胃肠疾病病人护理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十五章,胃肠疾病病人的护理,学习目标,掌握腹外疝、胃十二指肠溃疡外科治疗病人、胃癌、急性阑尾炎、肠梗阻等胃肠疾病的护理评估和护理措施,熟悉胃肠疾病的常见护理诊断,了解胃肠疾病的病因、病理、处理原则,及手术方法,腹外疝病人的护理,腹外疝,是有腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，,经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。,是外科最常见疾病之一,发病机制及分类,（一）,病因,（二）,病理解剖,（三）病理类型,发病机制及分类,（一）病因,1,腹壁强度降低,（,1,）,先天性因素,（,2,）,后天性因素,2,腹内压力增高,发病机制及分类,（,1,）先天性因素,在胚胎发育过程中，某些器官或组织穿过腹壁造成局部腹壁强度降低，如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管，股动、静脉穿过的股环，脐血管穿过的脐环，以及腹股沟三角区均为腹壁薄弱区。,发病机制及分类,（,2,）后天性因素,因腹部手术切口愈合不良、腹壁外伤或感染造成的腹壁缺损以及年老体弱或过度肥胖造成的腹壁肌肉萎缩，均可导致腹壁强度降低,。,发病机制及分类,2,腹内压力增高,是腹外疝形成的重要诱因。慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等是引起腹内压力增高的常见原因。正常人虽时有腹内压增高情况，但若腹壁强度正常，则不致于发生疝。,发病机制及分类,（二）病理解剖,1,疝环,2,疝囊,3,疝内容物,4,疝外被盖,发病机制及分类,1,疝环,是腹壁的薄弱或缺损处，疝囊从疝环突出。通常以疝环所在的解剖部位为疝命名,如腹股沟疝、股疝、脐疝等。,发病机制及分类,2,疝囊,是壁腹膜从疝环向外突出所形成的囊袋状物，分为疝囊颈、疝囊体、疝囊底三部分，一般呈梨形或半球形。,发病机制及分类,3,疝内容物,是突入疝囊内的腹腔内脏器或组织,常见的是小肠及大网膜。,发病机制及分类,4,疝外被盖,指覆盖疝囊外表的腹壁各层组织,通常为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤。,发病机制及分类,（三）病理类型,1,可复性疝,2,难复性疝,：滑动性疝,3,嵌顿性疝和绞窄性疝,发病机制及分类,1,可复性疝,当病人站立或腹内压增高时，疝内容物进入疝囊。平卧或用手推送疝块时，疝内容物很容易回纳腹腔，称可复性疝,临床上最为常见。,发病机制及分类,2,难复性疝,病程较长，疝内容物与腹壁发生粘连，致使内容物不能完全回纳腹腔，称为难复性疝,其内容物大多数是大网膜。,发病机制及分类,3,嵌顿性疝和绞窄性疝,当腹内压力骤然升高时，较多的疝内容物强烈扩张疝环而进入疝囊，并随即被弹性回缩的疝环卡住，使疝内容物不能回纳腹腔，此时的疝就是嵌顿性疝。若嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死时，称为绞窄性疝 。,护理评估,（一）,健康史,（二）,身体状况,（三）,心理,社会状况,（四）,辅助检查,（五）治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史,注意了解有无腹部外伤或手术史，是否可能造成腹壁缺损、腹壁神经损伤或腹壁薄弱；是否存在年老体弱、过度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎缩的因素；详细询问可能导致腹内压增高的病史，如慢性咳嗽、习惯性便秘、前列腺增生等，找出引起腹内压增高的原因。,护理评估,（二）身体状况,1,易复性疝,2,难复性疝,3,嵌顿性疝和绞窄性疝,4,腹股沟斜疝与直疝鉴别要点,护理评估,1,易复性疝,病人多无自觉症状或仅有局部坠胀不适。主要,表现为局部包块，无触痛；如疝内容物为肠管时,听诊可以闻及肠鸣音；回纳疝块后，可触及腹壁,的缺损处，嘱病人咳嗽检查者指尖能感知冲击感。,护理评估,2,难复性疝,疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适。,滑动性斜疝除疝块不能完全回纳外，尚有消化不,良或便秘等症状 。,护理评估,3,嵌顿性疝和绞窄性疝,当腹内压骤然增高时，疝块突然增大，剧烈疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。如嵌顿的内容物为肠袢，即伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的表现。如嵌顿时间过久，疝内容物发生缺血坏死，形成绞窄性疝，此时病人有急性腹膜炎体征；发生肠管绞窄者可有血便，肠管绞窄穿孔者可因疝块压力骤降疼痛暂时缓解，易误认为病情好转；严重者可并发感染性休克。,斜疝与直疝的鉴别,其他疝,护理评估,（三）心理,社会状况,病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安；有无对手术存在顾虑；病人对预防腹内压增高的有关知识的掌握程度。