肾性贫血治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,肾性贫血的治疗,2014-5-16,2020/11/4,1,内容,肾性贫血的诊断,肾性贫血的原因,何时开始贫血的检查,贫血的监测指标,铁剂的应用,红细胞生成刺激剂的应用,2020/11/4,2,贫血的诊断标准,成年男性,130g/L,成年女性,120g/L,WHO,，,2001,成年男性,120g/L,成年女性（非妊娠）,110g/L,（妊娠）,100g/L,内科学,，第,7,版,2020/11/4,3,肾性贫血的临床诊断,患者患有慢性肾脏病,(CKD),，并已有肾功能损害；,Hb,已达到上述贫血诊断标准；,能够除外,CKD,以外因素所致贫血,2020/11/4,4,肾性贫血的原因,红细胞生成减少,促红细胞生成素（,EPO,）产生减少,铁缺乏,红细胞生成抑制因子,其它造血原料的缺乏,继发性甲状旁腺功能亢进,铝中毒,红细胞破坏增加,失血,2020/11/4,5,何时开始贫血的检查,存在慢性肾功能不全（,Scr2mg/dl),出现下述情况之一：,成年女性血红蛋白, 11g/dl,绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白, 29 pg/cell,。,2020/11/4,9,铁状态的监测频率,每,3,个月监测一次,当出现以下情况时需要增加铁状态的监测频率，以决定是否开始、继续或停止铁剂治疗,开始,ESA,治疗时,调整,ESA,剂量时,有出血存在时,静脉铁剂治疗后监测疗效时,有其他导致铁状态改变的情况，如合并感染未控制,2020/11/4,10,铁剂治疗的指征,CKD,贫血患者如果出现以下情况应给予铁剂治疗：,绝对铁缺乏，即,TSAT 20%,，非透析和腹膜透析患者,SF 100g/L,，血液透析患者,SF 500 g/L,不应推荐使用静脉补铁治疗。,2020/11/4,11,应用静脉铁剂的注意事项：,首次使用注意有无过敏反应，先给小剂量，观察,1,小时，应有监护和抢救条件,使用静脉铁期间，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少,1,周后进行，如果一次静脉铁剂的剂量,1000 mg,，应在停用后,2,周进行,有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗,铁蛋白是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤、肝病的时候也会升高,2020/11/4,12,铁剂的用法和用量,原则,非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。,血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁。,2020/11/4,13,补铁治疗一：口服补铁,口服补铁,剂量：,成人剂量：,200mg,元素铁,/d,，分,2-3,次服用,制剂,硫酸亚铁（含,20%,元素铁）,葡萄糖酸亚铁（含,12%,元素铁）,琥珀酸亚铁（含,33%,元素铁）,铁剂的用法和用量,2020/11/4,14,补铁治疗二：静脉铁剂,静脉补铁,种类：,右旋糖苷铁,葡萄糖酸铁,蔗糖酸铁,治疗剂量,绝对铁缺乏（,TFS20%,，,SF30,分钟）共,10,次,维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射静脉铁剂,25mg-100mg,铁剂的用法和用量,2020/11/4,15,铁过量的危害,增加细菌感染的发生率,氧化应激反应增加，增加动脉粥样硬化的危险,过多铁沉积在脏器，影响脏器功能,2020/11/4,16,红细胞生成刺激剂的应用,2020/11/4,17,红细胞生成刺激剂（,ESA,）的种类,第,1,代,ESA,：重组人红细胞生成素（,EPO,）,第,2,代,ESA,：,达依泊汀（,Darbepoetin,）,第,3,代,ESA:,持续性红细胞生成素受体激活剂（甲氧聚二醇重组人促红素注射液）,2020/11/4,18,EPO,治疗前准备,处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎性状态等）。,EPO,治疗时机,血红蛋白,110 g/L,但不推荐,130 g/L,以上,EPO,的用法、用量及调整,2020/11/4,19,EPO,初始剂量,初始剂量建议为每周,80 120 IU/kg,，分,2-3,次,/,周，皮下注射。,静脉注射需要增加剂量,30-50%,2020/11/4,20,EPO,的剂量调整,初始目标血红蛋白每月增加,10-20 g/L,，,3-4,月达标,如果,4,周内血红蛋白增幅超过,20 g/L,，应减少剂量,25-50%,，,如果,4,周内血红蛋白增加,10g/L,，增加剂量,25%,。,初始治疗期间，监测血红蛋白水平每月,1 -2,次；,推荐在,EPO,治疗,4,周后再调整剂量,2020/11/4,21,EPO,的维持治疗,剂量约为初始剂量的,75%,，有个体差异,CKD,非透析患者每,3,个月至少监测血红蛋白,1,次,透析患者每月至少监测血红蛋白,1,次。,2020/11/4,22,EPO,治疗的不良反应,高血压,透析通路血栓,癫痫、高钾血症,纯红再障,2020/11/4,23,纯红再障,原因：,EPO,抗体,表现：,接受,EPO,治疗,4,周以上的患者，出现,Hb,突然下降，速度达每周,0.5-1.0g/dl,网织红细胞,1%,，白细胞、血小板正常,骨髓穿刺：红系增生显著低下，有核红细胞,5%,血清检测到抗,EPO,抗体,治疗,停止,EPO,治疗，输血，免疫抑制剂治疗,2020/11/4,24,EPO,低反应的原因,最常见原因铁缺乏,其他原因,EPO,剂量不足,-,营养不良,感染、炎症,-,透析不充分,慢性失血,-,叶酸维生素,B12,缺乏,继发性甲旁亢,-,使用,ACEI/ARB,骨髓纤维化,铝中毒,2020/11/4,25,否,Scr,2mg/dl,?,随访,是,Hgb,12.,0,g/dl,（男性及绝经后女性）,Hgb 11.0g/dl,（青春前期或绝经前女性）,是,化验,RBC,参数、铁参数、网织,RBC,、便潜血,正常,？,否,铁缺乏,？,否,血液学检查,是,是,EPO,治疗 铁剂治疗贫血纠正，定期随访,贫血未纠正,2020/11/4,26,肾性贫血治疗的目标值,血红蛋白应达,110,120g,L,不超过,130g,L,2020/11/4,27,参考文献,2013,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识,谌贻璞，欧美肾性贫血诊疗指南的解读与思考，中国血液净化，,2008,European Best Practice Guidelines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure,，,EBPG,，,2004,K/DOQI C1inical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney DiseaseS, 2006,K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical PracticeRecommendations for Anemia in Chronic Kidney Diseases: Update of Hemoglobin Target, 2007,2020/11/4,28,