房速与房扑的相关心电图问题

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房速与房扑相关的心电问题,北京大学人民医院,郭继鸿,前言,房速与房扑是与心房的结构和功能相关的快速性房性心律失常，其特点：,致命性低，但发生率高,可引起明显的血液动力学改变及临床症状,体栓塞的发生率大大提高,使心脏功能与结构发生重构，严重损害心功能，引起心律失常性心肌病,很多的房速与房扑可经消融根治,因此，对房速与房扑的认识及诊断水平需不断提高,1,、心房解剖学屏障多于心室,右心房,上腔静脉、下腔静脉、右心耳、三尖瓣环、卵圆窝、界嵴、冠状窦开口,快速性心律失常房性多于室性,左心房,肺静脉开口、左心耳、二尖瓣环,快速性心律失常房性多于室性,2,、,心房电活动缓慢而生理性不同步,左右心室几乎同步开始激动，并沿完备的希浦系传导，形成窄的除极,QRS,波群（,6080,ms,）,窦房结位于右心房，右心房先激动，随后左心房激动，房内又无完备的传导系统，形成较宽的心房,P,波（,80110,ms,）,快速性心律失常房性多于室性,3,、,心房肌壁薄,不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张,4,、,心房肌血供差,心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化,5,、,心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大,交感兴奋：心房自律性升高，触发活动容易发生,迷走兴奋：不应期短缩,迷走性房颤，吞咽性房颤，卧位性房颤,快速性心律失常房性多于室性,6,、,心房肌不应期比心室,肌,不应期短,心脏组织的不应期长短依次为：房室结、心室肌、心房肌，而且心房肌不应期的频率自适性不稳定,7,、心房的各向异性结构明显,心房的结构和电特性的各向异性特点明显，尤其右房下部,快速性心律失常房性多于室性,房性,心动过速,定义,广义的房速是指起源于心房组织及邻近的血管，与房室结传导无关的一种室上性心动过速，房速确诊时应注意除外房室折返性或房室结折返性心动过速，频率,150250,bpm,房性,心动过速,分类,按发生机制分类,折返,自律性,触发,按发作特点,短阵猝发型,持续折返型,无休止型,异位自律性,房性,心动过速,房速的,不同频率范围,折返性房速,自律性房速,房性,心动过速,按,起源部位分类,几乎所有的部位都可能发生房速,房性,心动过速,界嵴的位置,界嵴,房性,心动过速,发生率最多的,3,种房速,1.,界嵴房速,2.,肺静脉口部房速,3.,间隔部房速,房性,心动过速,快速房性心律失常的,Lesh,分类法（电生理分类）,局灶性房性心动过速,终末脊部位房性心动过速,肺静脉部位房性心动过速,间隔部位房性心动过速,其他部为房性心动过速,不适当窦性心动过速,大折返性房性心动过速,典型心房扑动,逆时针典型心房扑动,顺时针典型心房扑动,真正不典型心房扑动,手术切口折返性房扑,心房颤动,局灶性心房颤动？,右房切口折返性房速、房颤？,左房房颤？,其他？,房性,心动过速,Lesh,分类法是一种以心内电生理诊断结果的回顾性分类，其将房速归为局灶起源性的快速性房性心律失常，即折返、自律性、触发性房速的发生部位均很局限，可看成是局灶起源。根治时均寻找最早激动点，放电消融，术中很难，也没有必要区分其发生机制,房性,心动过速,心动过速的电活动由局部发放向周围辐射传导,房性,心动过速,Lesh,分类将各种类型的房扑看成是一种激动首尾相接的大折返,房性,心动过速,Lesh,分类将各种类型的房扑看成是一种激动首尾相接的大折返,房性,心动过速,体表心电图对房速的定位诊断,主要针对最常见的,3,种房速,右房界嵴房速,左房肺静脉房速,右房间隔房速,房性,心动过速,1.,界嵴房速,2.,肺静脉口部房速,3.,间隔部房速,与,预激旁路的定位相似，以,V1,导联的,P,波分左右房速（参考,aVL,的,P,波）,V1,导联的,P,波分左右,P,波直立：左房房速（左房处于心脏后部、正中，产生向前向量）,敏感性和特异性达,90,；准确预测率,85,房性,心动过速,A,A,A,A,房性,心动过速,A,V,A,ABL,消融靶点位于二尖瓣环上缘,房性,心动过速,V1,导联的,P,波分左右,P,波,倒置或存在负向成分 （,aVL,直立或双向）为右房房速,敏感性与准确率均,80,房性,心动过速,V1,与,aVL,定间隔,V1,直立或有负向成份，,aVL,直立或双向为间隔房速,房性,心动过速,aVL,与预激旁路的定位相似，,以,II,导联分上下,P,波直立：高位房速,P,波倒置：低位房速,房性,心动过速,左房房速的另一个心电图特点是房速呈短阵发作，,PP,间期不等,房性,心动过速,房速的心电现象,房速时,P,波与,QRS,波群的关系,房速时的房室阻滞,房速的节律重整,房性,心动过速,房速时,P,波与,QRS,波群的关系,多数情况下，房速发生时房室结传导功能良好，心电图,RP,PR,，,形成长,RP,心动过速。当房室结传导时间延长时，,PR,间期可出现不同程度的延长，,RP,间期逐渐缩短，甚至出现,P,波与,QRS,波群重叠或,P,波跳传,房性,心动过速,房速时的房室阻滞,房速时可伴有房室阻滞，但不影响房速的维持，房速时的房室阻滞多数发生在房室结，少数在希浦系,房性,心动过速,房速时的房室阻滞,房性,心动过速,患者男，,24,岁，有明确的房速，但心电图可出现长,RR,间期，为什么？原因？,房性,心动过速,房速的节律重整,分析心电图可发现，在规律的房速,1:1,下传时，可见“房早”，该“房早”未能下传心室，同时使房速重整，结果引起长,RR,间期，该“房早”与,QRS,波群关系固定，似乎不是窦,P,夺获或自律性房早，而可能是折返性房早引起房速的节律重整,房性,心动过速,房速的节律重整,房速伴房早并非少见，当房早引起房速节律重整，同时又与,QRS,波群重叠时，使心律失常的诊断困难,房性,心动过速,几种类型的房速,窦房折返性心动过速,慢频率房速（伪似窦速）,以心衰为主要表现的房速,起源于静脉的房速,房性,心动过速,窦房折返性心动过速,早在,1943,年,Barker,就提出了窦房结折返性心动过速的概念，他认为，窦房结与房室结一样能够发生结内折返。直到,1974,年才由,Narula,应用临床电生理检查的方法，证实了这一概念，但由于不能排除窦房结临近的心房肌参加了这一折返，故改称为窦房折返性心动过速，并归为房速的一种类型,房性,心动过速,窦房折返性心动过速,临床特征,发 生 率：,约占室上速的,3,5,，电生理检查中发生率,10,15,发病年龄：,中年男性多见（,60,）,发作特点：,突发突止，持续不等伴心悸,心 率：,平均,130,bpm,（,100130bpm,）,发作诱因：,紧张、劳累、运动,心 脏 病：,多数伴发心脏病,心电图特征,P,波：与窦,P,相同或略不同,心率：,100130bpm,发作：突发突止，有温醒现象，有自限性,诱发：适时的自身或人工房早可诱发、终止,心内电图：心房激动顺序：自右向左，自上向下,机制：窦房结,IV,区反应,治疗：,1,）,b,受体阻滞剂、钙阻滞剂,2,）射频消融,窦房折返性心动过速,窦房结对房早的,4,个反应区,适时的自身或人工房早可诱发、终止,房性,心动过速,自限性,房性,心动过速,房性,心动过速,电刺激终止房速,房性,心动过速,心内电图：心房激动顺序：自右向左，自上向下,房性,心动过速,慢频率房速（伪似窦速）,在不同机制的房速中自律性比折返性频率低，文献认为其心率可低至,100,bpm,，,近年来，更慢频率的房速有增多趋势，频率可低至,5060,bpm,，,文献称之为异位心房节律。由于其有较好的变时性，与窦律十分相似，因此容易漏诊。具有以下特征,可以突发突止，也可持续存在，与窦性心律发生竞争,P,波与窦性,P,波明显或略有不同，频率接近时易误为“窦律游走”或漏诊,心率跨度大，可从,200,bpm,到,60,bpm,不等,滴注异丙肾上腺素后，房速可反复自发,发病年龄不等，似乎儿童多见,电生理检查能够证实心房最早激动点位于心房,可经射频消融房速被根治,房性,心动过速,房性,心动过速,房性,心动过速,房性,心动过速,房性,心动过速,房性,心动过速,房性,心动过速,以心衰为主要临床表现的房速,患者女，,56,岁。