,护理评估,（四）辅助检查,1,透光试验,2,白细胞计数及中性粒细胞比例,3,便常规及潜血,4,X,线检查,处理原则,非手术治疗,1.,非手术疗法,（,1,）,1,周岁以内的小婴儿可暂不手术。,（,2,）年老体弱或有严重疾病不能适应手术者。,处理,：可用棉线束带、绷带、医用疝带压迫。,处理原则,非手术治疗,处理原则,手术治疗,传统疝修补术,无张力疝修补术,经腹腔镜疝修补术,手术治疗,疝囊高位结扎术,疝修补术,加强,腹股,沟前,壁,加强,腹股,沟后,壁,高位结扎疝囊，加强或修补腹股沟管管壁,(1),疝囊高位结扎术,适用于婴幼儿或小儿，以及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术者。,处理原则,手术治疗,处理原则,手术治疗,（,2,）无张力疝修补术,材料：合成纤维网,最大优点：创伤小、术后无须制动、复发率低,处理原则,手术治疗,（,3,）经腹腔镜疝修补术,腹腔镜疝修补术后,护理诊断,/,问题,焦虑,与疝块影响日常生活有关,急性疼痛,与,疝块嵌顿或绞窄及手术创伤有关,知识缺乏,缺乏与疾病相关的知识,潜在并发症：术后阴囊血肿、切口感染,护理措施,非手术治疗的护理,手术前护理,手术后护理,心理护理,健康指导,护理措施,（一）非手术治疗的护理,1,棉束带压迫治疗护理,2,疝带压迫治疗的护理,3,密切观察病情变化,护理措施,1,棉束带压迫治疗护理,婴幼儿的腹股沟疝采用棉束带压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，过松达不到治疗作用，过紧小儿会感到不适而哭闹；束带被粪、尿污染后需立即更换，以免浸渍过久发生皮炎。脐疝可用,5,分硬币外裹柔软棉布压迫脐环处，再用棉束带或绷带固定，固定后要经常检查，防止移位导致压迫失效。,护理措施,2,疝带压迫治疗的,护理,采用疝带压迫治疗时，应向病人阐明疝带由弹性钢板外裹帆布制成，有左右之分，指导病人正确佩戴，防止压迫错位而起不到效果。疝带压迫有不舒适感，长期佩带疝带病人会产生厌烦情绪，应劝慰病人，说明使用疝带的意义，使其能配合治疗和护理,。,护理措施,3,密切观察病情变化,对嵌顿性疝手法复位的病人，应密切观察腹部情况变化，如病人腹痛不能缓解或疼痛加重，甚至出现腹膜炎的表现，要及时和医生联系，以得到处理,。,护理措施,（二）手术前护理,1,一般护理,2,病情观察,3,治疗配合,护理措施,（二）手术前护理,1,一般护理,（,1,）,休息与活动,（,2,）,饮食护理,护理措施,（,1,）休息与活动,择期手术的病人术前一般病人体位和活动不,受限制，但巨大疝的病人应卧床休息,2,3,日，,回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与,水肿，有利于术后切口愈合。,护理措施,（,2,）饮食护理,进普食、多饮水、多吃蔬菜等富含纤维素的饮,食，以保持大便通畅。怀疑嵌顿性或绞窄性疝者,应禁食,。,护理措施,2,病情观察,观察腹部情况，病人若出现明显腹痛，伴疝块,明显增大，紧张发硬且触痛明显，不能回纳腹腔，,应高度警惕嵌顿疝发生的可能，需立即通知医生，,及时处理。,护理措施,（二）手术前护理,3,治疗配合,（,1,）,控制诱因,（,2,）,严格备皮,（,3,）,灌肠和排尿,（,4,）,嵌顿性或绞窄性疝准备,护理措施,（,1,）控制诱因,术前有咳嗽、便秘、排尿困难等引起腹内压增,高的因素存在时，除急诊手术外，均应作出相应,处理，待症状控制后方可施行手术，否则术后易,复发；对吸烟者，术前,2,周开始戒烟；注意保暖、,防止感冒。,护理措施,（,2,）严格备皮,严格的备皮是防止切口感染，避免疝复发的重,要措施。术前嘱患者沐浴，按规定的范围严格备,皮，对会阴部、阴囊皮肤的准备更要仔细，既要,剔尽阴毛又要防止剔破皮肤。手术日晨需再检查,一遍皮肤准备情况，如有皮肤破损应暂停手术。,护理措施,（,3,）灌肠和排尿,术前晚灌肠通便，以免术后便秘。,送病人进手术室前，嘱病人排尽尿液，预防术,中误伤膀胱。,护理措施,（,4,）嵌顿性或绞窄性疝准备,嵌顿性或绞窄性腹外疝，特别是合并急性肠梗,阻的病人，往往有脱水、酸中毒和全身中毒症状，,甚至发生感染性休克，应遵医嘱腹胀、呕吐者胃,肠减压；术前有体液失衡者应予纠正；病情严重,者需抗感染、备血等处理,。,护理措施,（三）手术后护理,1,一般护理,2,病情观察,护理措施,（三）手术后护理,1,一般护理,（,1,）,体位与活动,（,2,）,饮食,护理措施,（,1,）体位与活动,术后取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。病情稳定后取半卧位。一般于手术后,3,5,天可考虑离床活动。采用无张力修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人卧床时间延长至术后,7,10,日方可下床活动，以防止术后初期疝复发。卧床期间要加强对病人的日常生活和进食、排便的照顾，并注意翻身和适度的床上活动。,护理措施,（,2,）饮食,术后,6,12,小时可进流质，,逐步改为半流质、普食,。