神经调制技术在慢性疼痛中的应用

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经调制技术在慢性疼痛治疗中的应用,IASP,定义,:,周围或中枢神经病理性疼痛,神经性疼痛,神经系统的原发病灶或损害导致的疼痛,周围神经性疼痛,周围神经系统的,原发病灶或损害,导致的疼痛,中枢神经性疼痛,中枢神经系统,的原发病灶或损害,导致的疼痛,周围,带状疱疹后神经痛,三叉神经痛,糖尿病性周围神经痛,手术后神经痛,创伤后神经痛,中枢,中风后神经痛,疼痛特征,灼烧感,麻刺感,对针刺觉或温度觉的超敏反应,炎性疼痛,骨折后患肢痛,关节炎,术后内脏疼痛,疼痛特征,锐痛,搏动样跳痛,腰椎病,颈椎病,癌性疼痛,腕管综合症,疼痛特征,多种组合,混合性疼痛,伤害性疼痛,和神经性疼,痛同时存在,神经病理性疼痛,神经系统原发病灶或损害,导致的疼痛,(,中枢和周围神经系统,),伤害感受性疼痛,躯体组织受损,导致的疼痛,(,肌肉、骨骼、皮肤、内脏,),疼痛,类型,神经,病理,性疼痛的原因,外周神经性疼痛：,创伤,手术、截肢,代谢紊乱,糖尿病、尿毒症,感染,带状疱疹、,HIV,中毒,化疗、饮酒,血管病,SLE,、结节性动脉炎,营养障碍,叶酸、维生素缺乏,肿瘤,转移灶、浸润灶,中枢神经性疼痛：,卒中,脊髓损害,MS,肿瘤,混合性疼痛,创伤性疼痛和周围神经性疼痛并存,常见疾病,颈腰痛合并神经根病：,颈椎病,腰椎病,多发性神经根病,癌痛,:,转移灶,浸润灶,神经,病理,性疼痛的发展,神经,病理,性疼痛,自发性疼痛,刺激诱发痛,机制,代谢,外伤,中毒,缺血,遗传,卡压,感染,免疫介导,综合症,症状,病理生理,病因,神经损伤,神经病理性疼痛的几个特性,不同疾病,导致,的,NP,机制可能相同,一种机制可以解释多种症状,不同病人的相同症状可能由不同机制引起,多种机制可在一个病人身上共存，或患者不同时期的症状可由不同机制引起,NP,是各种不同疾病的共同病理生理学结果,NP,的病理生理学机制有待进一步研究,针对机制治疗前景,神经性疼痛涉及的纤维类型,A,纤维,较粗，有髓鞘，传导速度快,对非伤害性的机械刺激（触碰）起反应,A,纤维,较粗，有髓鞘，传导速度居中,对伤害性刺激（锐痛）起反应,C,型纤维,较细，无髓鞘，传导速度慢,对伤害性刺激,(,灼烧、酸痛,),起反应,其中感觉异常由,A , A,或,C,型纤维传导,神经病理性疼痛根本机制,外周：,细胞膜兴奋性增高,异常放电,外周高敏化,中枢,细胞膜兴奋性增高,异常放电,Wind up,中枢高敏化,去神经性超敏感现象,抑制丢失,神经病理性疼痛在人群中大约占,3%,欧洲成年人大约,5,个人中有,1,个有慢性疼痛,。,大约,25%,的糖尿病患者有神经病理性疼痛，其中,1,型糖尿病,54%,，,2,型糖尿病,45%,。,大约,25-50%,的带状疱疹患者遗留疱疹后神经痛。,神经病理性疼痛的流行病学,神经病理性疼痛的表现,各种神经病理性疼痛的共性,11,神经病理性疼痛表现,搏动痛（跳痛）,刺痛（发麻）,烧灼痛,电击痛,麻木,刺痛,/,刀割痛,射痛,闪痛,神经病理性疼痛的特殊性质,与刺激无关症状,-,病人描述,与刺激有关,在检查期间引出,自发性疼痛,(,休息尤其夜晚加重,),持续性灼痛,间歇性刺痛,电击样、跳动样疼痛等,感觉异常,(paresthesias),皮肤上无客观原因异常感觉,感觉迟钝,(dysesthisias),在皮肤麻木区感到疼痛,(,很难受,),痛觉超敏,(Allodynia),对正常无痛刺激感到疼痛,痛觉过敏,(Hyperalgesia),对疼痛剌激反应增高或持久剧痛,不同患者，以上特征有不同组合,神经病理性疼痛治疗,首先应尽可能探明病因，进行有效的对因治疗,疼痛应强调综合治疗原则,首选无创（药物等）治疗,神经调制技术的应用,循证医学证据,药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性,不同类型的,NP,，药物疗效不尽相同,必要时考虑联合用药。,药物治疗原则,NNT,和,NNH,评价防治措施效果中常用的一对指标,NNT,（,Number Needed to Treat,）：在事件属性为有利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度降低，,防治一定数量的患者就会有,1,例得到有利的结果或避免不利的结果,举例：使一例患者疼痛减轻,50%,，所需要治疗的患者数量,NNH,（,Number Needed to Harm,）：在事件属性为不利时，扣除对照组效应后，某种防治措施导致绝对危险度增加，,防治一定数量的患者就会有,1,例出现有害的结果,举例：一例患者由于副作用的原因被撤出时所治疗的患者数量。