神经外科麻醉常见问题与处理江婷婷20150722

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经外科麻醉,临床常见问题与处理,陕西汉中3201医院麻醉科,江婷婷,神经外科20年重要进展,裸眼,显微,微创,解剖,学模式,神经,功能,保护,神经影像学、生理学、药理学发展,麻醉学与神经外科学发展相辅相成,4,麻醉的目标,A,kinesia (immobility),制动/无体动,A,mnesia/hypnosis,遗忘/催眠,麻醉的全部？,“改善患者的长期转归是麻醉医生始终不渝的使命”,-刘进,神经外科麻醉管理相关问题,呼吸管理,液体治疗,激素应用,维持脑血流,保证脑灌注,降低颅内压,麻醉方法,循环管理,并发症防治,一、血压与循环管理,病例：颅脑创伤,9,颅脑创伤：血压调控,脑血管自主调节功能破坏，CBF随CPP被,动同步改变：维持CPP在50-70mmHg, 高血压：Cushing reflex，,不必纠正, 低血压：SBP 90mmHg，,尽早纠正,新福林,去甲肾上腺素,多巴胺,12,颅脑肿瘤/SAH：血压调控,维持/恢复有效循环血量,合理选择血管活性药物, 新福林、去甲肾、多巴胺, 尼莫地平、佩尔地平,避免血压剧烈波动, 可能发生急性脑膨出、脑出血, 药物控制（SBP180mmHg）,13,闭塞性脑血管病：血压调控,麻醉前评估侧枝循环血流灌注能力, 侧枝循环良好，血压维持在术前范围内, 侧枝循环很差，基础血压上提高20%？,颈动脉内膜剥脱术（CEA）, 术中动脉夹闭期间：在基础血压上提高20%（新福林）, 术后使用药物控制(SBP220/120处理,静脉rtPa溶栓, 180/105,动脉溶栓或取栓,140-160/90,并发颅内血肿,SBP 120-140,蛛网膜下腔出血,SBP 120-160,Flexman A, Donovan A, Gelb AW. Anesthesiology Clinics. 2012; 30:175,急性脑卒中：血压管理,急性脑卒中诊断后尽早监测,血流动力学,液体治疗配合血管活性药使,用，维持SBP140-180mmHg，,DBP105mmHg，避免诱导期,SBP140mmHg,血管再通后血压管理与神经,科和介入治疗医师沟通,rtPa-重组组织型纤溶酶原激活剂，它可以激活纤溶酶原从而溶剂热血栓，是溶栓领域常用药，更多用于导管相关性血栓形成,病例：脑心综合症,脑心综合征：处理原则,原发病（TBI、SAH）救治,保护心脏功能,减轻心脏的负担；对有心肌损,害者,应尽量少用甘露醇，可适当选用利尿剂,对症治疗,二、气道与呼吸管理,保护气道，预防胃内容物返流误吸；肺内误吸,物的吸引与灌洗,确保充足通气，防治低氧血症和高碳酸血症,重型颅脑创伤（GCS3-8分）应及时行气管插,管，呼吸支持治疗,颅底骨折禁忌经鼻气管内插管（鼻咽通气,道），下颌骨多发骨折避免经口插管加重损伤,颅脑创伤,病例：颈椎骨折,约1%-3%闭合性颅脑损伤合,并颈椎骨折（75%发生发生,于C3-C7）,放射学检查包括前后位、,侧位、齿状突的张口位,法制颈椎骨折、脊髓损伤,的进一步加重,颈椎骨折:气管插管,不能除外颈椎骨折时，推荐,使用,颈托, 助手一，轴线固定脊椎，使,枕骨紧贴背板, 助手二，下压环状软骨, 保留颈托或其后半部,Hastings RH & Marks JD. Anesth Analg 73:471-82, 1991.,插管：颈椎移位,置入喉镜前,置入喉镜后,Waltl B, et al. Anaesthesia 2001; 56: 221-6.,过度通气降低颅内压,PaCO,2,pH,脑血管扩张，,CBF,pH,脑血管收缩，,CBF,PaCO2,1mmHg,，,CBF,2-4%,临床应用,短时使用,预防使用,24hr,内控制目标,PaCO2 35 mmHg,适度使用,30-35mmHg,严密监测,PaCO2 5cmH2O,肺复张手法（RM）,避免长时间吸入高浓度氧, FiO2 