,护理措施,2, 病情观察,（,1,）,预防阴囊血肿,（,2,）,预防感染,（,3,）,预防复发,（,4,）,其他观察处理,护理措施,（,1,）预防阴囊血肿,术后切口部位常规压沙袋（重,0,5kg,）,24h,以,减轻渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊，减少,渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收。经常观察,伤口有无渗血、阴囊是否肿大，如有异常应报告,医生处理。,护理措施,（,2,）预防感染,注意观察体温及切口情况，保持敷料清洁、干,燥，避免大小便污染，尤其是婴幼儿更应加强护,理。如发现敷料脱落或污染时，应及时更换，以,防切口感染。嵌顿性或绞窄性疝手术后，易发生,切口感染，遵医嘱常规应用抗生素。,护理措施,（,3,）预防复发,术后应注意保暖，以防受凉而引起咳嗽。如有,咳嗽应及时用药治疗，并嘱病人在咳嗽时用手掌,按压切口，减少腹内压增高对切口愈合的不利影,响。保持大小便通畅，如有便秘应及时处理 。,护理措施,（,4,）其他观察处理,如术后病人出现急性腹膜炎或有排尿困难、血,尿、尿外渗表现时，可能为术中肠管损伤或膀胱,损伤，应及时报告医生处理。,护理措施,（四）心理护理,向病人及其家属解释腹外疝的发病原因和诱发,因素、手术治疗的必要性和手术治疗原理以及复,发预防的有效措施，消除其紧张情绪和顾虑。若,病人希望用无张力补片修补，应向其介绍补片材,料的优点和费用等。对于非手术治疗者，应鼓励,病人耐心配合。,护理措施,（五）健康指导,1,病人出院后逐渐增加活动量，,3,个月内应避免重体力劳动或提举重物。,2,平时生活要有规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素的食物，养成每日定时排便习惯。,3,预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困难等症状，应及时治疗，以防疝复发。若疝复发，应及早诊治,。,胃十二指肠溃疡病人的护理,外科治疗简介,（一）,外科治疗适应证,（二）,外科手术方法简介,外科治疗简介,（一）外科治疗适应证,1,胃十二指肠溃疡急性穿孔,2,胃十二指肠溃疡大出血,3,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,4,胃溃疡恶变,5,内科治疗无效的顽固性溃疡,外科治疗简介,（二）外科手术方法简介,1,胃大部切除术,2,胃迷走神经切断术,外科手术方法简介,1,胃大部切除术,适用于治疗胃十二指肠溃疡。传统的切除范围是：胃远侧,2/33/4,，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。,外科手术方法简介,1,胃大部切除术,胃大部切除术的手术方式可分为二类,毕,式胃大部切除术,；,毕,式胃大部切除术,；,外科手术方法简介,毕,式胃大部切除术,即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。,外科手术方法简介,毕,式胃大部切除术,优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少；,缺点：有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围不够，增加了术后溃疡复发机会 。,外科手术方法简介,毕,式胃大部切除术,即胃大部切除后残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。,外科手术方法简介,毕,式胃大部切除术,适用于各种胃、十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。,优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低；,缺点：吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕,式多。,外科手术方法简介,2,胃迷走神经切断术,主要用于治疗十二指肠溃疡，其理论依据是切断了迷走神经，既消除了神经性胃酸分泌，又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。此手术方法目前临床已较少应用。胃迷走神切断术可分为三种类型：,迷走神经干切断术；,选择性迷走神经切断术；,高选择性迷走神经切断术。,护理评估,（一）,健康史,（二）,身体状况,（三）,心理,社会状况,（四）,辅助检查,（五）,治疗要点及反应,护理评估,（一）健康史,了解病人有无长期生活过度紧张、饮食不规律，溃疡反复发作等病史，大多数病人有胃十二指肠溃疡病史，并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史。询问有无暴食、进刺激性食物、情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素。,护理评估,（二）身体状况,1,急性穿孔,2,急性大出血,3,瘢痕性幽门梗阻,护理评估,1,急性穿孔,是胃十二指肠溃疡常见的并发症。,90%,的病人穿孔前常表现为溃疡症状加重。