如何选择降糖方案

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,如何选择降糖方案,中国,2,型糖尿病患者的,HbA1c,目标值建议,中华内分泌代谢杂志,2011, 5(27)371-374,中华医学会内分泌学会发布,HbA1c,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,65,岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；,65,岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期,15,年；胰岛素,治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病,(CVD),或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预计生存期,5,15,年,9.0%,65,岁或恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,各类降糖药物的降糖力度,药物类别,降低,HbA1c,幅度,胰岛素,1.5%-3.5%,二甲双胍,1%-2%,磺脲类药物,1%-2%,TZD,1%-1.5%,格列奈类,0.3%-1.5%,糖苷酶抑制剂,0.5%-0.8%,DPP-4,抑制剂,1%,不同药物的降糖力度,干预措施,预期,HbA,1c,降低,(%),生活方式,(,降低体重和增加活动,),1-2,胰岛素,1.5-3.5,二甲双胍,1-2,磺脲类,1-2,格列奈类,0.5-1.5,噻唑烷二酮类,0.5-1.4,胰高血糖素样肽,1,类似物,0.5-1.0,-,糖苷酶抑制剂,0.5-0.8,普兰林肽,0.5-1.0,DPP-4,抑制剂,0.5-0.8,DAVID M. NATHAN,et al . Diabetes Care.2009, 32:111.,2012 ADA/EASD,共识,-,根据每类药物的特点选择药物,2012,年,IDF 2,型糖尿病指南,International Diabetes Federation, Global guideline for Type 2 diabetes 2012,备选治疗路径,主要治疗路径,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,如血糖控制不达标,(HbA1c7.0%),，则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,生活方式干预,生,活,方,式,干,预,二甲双胍,胰岛素促泌剂或,糖苷酶抑制剂,基础胰岛素或,预混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素或,每日,3,次预混胰岛素类似物,胰岛素促泌剂或,糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-,抑制剂,胰岛素药物治疗或胰岛素促泌剂或,糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或,DPP-,抑制剂,或,或,GLP-1,受体激动剂,基础胰岛素或预混胰岛素,2010,版中国,2,型糖尿病防治指南,治疗流程,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,/,噻唑烷二酮类,/DPP-4,抑制剂,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,/,噻唑烷二酮类,/DPP-4,抑制剂,/GLP-1,受体激动剂,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,/,每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,/,每日,1-2,次预混胰岛素,生活方式干预,主要治疗路径,备选治疗路径,如血糖控制不达标（,A1C,7.0%,）则进入下一步治疗,中华糖尿病杂志,2014,年,7,月第,6,卷第,7,期,447,页,当,HbA,1c, 9.0%,二甲双胍,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2*,*,TZD,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,6.5%,，则加,用第二种治疗药物,单药治疗,*,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,未达标，则开,始三种药物联合治疗,TZD,溴隐亭速释片,两种药物联合治疗,*,二甲,双胍,或其他,一线药物,+,或,两种药物联合治疗,三种药物联合治疗,胰岛素,其他药物,GLP-1 RA,DPP4-i,考来维仑,AG-i,SGLT-2*,*,基础胰岛素,SU/GLN,若治疗,3,个月后，,HbA,1c,未达标，则,开始胰岛素强化治疗,TZD,溴隐亭速释片,三种药物联合治疗,*,二甲,双胍,或其他,一线药物,+,胰岛素强化治疗,*,药物按推荐使用级别排序,*,基于,3,期临床研究数据,不良反应少或可能获益,需谨慎使用,GLP-1 RA,DPP4-i,AG-i,SGLT-2,TZD,SU/GLN,胰高血糖素样多肽,1,受体激动剂,二肽基肽酶,4,抑制剂,糖苷酶抑制剂,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂药物,噻唑烷二酮类,磺脲类,/,格列奈类,生活方式干预,(,包括使用药物干预降低体重,),无症状,有症状,Garber AJ,Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-3,3,6.,二线药物,2013 AACE,：单药治疗,3,个月后,HbA,1c,6.5%,或经生活方式干预后,HbA,1c,7.5%,就可以开始联合治疗,AACE/ACE,推荐,:,对血糖较高患者，可起始采用口服药联合治疗,Rodbard HW, et al. Endocr Pract.2009; 15(6): 540-59,Modified and adapted from:,Rodbard HW, Jellinger PS, et al.,Statement by an American Association of Clinical Endocrinologists/ American College of Endocrinology Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus:,An Algorithm for Glycemic Control. Endocrine Practice 2009 Sept/Oct; 15(6): 540 559.,二甲双胍,DPP-4,抑制剂,GLP-1,激动剂,格列奈类,磺脲类,AGI,TZD,收 益,降低餐后血糖,(PPG),+,+,+,或,+,+,+,+,+,降低空腹血糖,(FPG),+,+,+,+,+,_,+,风 险,低血糖,无,无,无,轻 度,中 度,无,无,胃肠道症状,中 度,无,中 度,无,无,中 度,无,肾功能不全患者应用风险,严 重,剂量减少,中 度,无,中 度,无,轻 度,肝功能不全禁忌或 乳酸酸中毒沉积,严 重,无,无,中 度,中 度,无,中 度,心功能衰竭,/,水肿,使用警惕慢性心衰,无,无,无,无,无,轻度,/,中度,3,4,级慢性心衰禁忌,体重增加,有 益,无,有 益,轻 度,轻 度,无,中 度,骨折,无,无,无,无,无,无,中 度,药物间相互作用,无,无,无,中 度,中 度,无,无,降糖药物收益与风险,型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则,如何理解胰岛素的治疗,利用,60%,门脉血中的胰岛素浓度是体循环的,3,倍，有利于对葡萄糖的利用,体循环胰岛素浓度门脉循环，不完全符合生理需要,内源性胰岛素,外源性胰岛素,胰岛素制剂,起效时间（小时）,峰值时间,(,小时,),作用时间,(,小时,),超短效胰岛素类似物（,IA,）,0.25,0.50,0.5,1.5,3,5,短效胰岛素,(RI),0.50,1.00,2.0,4.0,5,8,中效胰岛素（,NPH,）,2.00,4.00,4.0,10.0,14,18,长效胰岛素（,PZI,）,4.00,6.00,10.0,16.0,18,24,长效胰岛素类似物,（甘精胰岛素）,1.00,2.00,无明显峰值,22,24,70,/30,混合人胰岛素,（,70/30,，,30R,）,0.50,1.00,双峰,14,18,50,/50,混合人胰岛素,（,50/50,，,50R,）,0.50,1.00,双峰,14,18,70,/30,混合人胰岛素类似物,0.25,1.00,双峰,14,18,75,/25,混合人胰岛素类似物,0.25,1.00,双峰,14,18,不同类型胰岛素及其类似物制剂的作用特点,DPP,DCCT,-EDIC,DPT-1,DECODA,DECODE,DIS,Steno-2,ADOPT,Kumamoto,UKPDS,Stop-,NNDIM,Finnish,DPS,大庆,ADVANCE,VADT,ACCORD,糖尿病领域大型循证医学研究,谢谢观赏,