,NNT,越小越好，,NNH,是越大越好,对同一试验中有利和不利事件进行评价，可以求出该防治措施的受益风险比（,LHH,），即,NNH/NNT,，以综合评价防治措施给受试者带来的受益与风险关系，,LHH1,时，利大于弊；反之，,LHH1,时，弊大于利,几种常见类型神经病理性疼痛治疗药物临床证据比较,疼痛类型,A,级证据,B,级证据,C,级证据或较,A/B,级证据弱,/,矛盾,痛性多神经病（,PPN,）,加巴喷丁；阿片类；普瑞巴林；,SNRI,；,TCA,；曲马多,拉莫三嗪,辣椒素，局部；卡马西平；左旋多巴；美西律；,MNDA,拮抗剂；奥卡西平；,SSRI,；托吡酯；丙戊酸,带状疱疹后神经痛（,PHN,）,加巴喷丁,阿片类,普瑞巴林,TCA,辣椒素，局部；利多卡因，局部；曲马多；丙戊酸,NMDA,拮抗剂,劳拉西泮,美西律,三叉神经痛（,TN,）,卡马西平,奥卡西平,巴氯芬,拉莫三嗪,中枢性疼痛,大麻素类；加巴喷丁；普瑞巴林；阿米替林；拉莫三嗪,美西律,阿片类,丙戊酸,EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.,治疗药物推荐,类型,一线推荐,二线推荐,痛性多神经病,加巴喷丁,普瑞巴林,三环抗抑郁药,拉莫三嗪,阿片类,文拉法辛,度洛西汀,曲马多,带状疱疹后神经痛,加巴喷丁,普瑞巴林,局部用利多卡因,三环抗抑郁药,辣椒素,阿片类,曲马多,丙戊酸盐,三叉神经痛,卡马西平,奥卡西平,巴氯芬,拉莫三嗪,中枢性疼痛,阿米替林,加巴喷丁,普加巴林,大麻素,拉莫三嗪,阿片类,EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1153-1169.,一些新近受到关注的药物,氟吡洛酚酯,前列地尔,牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物,草乌甲素,科达德隆,常用的神经调制技术,神经阻滞技术,交感神经阻滞技术,为主,常用方法,SGB,胸交感神经阻滞,腰交感神经阻滞,静脉内局部神经阻滞,硬膜外阻滞,蛛网膜下腔阻滞,局部痛点阻滞,脊神经阻滞,脊神经神经根、干、丛、末梢阻滞,硬膜外腔阻滞,蛛网膜下腔阻滞,颅神经阻滞,三叉神经阻滞,舌咽神经阻滞,迷走神经阻滞,神经阻滞技术,神经毁损技术,脊神经后根毁损,脊髓丘脑外侧束毁损,化学性：无水乙醇、酚甘油等,物理性：,射频,、冷冻、加压等,作用机理,神经保护机制,治病机制,临床应用,脉冲射频的应用,经皮电刺激,(TENS),机理,激活内源性阿片肽镇痛,刺激粗纤维通过闸门机制镇痛,改变感觉冲动传入中枢神经系统,减轻慢性疼痛,终止继发性生理,/,病理反应,仪器,经皮电刺激仪,韩氏穴位神经刺激,机理：刺激与中枢镇痛物质释放的关系,作用：镇痛，解痉，戒毒,韩氏穴位刺激仪 （,HANS,）,脊髓电刺激,(SCS),主要机理：,刺激脊髓后索产生逆行性神经冲动，在脊髓后角产生“闸门”，也可刺激脊髓后根产生“闸门”,刺激脊髓后索上行性通路在皮层及丘脑、脑干产生干涉作用,刺激脊髓后索引起逆行性神经冲动与顺行性冲动冲突，并能活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路,蛛网膜下腔刺激,硬膜下刺激,硬膜外电刺激,临床上多用,硬膜外电刺激,脊髓神经电刺激方法,莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体,(Borrelia burgdorferi),所引起，经硬,蜱,(tick),为主要传播媒介的自然疫源性疾病。,临床表现为慢性炎症性多系统损害，除慢性游走性红斑和,关节炎,外，还常伴有,心脏,损害和,神经,系统受累等症状。,病例,药物输注系统示意图,枕神经刺激,适应症,骶丛刺激,适应症,外周神经刺激,吗啡全身及鞘内给药副作用比较,运动皮层刺激,深部脑刺激,脊髓背跟进入区切开术,立体定向脑内靶点毁损,功能神经外科治疗,心理学治疗,急性疼痛,慢性疼痛,功能障碍,心理负担，,QOL,介入精神心理方面的治疗必要,如认知疗法、松静疗法、生物反,馈疗法、催眠,谢谢！,