穿孔后因胃十二指肠内容物流入腹膜腔，引起刀割样剧痛，可从上腹开始，沿升结肠旁沟至右下腹，并很快波及全腹；可发生休克；全腹有压痛、反跳痛，以上腹部明显，腹肌紧张呈板状强直；肠鸣音消失,护理评估,2,急性大出血,主要表现为急性呕血及柏油样便。呕血前有恶心，便血前突感便意，出血后软弱无力、头晕眼黑，甚至晕厥或休克。根据临床表现可评估失血的程度：出血量达,5080ml,的即可出现柏油样血便，突然大量出血即出现呕血；如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛，可出现色泽较鲜红的血便。短期内失血量超过,400ml,时，病人出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常但脉压差小的循环代偿现象；而当失血量超过,800ml,时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等,。,护理评估,3,瘢痕性幽门梗阻,病人有长期的溃疡病史，突出症状是呕吐，常发生在晚间或下午，呕吐量大，多为不含胆汁、带有酸臭味的宿食；上腹膨隆，可见胃型及蠕动波，有振水音；呈低氯、低钾性碱中毒表现。,护理评估,（三）心理,社会状况,对突发的腹部疼痛、呕血及便血等病变，病人无足够的心理准备，表现出极度紧张、焦虑不安；由于知识的缺乏，对疾病的治疗缺乏信心，对手术有恐惧心理；因影响病人日常生活及工作，易产生急躁情绪；因惧怕恶变易产生担扰心理。,护理评估,（四）辅助检查,1,内镜检查,2,X,线钡餐检查,3,胃酸测定,护理评估,1,内镜检查,胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位，并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查；若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗。,护理评估,2,X,线钡餐检查,可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。上消化道出血时不宜行钡餐检查。,护理评估,3,胃酸测定,迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助，成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降,70%,。胃酸测定前必须停服抗酸药物。,护理评估,（五）治疗要点与反应,1,急性穿孔,2,急性大出血,3,瘢痕性幽门梗阻,护理评估,1,急性穿孔,非手术疗法,适用于症状轻、一般情况好的空腹较小穿孔，可试行半坐卧位、禁食、胃肠减压、输液、抗生素治疗。,护理评估,1,急性穿孔,手术疗法,适用于经非手术治疗,68,小时后不见好转的空腹穿孔、饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。若病人一般情况好，腹腔炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可施行胃大部切除术或高选择性迷走神切断术，否则仅行穿孔修补术。,护理评估,2,急性大出血,绝大多数病人可用非手术疗法止血，包括镇静、卧床休息、补液、输血、静脉点滴甲氰咪胍、经胃管行冷生理盐水灌洗；在胃镜直视下，局部注射去甲肾上腺素、电凝或喷雾粘合剂多取得满意疗效。但对年龄,60,岁以上，或有动脉硬化、反复出血或输血后血压仍不稳定者，应及早施行包含出血溃疡病灶在内的胃大部切除术,。,护理评估,3,瘢痕性幽门梗阻,经充分术前准备后行胃大部切除术，彻底解除梗阻。,护理诊断,/,问题,1,疼痛,2,营养失调,3,焦虑,4,潜在并发症,护理诊断,/,问题,1,急性疼痛,2,营养失调,3,焦虑,4,潜在并发症,与胃十二指肠粘膜受侵蚀及,酸性胃液的刺激有关,。,护理诊断,/,问题,1,疼痛,2,营养失调,3,焦虑,4,潜在并发症,低于机体需要量 与溃疡病所,致摄入不足、消化吸收障碍及,并发症致营养损失过多有关,。,护理诊断,/,问题,1,疼痛,2,营养失调,3,焦虑,4,潜在并发症,与溃疡迁延不愈合、发生,并发症及对手术担忧有关,。,护理诊断,/,问题,1,疼痛,2,营养失调,3,焦虑,4,潜在并发症,出血、感染、十二指,肠残端破裂、吻合口,瘘、胃肠道梗阻、,倾倒综合征等,。,护理目标,病人疼痛减轻或消失；,营养状况改善，机体抵抗力及手术耐受力增强；,焦虑减轻，舒适感增加，能配合治疗及护理。,护理措施,（一）,术前准备,（二）,术后护理,（三）,健康指导,护理措施,（一）术前准备,1,心理准备,2,择期手术病人的准备,3,急性穿孔病人的准备,4,急性大出血病人术前准备,5,瘢痕性幽门梗阻病人术前准备,护理措施,1,心理准备,医护人员态度要和蔼，避免自身的忧虑与患者的焦虑相互交错。对患者表示同情和理解，明确地告诉患者，疾病可以治愈。讲解手术的大致过程，特别是会有什么感觉，告诉病人如何应对恐惧和不良反应，如进行呼吸锻炼可以避免恐惧和不良反应。,护理措施,2,择期手术病人的准备,饮食宜少量多餐，给高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性的食物。