40-60%,28,气管插管时,口腔粉红色,泡沫样粘液,病例：TBI-肺水肿,插管后双肺布满湿罗音,导管内不停流出粉红色,液体，SpO2 85-92%,神经源性肺水肿（NPE）,流行病学, 颅内出血(包括SAH)：71%, 颅脑创伤(TBI)：1%, 癫痫：2%, 病死率：60%-100%,发病机理：机制不清, 血流动力学说, 冲击伤理论, 肺毛细血管渗透性学说,NPE：治疗,积极治疗脑损伤，改善脑功能，迅速有效降低,颅内压,呼气末正压（,PE,EP,）从,35cmH2O,开始, 至满,意氧合水平,一般, 15 cm,H2O,三、液体治疗与监测,血管内外水分布：渗透压,血浆,组织间液,晶体渗透压(Kpa),胶体渗透压(Kpa),总渗透压(Kpa),血浆胶体渗透压在血浆总渗透压中占比例很少（0.5%），但对维,持体液在血管内外分布、维持血管内容量起重要的作用,血浆与组织间液的渗透平衡取决于毛细血管壁两侧的静水压、胶,体渗透压、毛细血管通透性,基本原则,维护循环血容量稳定,多伴有低血容量，但被代偿性高血压掩盖,维持血浆渗透压，避免胶体渗透压明显降低, 钠离子不能通过血脑屏障,配合血管活性药物的使用，尽早防治低血压，,维持CPP50-70mmHg以上,平衡液,平衡液,病例：代偿性高血压掩盖血容量不足,甘露醇,预先容量补充,平衡液,平衡液,琥珀酰明胶,甘露醇,0.9% NaCI,Ringers lactate,胶体液,晶体液,葡萄糖,血制品,Whole blood,天然胶体,Albumin,人工胶体,Gelatin,Dextran,HES,Voluven,PRBC,FFP,Plasma proteins,液体种类的选择,液体种类小结,晶体：葡萄糖/林格式液/生理盐水？,葡萄糖：降低渗透压、加重缺血时脑损伤,林格式液：渗透浓度272275mM,生理盐水：渗透浓度309mM。大量补液时生理盐水,优于林格氏液,胶体：人工胶体?,胶体在维持血浆胶体渗透压方面有优势，但BBB受,损后胶体分子同样能通过血脑屏障,液体治疗：监测,无创监测指标,HR,NIBP,SPO,2,尿量,颈静脉,充盈度,皮肤色泽和温度,有创监测指标,CVP,IABP,PAWP,EDV,SVV(FloTrac),实验室指标,Hb、Hct,血气、电解质,血乳酸,血糖,胃粘膜PH（Phi）,凝血功能,UCG，TEE,临床尚无直接、准确监测血容量的方法，需要对,患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断,液体治疗的动态指标,每搏输出量变异度,(stroke volume variation，SVV),收缩压力变异,(systolic pressure variation，SPV),脉搏压力变异,(pulse pressure variation，PPV),四、糖皮质激素使用,糖皮质激素,减少液体渗出（血管源性脑水肿）, 稳定血脑屏障, 抑制炎症反应,维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）, 稳定神经细胞亚膜的结构, 维持能量代谢和离子转运,对照组,甲强龙组：负荷量,2g,；维持量，持续,48h,Lancet 2004; 364: 1321,Lancet 2005; 365: 1957,CRASH研究,Corticosteroid Randomisation,After Significant Head Injury,ISRCTN74459797,10,008,例脑外伤,GCS14,多中心,RCT,研究,神经外科：,糖皮质激素应用指南,颅脑创伤：,不推荐颅脑外伤后常规使用, 大剂量使用增加患者死亡率,急性脊髓损伤,恶性脑肿瘤，瘤周水肿明显,垂体瘤（皮质功能低下）,五、麻醉方法,颅脑顺应性与颅内压,全凭静脉麻醉（TIVA）,术前神经功能障碍,颅内顺应性降低,吸入全身麻醉（VIMA）,术前神经功能正常,颅内顺应性正常,总,结,70,