侵权责任法之医疗损害责任 课件

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容,患者知情同意权,3,医务人员过错的界定,2,4,归责原则,1,医疗产品侵权责任,5,医疗机构免责事由,6,病历资料的查阅复制,7,制止过度检查,9,患者隐私保护,8,医疗机构和医务人员的合法权益保护,10,医疗机构过错的推定,4,归责原则,一,1,过错责任原则,2,过错推定原则,3,无过错责任原则,谁主张、谁举证,举证责任倒置,仅限于法律明文规定,过错责任,1,过错责任：指任何人因自身的过错（故意或过失）而侵害他人权益时，,应就所造成的损害承担侵权责任。,【侵权责任法第,6,条第一款】,侵权责任法,1,、,加害人实施了加害行为（作为或不作为）,2,、,自己遭受了可救济的损害,3,、,行为与损害之间具有因果关系,4,、,加害人具有故意或者过失,无过错，,则无责任,受害人须,举证证明,过错推定,2,过错推定：根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的应当承担侵权责任。,【侵权责任法第,6,条第二款】,侵权责任法,1,、无民事行为能力人在教育机构遭受人身损害的,2,、推定医疗机构具有过错的,3,、动物园饲养的动物致人损害的,4,、建筑物、构筑物等发生脱落、坠落致人损伤,5,、堆放物倒塌致人损害,6,、林木折断致人损害,7,、地面施工致人损害,（一）违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规定,（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料,（三）伪造、篡改或者销毁病例资料,限于法律,明文规定,举证责任,倒置,无过错责任,3,无过错责任：行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。,【侵权责任法第,7,条】,侵权责任法,1,、无民事或限制民事行为能力人致人损害，监护人承担,2,、用人单位的工作人员因执行工作任务致人损害，用人单位承担,3,、提供个人劳务一方因劳务致人损害，接受劳务一方承担,4,、产品缺陷致人损害，生产者和销售者连带承担责任,5,、机动车与行人、非机动车驾驶人之间发生道路交通事故，机动车一方承担,6,、环境污染致人损害，污染者承担,7,、医疗产品,因医疗产品致患者损害的，医疗机构与产品提供者承担不真正连带责任的，为无过错责任,59,条,不以过错作为,侵权责任构成,仅限于法律,明文规定,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,医务人员过错的界定,二、,构成要件,1,或主观上存在过错,诊疗活动中存在违法行为,对患者造成了损害后果,过错与损害后果之间存在因果关系,Text,构成要件,医疗损害,违反诊疗义务,违反告知义务,使用有缺陷医疗产品导致的侵权行为,违反保密义务,因实施过度医疗,导致的侵权行为,医疗损害,责任,医疗损害责任的基本类型,2,第五十五条,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病惰和医疗措施。 需要实 施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明 医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；,患者知情同意权,三,不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,不宜向患者无法说明：,（无完全民事权利、昏迷、精神病等），对患者的医疗有负面影响，产生不利的医疗后果（癌症、大手术等）。,近亲属：,妻子、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女,1,、概念：,医疗行为主体，在医疗活动中，对患者罹患疾病的病情，医疗措施、医疗风险（并发症）等有关诊疗信息向患者或者其亲属如实告知的行为过程。,2、医疗告知的形式,书面告知,口头告知,公示告知,医疗告知,1,3、医疗告知的内容,（,1,）患者病情（,2,）医疗措施,（,3,）医疗风险,（,4,）其他替代医疗方案,4、手术告知,手术告知程序,告知疾病,本身的危害性,实施手术,治疗,的性质,替代,医疗方案,手术可能,伴随的风险,提出,治疗建议,手术风险的告知,手术中的一般风险 具体手术的风险 具体病人的风险,c、扩大手术范围的告知,d、改变手术方式的告知,特别强调：,不要因为亲属和熟人等而省略了告知程序。不出事时是朋友，,出事以后就什么都不是了。,5、特殊检查、特殊治疗的告知,a、需要告知的特殊检查、特殊治疗项目,构成对人体侵袭性伤害的检查和治疗,需要患者承担一定痛苦的检查和治疗,检查和治疗过程中新使用的药物，明确的严重毒副作用,检查和治疗过程中需要对患者实施自由或者行动限制,检查和治疗过程中会对疾病产生诱发危险的,b、特殊检查、特殊治疗告知的内容,特殊检查本身可能给患者带来的负面影响和可能产生的难以避免的并发症,特殊检查的医学效果评价,（既有误诊、也有确诊）新兴检查、患者盲目依赖,特定患者应当注意的特殊事项：“不适合做该项检查的人群”予以公示,特殊治疗的危险性,6、临床实验性检查和治疗,的告知,7、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗的费用的告知,8、其他法律、法规有关告知的规定,告知对象,患者本人、委托代理人,委托代理关系,患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署,授权委托代理书,；被委托代理人应向医院提交个人身份证、证明与患者关系的户籍资料等有关材料。医院只对患者本人或其委托代理人进行告知。,患者住院期间如果要变更委托代理人必须重新办理委托手续。,告知委托代理人程序：,各科室可以根据本专业的特点，制定本专业符合法律要求、,具有法律效力的个体化的知情同意书。