拟行迷走神经切断术的病人，术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定，以鉴定手术后效果。其他同腹部外科术前一般护理。,护理措施,3,急性穿孔病人的准备,基本原则和方法同急性腹膜炎的术前护理。取,半坐卧位，禁食，持续胃肠减压以防止胃肠内容,物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限。,输液，应用抗生素，严密观察病情变化。,护理措施,4急性大出血病人术前准备,病人取平卧位，可给镇静剂，一般应暂禁食。胃管中滴入冷生理盐水，可加适量去甲肾上腺素。,血压宜维持在稍低于正常水平，有利于减轻局部出血。在此期间，每半小时测血压、脉搏,1,次，记录呕血量及便血量，注意大便颜色的改变以及病人的神志变化，有无头晕、心悸、冷汗、口渴、晕厥，并记录每小时尿量。,护理措施,5,瘢痕性幽门梗阻病人术前准备,积极纠正脱水、低钠、低氯、低钾和代谢性碱,中毒。根据病情给予流质饮食或暂禁食，同时由,静脉补给营养以改善营养状况，提高手术耐受力。,必要时，术前,23,天行胃肠减压，并每晚用温生,理盐水洗胃,护理措施,（二）术后护理,1,一般护理,2,病情观察,3,治疗配合,4,术后并发症护理,护理措施,1,一般护理,病人回病房后，取平卧位，在血压平稳后取半卧位。胃肠减压期间禁饮食，做好口腔护理，胃管必须在术后肛门排气后才可拔除。拔管后当日可给少量饮水，每次,45,汤匙，,12,小时一次；第,2,日给少量流质，每次,100150ml,；拔管后第,4,日，可改半流质。术后,1,个月内，应少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物,。,护理措施,2,病情观察,观察神志、血压、体温、尿量、腹部体征、伤,口敷料及引流管引流情况，发现异常及时告知医,生。,护理措施,3,治疗配合,（,1,）,补液与营养,（,2,）,加强各引流管护理,（,3,）,其他,护理措施,（,1,）补液与营养,胃肠手术后禁食时间较长，应遵医嘱静脉输液营,养，维持水、电解质及营养代谢的平衡。,护理措施,（,2,）加强各引流管护理,保持胃肠减压管的通畅，有利于减轻腹胀，促,进吻合口的愈合；有腹腔引流管者，应保持引流,管的通畅，并记录每日引流液的性状数量，保持,引流管周围皮肤清洁干燥。,护理措施,（,3,）其他,手术早期及体弱者，遵医嘱予抗生素预防感,染；术后疼痛排除并发症者，必要时遵医嘱给予,止痛剂。,护理措施,4,术后并发症护理,（,1,）,吻合口出血,（,2,）,十二指肠残端瘘,（,3,）,吻合口梗阻,（,4,）,输入段肠袢梗阻,（,5,）,输出段肠袢梗阻,（,6,）,倾倒综合征,护理措施,（,1,）吻合口出血,手术后,24,小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超,300ml,，量逐渐减少而颜色变谈，属手术后正常现象。吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便。可采取禁食、应用止血剂、输鲜血等措施，多可停止；经非手术处理效果不佳，甚至血压逐渐下降，或发生出血休克者，应再次手术止血。,护理措施,（,2,）十二指肠残端瘘,多发生在毕,式术后,36,天，表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征，需立即进行手术。由于局部炎症极难修补缝合，应经十二指肠残端破裂处置管作连续引流，残端周围另置烟卷引流。术后积极纠正水、电解质紊乱，可考虑全胃肠外营养或做空肠造口行管饲以补充必要的营养。此外，还需多次少量输新鲜血，应用抗生素抗感染，用氧化锌糊剂保护造口周围皮肤等措施 。,护理措施,（,3,）吻合口梗阻,表现为进食后呕吐，呕吐物不含胆汁。一般经禁食、胃肠减压、补液等措施，多可使梗阻缓解,。,护理措施,（,4,）输入段肠袢梗阻,慢性不全性输入段梗阻，食后数分钟至,30,分钟即发生上腹胀痛和绞痛，伴呕吐，呕吐物主要为胆汁，多数可用非手术疗法使症状改善和消失，少数需再次手术。急性完全性梗阻，突发剧烈腹痛，呕吐频繁，呕吐物量少，不含胆汁，上腹偏右有压痛及包块，随后可能出现烦躁、脉速和血压下降，应及早手术治疗。,护理措施,（,5,）输出段肠袢梗阻,表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁，非手术疗法如不能自行缓解，应立即手术加以解除。,护理措施,（,6,）倾倒综合征,在进食高渗性食物后,1020,分钟发生。病人觉上腹胀痛不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐以至虚脱，并有肠鸣和腹泻等，平卧几分钟后可缓解。术后早期指导病人少食多餐，使胃肠逐渐适应，饭后平卧,2030,分钟，饮食避免过甜、过热的流质，告诉病人,1,年内多能自愈。如经长期治疗护理未能改善者，应手术治疗，可将毕,式改为毕,式吻合,。,护理措施,（三）健康指导,1,适当运动，,6,周内不要举起过重的物品。,2,进行轻体力劳动以增加体力。,3,合理安排饮食，多进高蛋白、高热量饮食，有利,于伤口愈合。行胃大部切除的病人应少量多餐,每日,6,餐。,4,出现切口部位红肿或有疼痛、腹胀、停止排气、,排便等症状时，应及时就医。