肾小球内皮细胞病及其发病机理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾脏病理,之-肾小球内皮细胞病及其发病机理,医务科：石伟院长,一、内皮细胞（,EC,）损伤机制,(,一）内皮细胞功能：,(1),维持肾小球毛细血管结构的完整性和滤过屏障功能的选择性。,(2),维持和调节肾小球血流动力学功能。,（,3,）内皮细胞具有抗凝、防血栓形成的功能,:,（,4,）内皮细胞分泌的体液因子可对系膜细胞,(MC),发生作用，促使系膜细胞共同来调节肾小球的滤过功能。,（,5,）内皮细胞表面覆盖着有一层带有阴电荷的唾液酸糖蛋白来维持肾小球滤过膜的阴电荷屏障功能，阻止带阴电荷蛋白漏出。,（,6,）内皮细胞分泌基底膜胶原,，参与,GBM,的合成与修复作用,（,7,）参与免疫调节作用。,（二）内皮细胞损伤原因：,（,1,）免疫介导的损伤：,（,2,）高血糖内环境，可导致内皮细胞过氧化物损伤，糖基化终产物能催化脂质过氧化反应；高血糖血症可导致内皮细胞内钙离子含量过高，并破坏内皮细胞骨架，促使内皮细胞膜流动异常，从而破坏内皮细胞选择性滤过屏障功能，对阻止蛋白质以及大分子物质的滤过功能被破坏，导致通透性增加。,(3)高脂血症可导致极低密度与低密度脂蛋白浓度增高，其氧化产物（OX-LDL）及氧自由基(OFR)的细胞毒作用破坏了内皮细胞膜，促使内皮细胞滤过孔径增加，通透性增加。,(,4,)肾小球血流动力学异常与血管活性物质、体液因子导致内皮细胞损伤。肾小球内高灌注、高压与高滤过是内皮细胞损伤的主要原因，导致肾小球微循环障碍，更加缺血缺氧，进一步加重了内皮细胞损伤。,（三）内皮细胞受损后的病理生理变化与内皮细胞病形成机制：,1、内皮细胞受损后导致肾小球血流动力学改变,2、内皮细胞遭破坏，功能失调，抗凝功能下降，微血栓形成：,3、内皮细胞细胞损伤被激活，启动肾脏纤维化，造成“瀑布性效应”导致肾脏固有细胞病。,二、内皮细胞损伤后的形态学改变,内皮细胞损伤后会出现：,细胞水肿、肥大与增生；,滤过孔径增大；,内皮细胞与基底膜（,GBM,）分离与脱落,;,凋亡、坏死；,表型转化（形态、结构、功能改变）；泡沫细胞形成；被,ECM,所取代丢失；肾小球硬化。,三、内皮细胞损伤后的病理改变,内皮细胞损伤后，对各种刺激的反应是：变性、脱落、增生。,1,、内皮细胞变性：,最常见的是内皮细胞空泡变性和肿胀。内皮细胞变性常与内皮细胞增生伴同发生，大量蛋白和肾病综合征时，以内皮细胞空泡变性为主，（见图,2-20,、,23,）。见于肾小球肾炎和肾小球病。,2,、内皮细胞增生,：以病因不同，增生的内皮细胞轻重不等。严重者可将血管腔堵塞（见图,2-21,）。单纯的内皮细胞增生，常见于女性妊娠性肾小球病，或病毒感染造成的内皮细胞病（,endotheliosis,）以及其它的血栓性微血管病，也常见于各种原发和继发性毛细血管内增生性肾小球性肾炎，这时除内皮细胞增生外，常伴有系膜细胞增生，多形核白细胞和单核细胞浸润与渗出。,上述的细胞增生与浸润，导致肾小球内皮细胞增多（,6010,个细胞）。内皮细胞核成圆形或不规则形，常染色质增多，细胞器内的内质网等细胞器增多。,3,、内皮细胞水肿多见于缺氧，整个细胞肿胀，细胞质结构不清或透亮，严重时细胞崩解。,4,、病变后出现内皮细胞逐渐吸收。,（附：摘自肾活检病理学 邹万忠主编,06,年,1,月第一版）,四、内皮细胞受损伤后的临床表现：,1,、内皮细胞病发病特点：,（,1,）内皮细胞病在临床上常以毛细血管内增生肾小球肾炎的形式发病。是儿童、青少年较常见的一种肾小球内皮细胞病，也偶见于老年人，,3,岁以下婴幼儿很少有发病。,内皮细胞病男性发病率高于女性，约为,23,：,1,。内皮细胞损伤多与,A,型溶血性链球菌感染有关，也与许多细菌、病毒、真菌、寄生虫感染有关，同时也可有全身系统疾病引起，如系统性红斑狼疮，结缔组织病，感染性心内膜炎，过敏性紫癜，,IgA,肾病等和急性过敏性肾炎可有药物或疫苗等引起。,（,2,）我国北方病人约,70,以上发生于呼吸道链球菌感染，以春、冬季多见，而南方常发生于脓疱疮后，夏季为高发季节。,（,3,）发病年龄：任何年龄均可发病，,2,12,岁儿童多见，小于,3,岁患者罕见。,2,、内皮细胞病的临床表现：,（,1,）临床免疫潜伏期：多在链球菌感染后,1,3,周（平均,10,天）发病。皮肤感染的潜伏期较长，可达,2,4,周，亦有少数感染后数天发病。,（,2,）本病起病急，发病快，以水肿、血尿、蛋白尿发病，儿童常有发热，可高达,39,，伴畏寒。成人常感腰酸、腰痛，少数患者有尿频、尿急，并伴有恶心、呕吐、厌食、鼻出血、头痛及乏力等症状。,（,3,）病程长短不一，短者数天症状即可消失，长者可达一年以上，大多数在,48,周左右。