尽气道内痰液，喂养后吸痰时，气囊充气后再吸痰，,作应轻柔，吸痰管不宜过深；不宜从鼻腔吸痰，以免鼻腔粘,膜水肿影响再次置管；,喂养前给予翻身拍背等基础护理，喂养后,1,小时内不宜搬动,或外出检查；,Diagram,吸入性肺炎,定义：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染。,原因：,返流与误吸,，胃潴留，喂养管移位，咳嗽和呕吐反射受损。,吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症,处理：,预防和及时处理返流与误吸；,定时监测胃潴留情况，并及时处理；,妥善固定喂养管，防止管道移位或脱出；,必要时可采用鼻肠管和营养泵持续输注营养液；,高血糖,应激性高血糖,ICU,中普遍存在的一种临床现象,直接影响各类重症患者预后的独立因素,发病原因,接受高热卡膳：,(6.288.37) 10,3,kJ/L,糖尿病,高代谢或皮质激素治疗期间,老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,高血糖的处理,血糖增高根据患者血糖变化，调整降低肠内营养滴注速度以及胰,岛素输注剂量。,（,A,级推荐）,停用肠内营养，静脉或皮下使用胰岛素，待血糖稳定后再行肠内,营养。,胰岛素输注初始每,1,小时,-2,小时检测血糖,1,次，血糖稳定后每,4,小,时检测,1,次。,（,D,级推荐）,血糖正常患者，每周检测血糖,1,次,-3,次。,（,D,级推荐）,急性脑卒中患者血糖控制,目标,：,10mmol/L,。,（,D,级推荐）,危重症患者血糖控制,目标,：，注意避免低血糖发生。,（,D,级推荐）,降低病死率,(,多器官功能衰竭引起的死亡,),降低并发症,(,感染、脓毒血症等等,),缩短机械通气时间与住院时间,降低住院总费用,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),严格控制血糖的意义,肠内营养,监测指标,体重,消化道功能,喂养管功能,出入液量,胃潴留情况,血清电解质和肝肾功能,血糖水平和血清白蛋白,肠内营养监测指标,停止肠内营养输注,:,根据吞咽功能评估结果,采用,洼田饮水试验,2,级可停止管饲喂养,（,D,级推荐,）,营养输注停止,洼田饮水试验,让病人按习惯喝下温水,30ml,根据结果进行分级,评估标准：,正常：一次饮完，在,5,秒以内 可疑：一次饮完，在,5,秒以上,；,或分两次饮完 异常：上述，,（、级主要进行进食方法的指导,、级者需积极治疗）,让我们一起努力推广现代、正确、规范的肠内营养和日常护理！,