,护理评价,病人焦虑或恐惧程度是否减轻，情绪是否稳定；,病人营养状况是否得到维持或改善，体重是否,得到恢复；,病人有无不适，或原有的不适是否得到缓解；,病人的并发症是否得到有效的预防或已发生的,并发症能否得到及时的发现和处理。,胃癌病人的护理,胃的结构,胃大部分位于,左季肋区,，其上端与食管下端相连的部分叫,贲门,；下端与十二指肠相连接的部分叫,幽门,。胃分为,胃底,、,胃体,和,胃窦部,。,胃的结构,胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。,胃壁分为粘膜层,粘膜下层，肌层和浆膜层,。,胃的生理功能,接受功能,储存功能,分泌功能,消化功能,运输及排空功能,居消化道恶性肿瘤的首位,居全身肿瘤的第三位,男,女,= 21,好发年龄,50,岁以上,因地区、人种、家族等变化,胃癌的流行病学资料,胃慢性疾病,胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、,胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生,理化因素、饮食因素,烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品,幽门螺杆菌,遗传因素及其他,胃癌的病因及危险因素,依次为,:,胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,好发部位,病变仅侵及粘膜或粘膜下,根据病灶形态分三型,:,型（隆起型）,型（浅表型）,a（浅表隆起型）,b,（浅表平坦型）,c,（浅表凹陷型）,型（凹陷型）,病理大体分型,早期胃癌,病变深度超越粘膜下层,按,Borrmann,分型,型 （结节型）,3%,5%,型 （无浸润溃疡型）,30%,40%,型 （浸润溃疡型）,50%,型 （弥漫浸润型）,10%,进展期胃癌,(,中晚期,),病理大体分型,病 理 分 型,早期胃癌 进展期胃癌,1.,直接蔓延,2.,淋巴转移,(,最主要的转移方式,),3.,血行转移（晚期）,4.,腹腔种植,（四）转移途径,临床表现,(1),早期,临床症状不明显不典型,(2),中期,症状日趋明显,上腹疼痛,食欲不振,消瘦,体重减轻,。,胃窦癌出现幽门梗阻时出现呕吐,呕吐物多为宿食和胃内容物,贲,门癌和高位胃小弯癌出现进食梗阻感。,(3),晚期,上腹肿块或其他转移引起的症状,.,此时消瘦,贫血貌,终呈恶病质。,辅助检查,实验室检查,：血常规、大便隐血、胃液分析,X,线钡餐检查：,早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影,进展期胃癌的,X,线表现，诊断率可达,90,以上,结节型：充盈缺损,溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象；,浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄,胃镜加活组织检查,：,为目前最可靠的诊断手段,治疗方法,手术治疗,放射治疗,化疗,免疫疗法,中医中药治疗,治疗原则,手术治疗,可根据胃癌的发展程度，选择手术的种类。,1 .,根治性切除术,：,胃大部切除术,;,全胃切除术,;,胃癌扩大根治术,2 .,姑息性手术,：通过手术切除肿瘤，但体内还有残存的肿瘤，手术只是减轻了机体的肿瘤负荷。,3.,短路手术,:,胃空肠吻合术,;,胃造瘘术,治疗原则,化学疗法,术后辅助化疗可减少复发率，提高生存率。目前常用药物有,5,氟脲嘧啶或呋喃氟啶、丝裂霉素、阿霉素等。一般术后,2,4,周开始，术后,2,年内作,4,5,个疗程，并辅以支持疗法。,护理诊断,焦虑,：与恶性疾病诊断预后不佳有关,急性疼痛：与手术创伤反应有关,营养失调,：低于机体需要量，与恶性肿瘤的高代谢以及胃肠功能低下、进食不足有关,潜在并发症,：出血、感染、消化道梗阻等,护理措施,1,、心理护理,理解、同情病人的感受，与病人一起分析焦虑产生的原因。,耐心倾听病人的诉说。,向病人说明手术的必要性，消除紧张心理。,创造安静、无刺激的环境。,确定适合的应对机制，如深呼吸、听音乐等放松疗法。鼓励和肯定病人的合作与进步。,护理措施,（,1,）术前营养支持给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；对不能进食者，予以静脉输液，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况。,2,、改变病人的营养状况,护理措施,（）术后营养支持的护理,）,肠外营养支持,）早期肠内营养支持,）饮食护理：肠蠕动恢复后拔除胃管，拔胃管后当日可少量饮水或米汤；第二日进半量流质饮食，每次,5080ml,；第三日进全量流质，每次,100150ml,；若进食后无不适，第四日可进半流质饮食；第,1014,日可进软食。少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐渐恢复正常饮食。,全 胃 肠 外 营 养（,TPN,）,全胃肠外营养（,TPN,）,指病人每日所需的全部营养素， 不从胃肠道供给，而经外周静脉或中心静脉供给。