婴儿腹泻液体疗法

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,腹 泻,小儿,Infantile Diarrhea,1,【,目的要求,】,掌握,本病的病因、病理生理与临床表现的关系。,了解,本病的发病机理,掌握,本病的诊断与治疗。,熟悉,本病的鉴别诊断。,了解,本病的预防。,2,什么是腹泻病？,是一组由多病原、多因素引起的以,大便次数增多,和,大便性状改变,为特点的,常见病。,3,感染性,腹泻病,非感染性,肠炎,痢疾,霍乱,病毒,细菌,真菌,寄生虫,食饵性腹泻,症状性腹泻病,过敏性腹泻病,其他,4,易感因素,3.机体防御功能较差,(1)胃酸偏低、排空快,(2)血清中免疫球蛋白,和胃肠道SIgA,较低,(3)易发生肠道菌群失,调,4.,人工喂养,1.消化系统发育未成熟,胃酸和消化酶分泌少，,活力低；水代谢旺盛；,脏器功能不成熟,2.,生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重,5,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.病毒感染:,轮状病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠状病毒、星状病毒等，,病毒腹泻发生在秋冬季节,。,(一)感染因素,病因,肠道内感染,6,2.细菌感染,夏季多见,(1) 致腹泻大肠杆菌。已知菌株分,5,组,a.致病性大肠杆菌（EPEC）,b.产毒性大肠杆菌（ETEC）,c.侵袭性大肠杆菌（EIEC）,d.出血性大肠杆菌（EHEC）,e.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC）,(2) 空肠弯曲菌,(3) 耶尔森氏菌,(4)其他：变形杆菌、金葡菌等,7,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫：,蓝氏贾第鞭毛虫、,阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染,中耳炎、上感、肺炎等,8,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷,过热,9, 发病机制 ,分为4种类型 ：,分泌型,肠腔内电解质分泌过多,渗出型,炎症所致的液体大量渗出,渗透型,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活,性的物质,肠道功能异常,肠道运动功能异常,10,11,柱状上皮,12,1.病毒性肠炎,（,轮状病毒）,一、,感 染 性,腹 泻,13,（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞,细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低,消化不全产物积滞肠腔,渗透性腹泻,。,临床上以水样便为特征。,（3）载体减少,上皮细胞钠转运功能障碍,水、电解质进一步丧失,14,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀、紊乱并脱落,线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合,偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1分子乳糖6分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,15,ETEC,所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细,胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称,分泌性腹泻,，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。,2、细菌性肠炎,病原菌不同，发病机理不同,（1）肠毒素性肠炎,以ETEC为例,16,ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素（LT）,肠毒素,耐热肠毒素（ST）,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GPT cGMP,抑制小肠吸收Na,+,、Cl,-,和水，并促进Cl,-,分泌,大量水样便,肠液中,Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度,17,（2）侵袭性肠炎：,细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生,炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起,渗出和溃疡，称为,渗出性腹泻,，临床上以,粘液血便为特征，大便镜检见大量红细,胞、白细胞。,如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等,18,消化过程障碍,食物积滞小肠胃酸度下降,（二）,非感染性,腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖内源性感染,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,19, 临床表现 ,急性腹泻（病程2周）,一、腹泻的共同临床表现,（1）轻型腹泻,1.,多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病,毒或非侵袭性细菌感染引起。,2. 胃肠道症状:大便10次日,数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。,4. 伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。,5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,21,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1、轮状病毒肠炎,(1) 冬秋季发病；,(2) 6月2岁多见；,(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；,(4) 呕吐较多，先吐后泻；,(5) 大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水,多,(6) 多为自限性疾病，病程7天左右；,22,23,2、大肠杆菌肠炎,58月发病,(1) ETEC, 症状轻重不一；, 大便呈蛋花汤样，,水样。