,出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。,主管医生在患者住院期间的沟通,第一次沟通内容：,（入院后的沟通）,目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的,进一步检查，疾病可能出现的并发症、预后、所用药物的副作用，有关检,查的目的、危险程度等。详细记录并,有病人或家属签名,。,第二次沟通内容：,疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到,随时交代。详细记录于病程记录中，要,有病人或家属签字。,第三次沟通内容：,（出院时的沟通,),第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施 。,告知义务的特殊规定,2,不能取得：交通事故、无主病人等。,负责人：院长、副院长；授权人：总值班。,需要注意,的是：,本条规定的“不能取得患者或者其近亲属意见”，主要是指患者不能表达意思，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，但不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。,第五十七条,医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,医疗过错的界定,四,当时：与当时的该医疗机构同层次的医疗水平。（县、州、省、北大、协和，一甲、三甲，国内、国外，无可比性）,【释义】,是对医疗损害责任构成及其判定标准的规定，即对第五十四条有过错中的“过错”进行解释。,西安医学院第二附属医院,医疗过错,医疗故意,医务人员对于患者可能出现的损害结果持积极的追求心,态或者医务人员对于患者以出现的损害结果有预见而予以,放纵，从而使损害结果最终得以发生。,医疗过失,是以注意义务来判定，医务人员的注意义务就是尽到,与,当时的医疗水平,相适应的诊疗义务。（尽到诊疗义务的,一个重要方面就是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以,及诊疗规范的有关要求）,当时的医疗水平,医务人员在进行医疗行为时，其学,识、注意程度、技术及态度均应符合同,一时期具有一般医疗专业水平的医务人,员在同一情况下所应遵循的标准。,诊疗环节的具体注意义务涉及以下几个方面,一、问诊是否充分。,二、诊断是否有过失。,三、治疗是否有过失,。,第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：,(,一,),违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；,(,二,),隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；,(,三,),伪造、篡改或者销毁病历资料。,医疗机构过错的推定,五,对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构出现第,2,、,3,种情况。,知识分子的弱点：追求完美。,【释义】,本条是关于在什么情况下推定医疗机构有过错的,规定。,法律规定的特殊情况，实行过错推定，结果就是,举证责任倒置,。,本条是对推定医疗机构存在过错的情形的规定，是从主观过错方面对医,疗机构承担医疗损害赔偿责任的构成要件进行规定。,根据本条的,规定，,在患者发生损害的后果时，如果是因为本条中列举的三,种情况的，那么就推定医疗机构存在主观过错，在医疗机构无法举证证明自,身不存在主观过错时，就需要承担相应的医疗损害赔偿责任。,【诊疗活动中必须注意以下几点】,第一，根据本条规定，有法定三种情形之一的，推定医疗机构有过错。在医疗损害赔偿,纠纷案件中，法院首先需要查明是否存在上述三种情形，当这些情形能够被证实后，过错的,推定自然是非常容易的事。因此，在诊疗过程中要尽可能的避免这三种情形的出现。,第二，根据本条第二项规定，医疗机构在诉讼中必须提供与纠纷有关的病历资料，否则将,被推定过错的存在。因此我们必须保证病例的完整性和真实性，以避免产生不利的后果。,第三，根据本条第三项规定，医疗机构不得伪造、篡改或者销毁病历资料。那么，在诉讼,中，如果双方当事人就医学文书的真实性和完整性发生争议，比如就病历中记载的事项及签,名的真实性发生争议。此时，除非属于显而易见的情况，否则，法官一般需要借助鉴定来判,断真伪。,同样，由于本条第一项的规定，双方当事人在诉讼中可能会就病历资料的内容发生争议，,即根据病历的记载来判定医疗机构是否存在违反法律、行政法规、规章、诊疗规范的情况。,同样，除非显而易见的情况，否则，法官也需要借助鉴定来判断真伪。,第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,医疗产品侵权责任,六,医疗产品责任。无过错责任原则。缺陷：证明产品有问题，认定缺陷：,1,、食品药品监督局公布（不需举证）；,2,、需进行鉴定。及时上报不良反应和问题。,案例：钢板断裂，,1,、,3/4,受力，医疗技术,54,条；,2,、受力范围不符合应用范围,59,条；,3,、患者未制动，导致不能承受。出现一个后果要看原因不要忙于定性。,药品、消毒药剂、医疗器械,本身存在,缺陷,造成患者损害,（一）,1,采购产品时存在过错,2,强制指定患者使用缺陷医疗产品,3,尽到了足够的注意，仍然未能发现产品存在的缺陷,医疗机构、生产者或提供者均应当承担赔偿责任,共同承担赔偿责任,医疗机构先行承担责任的，有权向医疗产品的生产者追偿。,4,无法确定缺陷医疗产品的生产者或者提供者的,医疗机构承担赔偿责任,5,使用自己生产的缺陷医疗产品,医疗机构承担赔偿责任,输血感染造成患者损害,（二）,1,尽到了核查义务但仍未发现血液不合格的,2,医疗机构未尽此等核查义务,血站承担,赔偿责任,医疗机构和血站共同承担赔偿责任,献血法第十条的规定：血液质量的监测是由血站来完成的，,医疗机构对血站提供的血液不再进行检查，但必须进行核查,。