提供机体足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质。,葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水,护理措施,（,3,）采取有效措施，促进舒适,体位：全麻清醒后取低半卧位,保持有效的胃肠减压,镇痛,创造良好的环境,护理措施,（,4,）并发症的观察、预防和护理,吻合口出血,吻合口瘘或破裂,消化道梗阻,术后出血,术后注意密切观察生命体征， 观察胃液的量及颜色。,注意保持胃管的通畅及,负压吸引器,的有效功能。注意保持,引流管,的通畅。,遵医嘱准确给予止血药物。,胃肠吻合口破裂或瘘,吻合口张力过大、低蛋白血症、组织愈合不良如缝合不够紧密，组织水肿等。均可发生破裂或瘘,.,胃肠吻合口破裂或瘘,消化道梗阻,出现腹胀、呕吐、甚至肛门停止排便排气,禁食、胃肠减压、补液,若不缓解，做好手术准备,健康教育,饮食调节,自我调节情绪，保持良好的心理状态,避免劳累，注意劳逸结合。,讲解术后并发症的表现和防治方法。,讲解化疗的必要性和如何防治化疗副作用。,定期门诊复查，一月后来院化疗。,急性阑尾炎病人的护理,病因病理,临床表现,治疗原则,护理,解剖,急性阑尾炎,是阑尾的急性化脓性感染,腹部外科常见疾病,是最常见的急腹症,阑尾的解剖,解剖生理概要,阑尾为一狭窄盲管结构，外形呈蚯蚓状，根部连接于盲肠,管腔内膜分泌少量粘液，与盲肠相通,肠壁含有淋巴组织，有一定免疫功能,位置随盲肠位置而变异,体表投影,多数情况下根部的体表投影在,脐与髂前上嵴连线的中外,1/3,处,，称,麦氏点,尖端可伸向不同的方向,病因病理,1.,病 因,复习,外科感染发生的原因有哪些？,机体的抵抗力,病 菌,局部因素,全身因素,1.,管腔阻塞,淋巴滤泡,增生,粪石,食物,碎屑,蛔虫,肠道炎症蔓延,2.,细菌感染,3.,胃肠功能紊乱,饮食生冷和不洁食物、腹泻、便秘、急速奔走、精神紧张；,管腔阻塞,压力增高,血运障碍,粘膜损伤,正常菌群,细菌侵入肌层,坏死,链接,新近的研究表明，,膳食纤维缺乏,是引起急性阑尾炎的重要原因。多纤维素饮食的地区发病率低，可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血，也可影响阑尾。,2.,病理类型,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,弥漫性,腹膜炎,局限性,腹膜炎,菌栓,脱落,门静脉炎,细菌性,肝脓肿,1.,急性单纯性阑尾炎,病变多只限于粘膜和粘膜下层,阑尾肿胀，内腔狭窄，镜下粘膜糜烂或溃疡出血,2.,急性化脓性阑尾炎,炎症累及阑尾壁全层，多数有小脓肿形成,阑尾肿大明显，表面脓苔,周围有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎,3.,急性坏疽性阑尾炎,阑尾显著肿胀，有脓苔，其间有坏死部分，伴或不伴有穿孔,4.,阑尾周围脓肿,在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块,3.,转归,阑尾炎的转归,炎症消退,炎症局限,炎症扩散,转为慢性,临床表现,患者，男，,60,岁，,2,天前上腹部持续性胀痛，,12,小时后右下腹痛，阵发加剧，近,4,年来常有上腹烧灼痛，常在冬春季发作。 查体,:38,，脉搏,120,次,/,分，血压,50/90mmHg,，腹稍胀，满腹有压痛，但右下腹明显，有肌紧张及反跳痛，肝浊音界存在，肠鸣音未听到。白细胞,1310,9,/L,，中性,88%,，右下腹穿刺抽得黄色浑浊液,2ml,，镜检：脓细胞（,+,）,/,高倍镜。,请问： 该患者可能的诊断是什么？ 存在的护理问题有哪些？,诊断： 消化道溃疡 急性化脓性阑尾炎伴弥慢性腹膜炎护理问题：疼痛 焦虑,/,恐惧 潜在并发症,1.,阑尾炎的临床表现,转移性右下腹痛,胃肠道症状,全身表现,68h,腹痛的性质,单纯性阑尾炎：轻度隐痛,化脓性阑尾炎：阵发性胀痛和剧痛,坏疽性阑尾炎：持续性剧烈疼痛,穿孔性阑尾炎：腹痛可暂时减轻,思考：,阑尾炎的疼痛为什么是,转移性右下腹痛？,阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第,10,、,11,胸节。,常见内脏疾病牵涉痛的部位和压痛区,压痛,腹膜刺激征,右下腹包块,麦氏点,腹膜炎,阑尾周围脓肿,2. 阑尾炎的腹部体征,特殊体征,(1),结肠充气试验,按压左下腹降结肠，另一手按压近侧结肠，压力传导至盲肠和阑尾处，出现右下腹部疼痛,(2),腰大肌试验,右下肢后伸，诱发右下腹部疼痛,提示阑尾位肓肠后方,(3),闭孔内肌试验,右下肢屈曲、内旋引起右下腹部疼痛,说明阑尾位置低、,靠近闭孔内肌,(4),直肠指检,盆腔位阑尾炎：直肠右前方有触痛,阑尾穿孔伴盆腔脓肿：直肠内温度较高，直肠前壁膨隆并有触痛,妊娠期阑尾炎,3.,特殊阑尾炎,小儿阑尾炎,老年人阑尾炎,1,、婴幼儿阑尾炎,主诉不清楚,体征不明显,阑尾壁薄、发育不全、容易穿孔，炎症不易局限，常有弥漫性腹膜炎,诊断后应积极进行手术,2,、老年急性阑尾炎,症状不典型：痛觉不敏感，病理改变重而自我感觉症状轻，压痛、反跳疼不明显,阑尾退化，易于坏死穿孔,易延误诊断和治疗,诊断确立后应积极手术,3,、妊娠合并阑尾炎,阑尾向右上方移位，诊断困难,进展快、容易穿孔、穿孔不易局限,炎症刺激可诱发流产或早产,主要采取手术治疗，应注意保胎,1,） 实验室检查,2,） 影像学检查,4.,阑尾炎检查：,3,） 腹腔镜检查,病理学检查,1,）实验室检查,2,）影像学检查,3,）腹腔镜检查,治疗原则,一经确诊，原则上急诊手术！