主因间断发作性心悸,6,年余，活动后心悸、气短半年余就诊。平时多次心电图心率,80140,bpm,，,不影响日常家务劳动。近半年体力下降，活动后心悸气短。血压,120,80,mmHg,，,颈静脉怒张，心率,130,bpm,，,心界两侧扩大，心尖部可闻及,III,级收缩期吹风样杂音,房性,心动过速,房性,心动过速,房性,心动过速,运动后心电图：心率,140,bpm,房性,心动过速,诊治选择,扩心病,积极治疗原发病，控制心功能，减慢心室率？,不良窦速,窦速改良术？射频消融治疗？,房速,药物治疗？射频消融治疗？,心衰,双室同步三腔起搏治疗？,冠心病,首先冠造，排除冠心病？,房性,心动过速,A,A,A,A,房性,心动过速,A,V,A,ABL,消融靶点位于二尖瓣环上缘,房性,心动过速,术后第二天体表心电图,房性,心动过速,随访,3,个月超声结果,：,LA 45 35mm LV62 53mm,房性,心动过速,起源于静脉的房速,目前发现很多心电图诊断的房速起源于肺静脉或腔静脉，属于广义的房速；射频消融治疗后，房速根治，但静脉快速电位仍然存在,患者男，,53,岁，反复心悸,5,年,加重,1,年。开始每月,1-2,次发作，近,2,年每周至少发作一次；倍它乐克,25,mg,，,bid,；,心律平,100,150,mg,tid,；,查体（）；超声 左房大,房性,心动过速,发作时心电图,房性,心动过速,心内电生理检查,心内电生理检查,400,ms,200,ms,心内电生理检查,-,Lasso,放入上腔,上腔静脉内为紊乱心律，体表,2:1,房速,上腔静脉电隔离,恢复窦律,术后心电图,心房扑动,病因,分类,诊断,治疗,心房扑动,病因,各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病，,先心病，心肌病，甲亢心,缓,-,速综合征,药物作用：,IC,类转复房颤,预激综合征,肺部疾病：,COPD,，,外伤,原因不清：心脏结构无异常,心房扑动,根据体表心电图分类,普通型（,型；常见型；典型房扑）,F,波在,II,、,III,、,aVF,导联倒置或负正双向，,V1,导联呈正向，,V6,导联呈负向,心房率,250350,bpm,非普通型（,型；少见型；不典型房扑）,F,波在,II,、,III,、,aVF,导联直立，,V1,导联呈负向，,V6,导联呈正向,心房率较快，常在,350450,bpm,心房扑动,心房扑动,普通型（,型、典型）,F,波在,II,、,III,、,aVF,导联倒置或负正双向，,V1,导联呈正向，,V6,导联呈负向,非普通型（,型；少见型；不典型）,F,波在,II,、,III,、,aVF,导联直立，,V1,导联呈负向，,V6,导联呈正向,心房扑动,快速房性心律失常的,Lesh,分类法（电生理分类）,局灶性房性心动过速,终末脊部位房性心动过速,肺静脉部位房性心动过速,间隔部位房性心动过速,其他部为房性心动过速,不适当窦性心动过速,大折返性房性心动过速,典型心房扑动,逆时针典型心房扑动,顺时针典型心房扑动,真正不典型心房扑动,手术切口折返性房扑,心房颤动,局灶性心房颤动？,右房切口折返性房速、房颤？,左房房颤？,其他？,心房扑动,典型心房扑动,逆时针典型（常见）,心房扑动,V1,V5,典型心房扑动,顺时针典型（少见）,心房扑动,V1,V5,左房房扑,少见、难治（不纯房扑）,心房扑动,切口性房扑,心房扑动,房扑现象,为什么同一患者,F,波顺时或逆时？,可能与诱发房早的部位相关,心房扑动,心房扑动,不纯房扑：房扑与房颤相互转化,本身为左房房扑,右房房扑，但激动跨界嵴、欧氏瓣传导,治疗,电刺激终止房扑,由于房扑的可激动间隙宽，终止成功率高,心房扑动,心房扑动,峡部,消融根治典型房扑,心房扑动,心房扑动,谢 谢 ！,