,大便镜检：无白细胞,脂肪球。,(2) EIEC,起病急、中毒症状重、高热、休克。,腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。,大便镜检：大量白细胞、红细胞,24,(3) EPEC,起病较缓,大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液,镜检：有少量白细胞,多在新生儿室流行或侵袭体弱儿,(4)EHEC,潜伏期37天,急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞,併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜,25,3、抗生素诱发的肠炎,(1) 金黄色葡萄球菌肠炎, 多继发于使用大量抗生素后，与菌群失调有关, 中毒症状重,发热、休克、电解质紊乱, 大便暗绿色，粘液多可有血便, 镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌,培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,26,27,(2)伪膜性小肠结肠炎,难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）,使用抗生素1周内或停药46周发病,黄绿色水样便或血便，可见伪膜,可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状,结肠镜、厌氧菌培养助诊,28,（3）真菌性肠炎,多发生在体弱、长期,用广谱抗生素、激,素小儿,身体其它部位有真菌,感染体征,大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样,镜检有真菌孢子、假,菌丝,29,4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎, 多为2岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。, 年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引,起败血症、脑膜炎。,起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易,变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。, 镜检有红、白细胞和脓细胞。, 预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差，,部分病儿病后排菌达2月以上,30,（二）迁延性腹泻（病程2周） 慢性腹泻(病程2月),急性感染性腹泻未彻底治疗多见,人工喂养、营养不良患病率高,长期滥用抗菌素,31,诊断与鉴别诊断,诊 断,1、大便次数比平时增加,2、大便性状改变,注意有无水、电解质紊乱,及酸碱失衡、病因,32,鉴别诊断,一、大便无或偶见白细,胞者，如轮状病毒、,ETEC、寄生虫、肠,道外感染。,1、生理性腹泻,2、导致小肠消化吸收功,能障碍的各种疾病,二、大便有较多白细胞者,1.菌 痢,2.坏死性肠炎,33, 治 疗 ,原则：,调整饮食,，,预防和纠正脱水,，,合理用药,，,加强护理、预防并发症,(一)饮食疗法,(二)护理,(三)控制感染,34,大肠杆菌、空肠弯曲菌,耶尔森氏菌、鼠伤寒,庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、,头孢,、 SMZ,CO,等,金葡肠炎新青 、万古,霉菌制霉菌素、克霉唑,寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵,病毒、非侵袭性细菌，一般用支持疗法。,侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素,35,（四）微生态疗法,（五）对症治疗,腹胀补钾、茶辣敷脐、肛管排气,止吐VitB,6,、冬眠灵,止泻前3天避免用止泻药,36,1、合理喂养,2、培养卫生习惯,3、护理,4、做好消毒隔离,5、避免滥用广谱抗生素,预防,37,思考题,1.,男孩，,10,个月，呕吐腹泻,5,天，伴高热，大便,56,次,/,日，初为水样，随即为粘冻样大便，偶有带血，量不多。体检：轻度脱水貌，心、肺、腹无特殊。大便常规：粘液便，,WBC1520/,高倍镜，偶见吞噬细胞。连续大便培养两次未见痢疾杆菌，该患儿腹泻最大可能的病因是：,( ),A,产毒性大肠杆菌,B,侵袭性大肠杆菌,C,埃可病毒,D,鞭毛虫,E,阿米巴,38,2.感染性腹泻的发病机理？,3.腹泻的治疗原则？,39,40,指患儿现存体液渗透压的改变,等渗脱水：,水与电解质等比例损失,血钠：130150mmol/L,主要是细胞外液丢失,此类型脱水临床最多见,脱水性质,41,低渗脱水,失钠失水,血钠130mmol/L,细胞外 细胞内,渗透压低脑细胞水肿,易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状,多见于营养不良儿伴腹泻,42,高渗性脱水,失水失Na,血清钠150mmol/L,抗利尿激素分泌增多,外 内,水,渗透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,43,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗,NaH,2,O Na,+, H,2,O H,2,ONa,+,神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐,尿量 减少 减少不明显 减少,皮肤弹性 稍差 极差 尚可,血压 低 易休克 正常或稍低,血钠 130150 150,（mmol/L),44,代谢性酸中毒,1、腹泻丢失大量碱性物质；,2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；,3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；,4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因,：,45,临床表现：,轻症：呼吸稍快,重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇,樱红、呼吸深快、呼出丙酮味,化验：,CO,2,CP,PH,血气BE,负值,AG,分三度 