社区获得性肺炎_

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区获得性肺炎communityacquiredpneumonia,炎症及感染,炎症（inflammation）,具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应,基本病理变化是变质、渗出、增生,感染（infection）,由病原体的侵入、繁殖并对机体造成一定影响的病理过程,炎症的常见病因,微生物感染,物理因素,过敏,缺血,神经因素,肺炎(pneumonia)的概念,指包括终末气道、肺泡腔及肺间质炎症,病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；理化因素；免疫损伤；过敏；药物等,肺炎分类,按发生场所,按病因分类,按解剖分类,按发病机理,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP),医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia ,HAP),护理院获得性肺炎(nursing home acquired pneumonia ,NHAP),监狱囚犯所患肺炎,细苗性肺炎,病毒性肺炎,支原体肺炎,真菌性肺炎,衣原体肺炎,立克次体肺炎,寄生虫肺炎,其他 放射性肺炎，化学性肺炎，过敏性肺炎等,大叶性（肺泡性）肺炎,小叶性（支气管性）肺炎,间质性肺炎,吸入性,继发性,血源性,社区获得性肺炎,CAP流行病学资料,住院率 1735,死亡率,门诊病人15%,住院病人624%，平均12%,入ICU病人2257%，接近40%,CAP病原体,国外CAP常见病原体,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌,肺炎衣原体,病毒,肺炎支原体,军团菌属,流感嗜血杆菌,革兰阴性菌,鹦鹉热衣原体,伯奈德衣原体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,资料来源于10个国家26个前瞻性研究 (5961 例) Woodhead MA, 1998,中国城市成人CAP病原谱流行病学调查（2005年2月最新报告）,其他病原菌：军团菌、脑膜炎奈瑟菌、支气管鲍特菌和克柔念珠菌各1株,青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌,老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,需要住院患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒,重症患者：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,社区获得性肺炎诊断和 治疗指南(草案),三兄弟,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,三姐妹,肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,嗜肺军团菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,肺炎链球菌耐药情况,上世纪60年代出现青霉素耐药菌株(PRSP),90年代以来耐药率迅速上升，美国PRSP达40%,我国90年代PRSP很低，但近年耐药率迅速上升,韩国、日本、香港地区PRSP流行率达6080%,PRSP成为全球性问题,PRSP不仅对青霉素耐药，对大环内酯类、四环素类、SMZ-TMP、部分头孢菌素、甚至奎诺酮类耐药，并有交叉耐药，现在PRSP又称DRSP(drug resistance streptococcus pneumonia),CAP临床特征,咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、神志不清、乏力等等,气促、爆裂声、鼾音、肺实变体征、胸腔积液体征,肺外蔓延的感染（关节炎、心内膜炎、腹膜炎、脑膜炎等等）,无特异性,典型肺炎及非典型肺炎症状比较,典型肺炎：通常起病急骤，有高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸痛、肺炎实变、中毒症状等，常见病原体为肺炎链球菌,非典型肺炎：亚急性起病，有干咳、头痛、腹泻或其他系统的症状，常见病原体为肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌或病毒，见于免疫功能低下的病人,CAP 诊 断,CAP诊断目标,从临床处理的要求出发，诊断应包括3项目标,1. 是否存在肺炎,2.病情严重程度的最初评估,3. 确凿的病原微生物学诊断,CAP诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛,发热,肺实变体征和(或)湿性罗音,WBC10109/L或50%；,感染性休克或需要使用升压药4h；,急性肾衰4h内尿量2mg/dL）,次要标准,呼吸频率30次/min；,PaO2/FiO2250；,胸片显示双侧或多肺叶受累；,收缩压90mmHg,舒张压65岁,2.存在基础疾病或相关状态：慢阻肺、糖尿病、心肾功能不全、吸入或易致吸入因素、1年内CAP住院史、精神状态改变、脾切除、慢性酗酒或营养不良,3.体征异常：呼吸30/min，脉搏120/min，血压12/8kPa，体温40或20109/L，或3109/L，或PMN1.2mg/dL，或BUN20mg/dL,Hb9g/dL，或Hct30,血浆蛋白25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力 半定量培养,检测结果（细菌、非典型病原体）判定,1.确定: 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本：,细菌105cfu/ml（2+）,BALF：细菌104cfu/ml（1-2+）,PSB、PBALF：细菌103cfu/ml（1+）, 肺炎衣原体抗体滴度升高4倍, LP直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,2.有意义: 合格痰标本培养细菌3+, 细菌少量生长，但及镜检结果一致,（肺球、流感、卡他莫拉菌）, 入院3天内多次培养到相同细菌, 血清肺炎衣原体抗体升高1：32, LP抗体升高1：320（ELISA），,或间接荧光抗体1：512,3. 无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表,葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长, 不符上述“确定”和“有意义”条款,CAP 治 疗,CAP经验性治疗推荐方案几个 主要指南的比较（门诊）,CDC美国疾病控制中心,IDSA美国感染病协会,CIDS/CTS加拿大胸科和感染协会,ATS,大环类,多西环素,*内酰胺类,大环类,多西环素,FQ,原健康者：大环类,有合并症：,a.COPD抗生素/激素(-),大环类,b. COPD抗生素/激素(+),(呼吸)喹诺酮,内酰胺类/酶抑制剂-CS+大环类,c.吸入,阿莫西林/克拉+大环类,原健康者：大环类,有合并症：,内酰胺类+大环/多西环素,FQ(单用),CAP经验性治疗推荐方案几个主要指南的比较（住院）,CDC,IDSA,CIDS/CTS,ATS,普通病房：,内酰胺类+大环类、FQ,ICU：,内酰胺类+大环类/FQ,FQ单用,内酰胺类+,大环类、FQ,内酰胺类+,大环类/FQ,代先锋+,大环类或FQ,内酰胺类+,大环类,有合并症,内酰胺类+大环类 FQ,无合并症,阿齐或FQ,无绿脓危险,内酰胺类+大环类,有绿脓危险,内酰胺类+,FQ/AG+AZ/FQ,疗 程,热退或呼吸道症状消失后35天,视不同病原体和病情严重性而异,CAP初始治疗后评价和处理,初始治疗有效（4872h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果,初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院,无效（72h后）或一度有效复又恶化,药物未覆盖致病菌或细菌耐药,特殊病原体感染,并发症或存在影响疗效的宿主因素,非感染性肺病误诊肺炎,搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案),青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等,抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等),老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等,抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类,需要住院患者：,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌,(,包括厌氧菌,),、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,重症患者：,常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等,抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,(,草案,),