,（,4,）病情轻重不一，轻者无症状性尿检异常。约,3,5,的病例病情进展较快，短时间内可出现无尿和急性肾小球固有细胞功能衰竭。此类病情多以急性血管炎及炎性细胞浸润为主，病情是可逆的。该病是一种自限性疾病，大多数病例尤其儿童数周后能自行消退。,（5）多见于5090的病例出现水肿,。,（6）约有7090患者出现程度不一的高血压,。,（7）尿检异常:,少尿或无尿,血尿几乎每例都有，但轻重不一,。,蛋白尿：,多为,轻中度蛋白尿，重度较少见。,尿沉渣检查：红细胞管型提示病情活动。,尿中纤维蛋白的降解产物（FDP）和C3含量常可增高，尤其在多尿期。,（8）血液检查：,红细胞总数轻度降低；白细胞在发病期间可有升高；血沉增快；,多数,抗“O”升高；,在此病早期，血清总补体浓度（CH50）和C3均可降低，随病情好转而恢复。,（9）肾脏功能检查： 患者表现不一，多数有程度不同的肾脏固有细胞损伤，以肾小球滤过率（GFR）改变最为明显，肌酐清除率降低，而肾血流量大多数正常，肾小管功能也有轻度变化。,（10）眼底检查：多数患者眼底正常，少数可出现眼底小动脉痉挛及轻度视神经水肿。,3、内皮细胞病并发症：,（,1）可引起心力衰竭,。,（2）可导致高血压脑病,。,（3）可出现急性肾脏功能衰竭,。,五内皮细胞病临床病理学动态观察：,1,、内皮细胞损伤动态观察：,内皮细胞病病变主要在肾小球，其病理损伤是一个动态发展过程，其病理形态学变化随病程及病变的轻重而不同。,内皮细胞损伤后的,6,周内，以内皮细胞增生、炎细胞浸润为主，称渗出期或急性增生期病变期，大约持续,12,个月。以后浸润的白细胞与沉积物逐渐被吸收，增生的内皮细胞与系膜细胞也会逐渐减少。此阶段较长，需抗炎与阻止病理损伤向纤维化形成阶段发展，同时还需要对受损伤的固有细胞进行修复，激活其滤过功能，可持续数年，称其恢复期病变。,2,、光学显微镜对内皮细胞受损伤后的动态观察：,内皮细胞受损后的病变呈弥漫性改变，早期肾小球体积明显增大，血管袢呈分叶状，有核细胞增多，可超过,130,个,/,球（正常为,6080,个,/,球）毛细血管内皮细胞增生、肿胀，使血管袢塌陷、管腔狭窄，故导致滤过率降低，是造成临床少尿与无尿的主要原因。此时系膜细胞由于内皮细胞的“瀑布性效应”损伤，也有明显的增生，系膜细胞增多。,另一突出特点是毛细血管腔，系膜区有明显的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及单核细胞浸润。少数严重患者可出现新月体和,/,或球囊粘连；肾小球的改变不明显，仅有近曲小管上皮细胞水肿、变性、脱落、偶可见单核细胞浸润，可有局灶性小管萎缩，肾间质水肿明显（见图,3-64,）。,3,、免疫病理对内皮细胞受损后的动态观察：,在内皮细胞受损的急性期，可看到免疫复合物的沉积，主要分布在外周血管袢和系膜区，形态多样化。,免疫复合物的沉积模式：,（,1,）呈星空状沉积：多见于发病初期,2,周内，沉积物主要为,IgG,和,C3,，呈颗粒状，主要分布在毛细血管袢，形成上皮下的“驼峰”，分布稀疏。此型光镜的表现为典型的内皮、系膜细胞增生和白细胞浸润（见图,2-20,、,21,）。,（,2,）呈花环状沉积：约占,1/4,的病例，该沉积与病程关系不大，以,IgG,沉积为主，也可检出,IgA,、,IgM,、,C3,、,C4,等成分,.,沉积物主要在血管袢密集沉积，融合成块，呈花环状结构，而血管腔内与系膜区没有沉积，形成相对的空白区。此型在重症的蛋白尿男性患者中比较常见，长期预后差，重复活检显示花环状沉积的患者，发生肾小球节段性硬化者多见。,（,3,）呈系膜状沉积：约占,45,患者，多见于发病,3-6,周内，以,C3,的沉积为主,没有免疫球蛋白的沉积，颗粒状沉积在系膜区，周围血管袢没有沉积,4,、电镜对内皮细胞受损后的动态观察,电镜下可见内皮细胞、系膜细胞的增生比较明显，内皮细胞肿胀呈连拱状态改变，是内皮细胞滤过孔消失，在毛细血管腔、系膜区均可见到中性粒细胞浸润，另外还可看到一些坏死的细胞碎片。电子致密物沉积呈多样性，典型的内皮细胞损伤后病例在基膜上皮侧出现均匀的电子致密度的“驼峰”，基底部直接与基底膜外疏松层接触，上面覆盖一层脏层上皮细胞质。这些“驼峰”一般在,68,周左右消失。有的患者可见到系膜区与内皮下沉积。（见图,3-32,、,33,）,六内皮细胞的诊断要点：,1.,临床表现,:,主要依据于链球菌感染后的免疫潜伏期,13,周（平均,10,天）发病，及感染、血尿与蛋白尿的出现，青少年多见。,2,光学显微镜的动态观察为内皮细胞与系膜细胞弥漫性增生、肿胀与中性粒细胞浸润为主要特征的表现,.,3.,免疫荧光病理观察：,IgG,和,C3,呈粗颗粒状沿基底膜外侧沉积。,4.,电镜动态观察：内皮细胞与系膜细胞增生，基底膜外侧呈驼峰状沉积,