,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：,(,一,),患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；,(,二,),医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；,(,三,),限于当时的医疗水平难以诊疗。,前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,医疗机构免责事由,七,免责条款，要让我们的行为符合第,60,条规定。,不配合：如术后进食。,不配合诊疗的行为有两类,（一）,1,第一类是患者对医疗知识水平的局限而对医疗机构采取的诊疗措施难以正确的理解,2,第二类是患者一方主观上具有过错,是否履行了合理的说明告知义务,故意,和过失,患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗,抢救生命垂危患者,（二）,1,紧急情况,2,合理的诊疗义务,A、时间上的紧急性：指医师的诊疗时间非常短暂，在技术上不可能做出十分全面的考虑和安排。,B、是事项上的紧急性：指采取何种治疗措施直接关系到患者的生死存亡需要医师做出紧急性的决断。,A、是对患者伤病的准确诊断。,B、治疗措施的合理、适当（治疗措施和治疗用药的适当、合理）。,C、谨慎履行说明告知义务,D、紧急救治措施对患者造成的损害控制在合理限度之内。,医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理的诊疗义务,限于当时的医疗水平难以诊疗,（三）,1,医疗水平：,在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术及态度均应符合同一时期具有一般医疗专业水平的医务人员在同一情况下所应遵循的标准,。,2,当时：,与当时的该医疗机构同层次的医疗水平。（县、州、省、北大、协和，一甲、三甲，国内、国外，无可比性）,限于当时的医疗水平难以诊疗,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。,病历资料的查阅复制,八,弄丢了很麻烦：不补是销毁，补了是伪造，,患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,要求：规范我们的病历,复印程序。,病 历,（一）,1,客观性病历：,包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。,2,主观性病历,：,包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料,病历是指：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。,病历资料在医疗损害赔偿纠纷中的意义,（二）,病历资料作为医疗活动信息的主要载体，反映了医疗活动过程中的各种情况，一旦发生医疗损害赔偿纠纷，无论是医疗机构还是患方最为关注的就是病历资料。,医疗损害发生后，事过境迁，对于引起损害发生以及损害发生时的客观情况不可能再现。这一切都需要证据来证明，那么病历资料就成为了第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗损害赔偿纠纷作出准确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。也是判断医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度的最主要的依据。,病历资料还是判断医疗损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。可见，病历资料在医疗损害赔偿纠纷中的意义重大。,第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,患者隐私保护,九,隐私：,不愿意告人或公开的个人私事，有关自身利益的事，但事情关系他人或公共安全的除外（计划性违法）。和病历复印密切相关。,第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查,。,过度医疗,十,吃包子，吃到第,10,个才饱前面,9,个都白吃了，要符合诊疗常规，分析记录。,1,、,过度医疗：由医疗机构提供的超出患者个体和社会保健需求,的诊疗检查服务。,2,、过度医疗的构成要件,提供了超过,患者实际需求,的医疗服务,主体,医疗机构,过度医疗行为,和损害后果之间,有因果关系,过度医疗,行为造成患者,损害,医疗机构,存在过错,过度医疗的表现形式,一,1,检查方面,2,治疗方面,3,医疗保健方面,重复检查、应用高档医疗设备作一般检查,以及进行不必要的检查,。,小病大治，开大处方，用高价药；滥用抗生素；,延长疗程或住院时间；诱导患者进行不必要的手 术。,用高档设备进行普通体检，用吃补药或补,品的方式代替保健。,第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,医方合法权益的保护,十,本条包括两方面的基本内容：,1,、法律保护医疗机构和医疗人员的合法权益,2,、法律制裁干扰医疗秩序和妨害医务人员工,作、生活的行为,干扰医疗秩序的行为主要有以下表现形式,3,1,在医疗机构内寻衅滋事的,2,在医疗机构内故意损坏公私财物的,3,侮辱、威胁、恐吓、殴 打医务人员的,4,非法限制医务人员人身自由的,5,占据办公、诊疗场所，影响医院正常医疗工作的,6,在医疗机构内、外拉横幅、设灵堂、张贴 大字报、堵塞通道及大门的,7,抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间，经劝说无效的,8,其他扰乱医疗机构正常秩序的行为,谢谢大家！,医务科：,