轻 40-30Vo1% 13-18mmolL,中 30-20Vo1% 9-13mmolL,重 20Vo1% 9mmolL,46,47,低钾血症,原 因：,1、进食少，钾摄入量不足.,2、呕吐、腹泻丢失大量钾.,3、血钾被稀释.,4、钾向细胞内转移.,5、利尿后排钾.,6、糖原合成消耗钾,血钾3.5mmol/L(,正常3.5-5.5mmol/L,),48,低钾的临床表现,神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射,减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、,腹胀,心脏：心肌收缩力,心律紊乱,心肌受损心音低钝、心动过速,EKG T波低平、双相、倒置、,出现U波,肾损害：,浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,49,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。,主要表现为手足搐搦和惊厥。,50,液体疗法,嘉兴市第一医院儿科教研室,陈智清,51,1、小儿体液平衡的特点：,（1）体液总量和分布：,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液,52,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量,足月新生儿 35 37 6 78,1岁 40 25 5 70,214岁 40 20 5 65,成 人 40 45 10 15 5 55 60,细胞外液,间质液 血浆,53,(2) 体液的电解质组成：,与成人相似，但早期新生儿的血K,+,、Cl、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低,54,血浆电解质组成,阳离子 mmol/L 阴离子 mmol/L,Na,+,142 HCO,3,-,27,K,+,5 Cl,-,103,Ca,+,2.5 HPO,4,1,Mg,+,1.5 SO,4,-,0.5,有机酸 6,蛋白质 0.8,总 量 151 138.3,血浆渗透压 289 （280,320mmol/L）,55,(3) 水代谢特点：,水的需要量大，交换率快,体液调节功能不成熟,56,2、儿科临床常用液体种类,非电解质溶液,5%G.S (278mmol/L),10%G.S ( 556mmol/L),57,电解质溶液,等 渗 液：,0.9%NaCl 308mmol/L,5%葡萄糖氯化钠 308mmol/L,1.87%NaL(1/6M) 334mmol/L,1.4%NaHCO,3,(1/6M) 334mmol/L,2:1,液 316mmol/L,(2分N.S 1份1.4% NaHCO,3,或1.87%NaL）,碱性液,58,半渗液,1 : 1 (1份5%G.S 1份N.S),3 : 2 : 1,3份G.S 2份N.S 1份 1.87%NaL;,或1.4%NaHCO,3,59,2,/3渗液:,3:4:2（ 3份G.S; 4份生理盐水;,2份1.4%NaHCO,3,或1.87% NaL）,高渗液:,5%碳酸氢钠 3.5渗,11.2%NaL 6渗,10%KCl 8.9渗,10%NaCl 11渗,1/3渗液:,含钾维持液(100ml,含GS80ml ，,生理盐水20ml,10%KCl 1.5ml),60,(5% NaHCO,3,14ml,+5%GS 36ml),C稀V稀C浓V浓,1.4%505%？,？14,1.87%5011.2% ?,?8,液体的配制：,生理盐水 1.4%NaHCO,3,150ml,21,100 50,2：1液,61,G.S,生理盐水 1.4%NaHCO,3,或,1.87%NaL,3 : 2 : 1,150 100 50,300ml,3 ： 2,：1溶液,62,G.S 生理盐水 1.4%NaHCO,3,3 : 4 : 2,150 200 100,450ml,3 ： 4,：2溶液,63,GS,生理盐水 10%KCl,100ml 80ml20ml1.5ml,含钾维持液,64,1,.在重度脱水,有明显周围循环衰,竭者,应先补等渗液,即2:1液,20-,30ml/kg,总量不超过300ml，于,30-60内快速静滴。,（该部分液体属于累积损失量）,2,.继续损失和生理需要部份，能口服尽量口服,3,.生理需要量6080ml/kg.d，适,用于多种疾病补液,第二天的补液主要是继续损失和生理需要量,注 意：,65,1.有尿补钾,2.静脉补钾浓度0.2%，不超过0.3%，不,能推注,3.每日滴注时间不应小于68h,4.,一般补46天,5.剂量：34mmol/Kg.d,即 kcl 200300mg/kg.d,即,10%氯化钾2-3ml/kg.d,严重可给300400mg/kg.d(V+PO),补钾注意事项,66,纠正酸中毒：,5NaHCO,3,5ml/kg.次,10葡萄糖酸钙 510ml加等量GS 静推,25 MgSO,4,0.1ml/kg.次 im q8h,补钙补镁,67,口服补液：,口服补液盐 ORS,(Oral Rehydration Solts),成份,： NaCl 3.5g,NaHCO3 2.5g,加水,KCl 1.5g 1000ml,G.S 20g,含 220mmol/L 2/3张,68,69,小肠 Na,+,G K,+,Cl,Na G,血管 Na G,2葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好,肠上皮细胞,钠泵,Na,+,G,原理,：,根据小肠的Na+与葡萄糖偶联转运吸收机制,70,用法,：, 5080ml/kg, 80-100ml/kg,8-12h,将累积损失补足，余下的ORS加等量,水稀释使用。,71,一、适应症：,1. 腹泻时脱水预防,2. 用于、脱水而无明显周围循环障碍患儿,注意事项：,二、有明显腹胀、,休克、心肾功能不全或,其它并发症者不用，或应用,过程呕吐频繁、 腹泻增,多，脱水加重应改,为静脉补液,三、新生儿不宜用,72,总 结：,三定：定量、定性、定时间,全天补液总量（,含累积损失、继续损失、生理需要,）, 90120ml/kg, 120150ml/kg, 150180ml/kg,73,低渗脱水 23渗含钠液,等渗脱水 12渗含钠液,高渗脱水 13渗15渗含钠液,74,三补,补累积损失、,继续损失、,生理需要量,先浓后淡、,先快后慢、,见尿补钾、,抽搐补钙,注意观察病情，边补边观察，,边调整,最后达到补其所失，纠其,所偏，供其所需,四原则,注意：,75,思 考 题,1.中度脱水的临床表现?,2.液体疗法的三补、三定指的是什么？,76,