,1.,手术治疗,原则上确诊后应尽早手术,治疗不及时是造成阑尾坏死、穿孔，进而腹膜炎、腹腔脓肿等并发症的主要因素,阑尾炎可反复发作,手术选择,传统阑尾切除术,经腹腔镜阑尾切除术,阑尾炎切除术示意图,阑尾炎切除缝合,腔镜阑尾炎切除,2.,非手术疗法,适应症：,单纯性阑尾炎,有手术禁忌症者,方法：,一般治疗,对症处理,止痛药应用,抗生素应用,3.,阑尾周围脓肿,主要采取非手术疗法,如炎症无局限倾向，可考虑行脓肿引流,抗生素控制症状，,3,个月后择期行阑尾切除术,护 理,护理评估,护理诊断,护理措施,护理诊断,/,问题,1,疼痛,2,体温过高,3,潜在并发症,1,疼痛,2,体温过高,3,潜在并发症,与阑尾炎症、手术创伤有关,。,护理诊断,/,问题,1,疼痛,2,体温过高,3,潜在并发症,与化脓性感染有关。,护理诊断,/,问题,1,疼痛,2,体温过高,3,潜在并发症,急性腹膜炎、术后内出血、,术后切口感染、术后性肠梗阻、,术后粪瘘等,。,护理诊断,/,问题,护理评估,护理诊断,护理措施,（一）非手术疗法的护理,1,一般护理,2,病情观察,3,治疗配合,1一般护理,（,1,）卧位 病人宜取半卧位。,（,2,）饮食和输液 酌情禁食或流质饮食，并做好静脉输液护理。,2病情观察,观察病人的神志、生命体征、腹部症状和体征及血白细胞计数的变化。,如体温明显增高， 脉搏、呼吸加快，或血白细胞计数持续上升，或腹痛加剧且范围扩大，或出现腹膜刺激征，说明病情加重。,3治疗配合,（,1,）抗感染 遵医嘱应用有效的抗生素，常用庆大霉素、氨苄西林、甲硝唑等静脉滴注。,（,2,）对症护理 有明显发热者，可给予物理降温；便秘者可用开塞露；观察期间慎用或禁用止痛剂,。,（二）手术前后护理,1,一般护理,2,治疗配合,3,术后并发症的护理,1一般护理,（,1,）,卧位,（,2,）,饮食,（,3,）,早期活动,1一般护理,（,1,）卧位,（,2,）,饮食,（,3,）,早期活动,病人回病房后，先按不同的麻醉安置体位。血压平稳后改为半卧位。,（,1,）,卧位,（,2,）饮食,（,3,）,早期活动,术后,12,日胃肠功能恢复，肛门排气后可给流食，如无不适渐改半流食。术后,46,天给软质普食。但,1,周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时,1,周内忌灌肠及泻剂。,1一般护理,（,1,）,卧位,（,2,）,饮食,（,3,）早期活动,轻症病人于手术当天即可下床活动，重症患者应在床上多翻身、活动四肢，待病情稳定后，及早起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。,1一般护理,2配合治疗,遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。,3术后并发症的护理,（,1,）,腹腔内出血,（,2,）,切口感染,（,3,）,腹腔脓肿,（,4,）,粘连性肠梗阻,（,5,）,粪瘘,（1）腹腔内出血,常发生在术后,24,小时内，故手术后当天应严密观察血压、脉搏。,如出现面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管有血液流出，应立即将病人平卧，静脉快速输液，报告医生并做好术前准备,。,（2）切口感染,是术后最常见的并发症。,表现为术后,35,天体温升高，切口局部有红肿、压痛及波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流,。,（3）腹腔脓肿,术后,57,天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理,。,（4）粘连性肠梗阻,较常见。,病情重者必须手术治疗。,早期手术、早期起床活动可适当预防,（5）粪瘘,因炎症已局限，一般不致引起腹膜炎。属于结肠瘘。一般多可自行闭合，如经久不愈时考虑手术,。,（三）心理护理,稳定病人情绪,向病人讲解手术目的、方法、注意事项，使病,人能积极配合治疗。,（四）健康指导,1,保持良好的饮食、卫生及生活习惯，餐后勿剧烈运动。,2,及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。,3,术后早期下床活动，防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。,4,阑尾周围脓肿者，告知病人,3,个月后再次住院行阑尾切除术。,5,自我监测，发生腹痛或不适时及时就诊,。,习 题,1.,关于急性阑尾炎的护理，下列不正确的是,A.,术后应早期活动,B.,术前灌肠,C.,术后鼓励病人咳嗽,D.,观察期间不注射止痛药,E.,术后病情平稳后取半卧位,B,2.,急性阑尾炎非手术治疗的指征是：,阑尾穿孔,老年性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,小儿急性阑尾炎,阑尾炎周围脓肿已局限,E,谢 谢,