肾功能不全时抗生素应用思考

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾功能不全时抗生素应用思考,刘沧桑,肾功能不全时抗生素应用思考,慢性肾脏病的临床分期,分期,描述,GFRml/(min1.73m,2,说明,1,肾损伤指标（,+,），,GFR,正常,90,GFR,无异常，重点诊治原发病,2,肾损伤指标（,+,）,GFR,轻度降,6089,减慢,CKD,进展，降低心血管病风险,3,GFR,中度降,3059,减慢,CKD,进展，评估治疗并发症，贫血酸中毒恶心,4,GFR,重度降,1529,综合治疗，治疗各种尿毒症症状,5,肾衰竭,90%,难以透析清除,血液透析对药物代谢的影响,血液透析对药物代谢的影响,药物的分布容积（,Vd,）,Vd,大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小,药物的水溶性,由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析清除（青霉素类，氨基糖苷类）,各类抗生素的使用细则,青霉素,肌酐清除率,半衰期,使用剂量,正常,血消除,半衰期,（,t1/2）约为30分钟，,肌内注射，每日,80,万,200,万,U,，分,3,4,次给药；静脉滴注，每日,200,万,1000,万,U,，分,2,4,次给药,10,15ml/min,可延长至,2.5,10,小时,给药间歇自,8,小时延长至,8,12,小时或剂量减少,25%,。,少于,10ml/min,可延长至,2.5,10,小时,给药间歇为,12,18,小时或剂量减至正常剂量的,25%,50%,血液透析后,血液透析,可清除本品，透后补充，而,腹膜透析,则不能,派拉西林他唑巴坦,肌酐清除率,半衰期,使用剂量,40-90ml/min,0.7-1.2h（约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）,每次,3.375g，每6小时1次，每日总量12g/1.5g,20-40ml/min,延长,2倍,每次,2.25g，每6小时1次，每日总量8g/1.0g,30ml/min,15-30ml/min,舒巴坦清除减少,按舒巴坦计算每日最高,2g,，分等量，每,12,小时注射一次,50ml/min,1.5-2.3,小时,每次,0.5-2g,，每,8-12,小时给药一次,31-50ml/min,延长,1g,，每,12,小时一次,16-30ml/min,延长,1g,，每,24,小时一次,6-15ml/min,延长,0.5g,，每,24,小时一次,30ml/min,1.4-2.2h,每次,0.5-2g,，每,6-12,小时用药一次,10-30ml/min,延长,首次,1-2g,，以后用量减半,50ml/min,1,小时,根据病情，每次,0.5-2g,，每,8,小时一次,26-50ml/min,延长,单次计量不变，每,12,小时注射一次,10-25ml/min,延长,单次计量减半，每,12,小时注射一次,50ml/min,6,小时,每次,0.5g,，每,6-12,小时用药一次,10-50ml/min,延长,每次,0.5g,，每,24-48,小时用药一次,60ml/min,70-100,小时,根据感染程度每次,200-400mg,，每,24,小时用药一次,40-60ml/min,延长,每次,100-200mg,，每,24,小时用药一次；或每次,200-400mg,，每,48,小时用药一次,50ml/min,2-3,小时,每次,1-1.7mg/Kg,，每,8,小时一次一次,10-50ml/min,延长,正常剂量的,30-70%,，每,12,小时一次,50ml/min,静脉：每次,0.6g,，每日用药一次,口服：每次,0.45g,，每天,1,次,10-50ml/min,50%-100%,50ml/min,1,日,300mg1,次顿服或,1,周,2,次，,1,次,0,6,0.8g,，,10-50ml/min,用量不变,50ml/min,3-4,小时,每次,0.75g,，每日口服一次,10-50ml/min,延长,每,24-36,小时一次,10ml/min,延长,每,48,小时一次,血液透析者,透析后补充,吡嗪酰胺,药物,半衰期（时）,透析后,正常,esrd,吡嗪酰胺,9,30-35mg/kg,1.5-2.0g/次,，顿服,9,不减量,可间歇给药,？,抗真菌药,两性霉素,B,：,对肾小管有直接毒性作用，还可引起肾入球出球小动脉收缩，使肾血流量和肾小球过滤率降低，导致急慢性肾功能损害。出现肾功能损害时，应根据其损害程度,减量,给药或,暂停,治疗。,氟胞嘧啶：,老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。,烯丙胺类抗真菌药,特比萘芬：,肾功能受损（肌酐清除率低于,50 ml/min,或血肌酐超过,300 mol/L,）的患者应当服用正常剂量的一半。,抗真菌药,三唑类：,主要用于治疗深部真菌病。,氟康唑,的主要排泄途径为肾脏，接近,80%,剂量的药物在尿中以原形排出。氟康唑的清除率与肌酐清除率成正比。肌酐清除率,50ml/min,需调整剂量。,伊曲康唑,注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率,30 ml/min,的患者。,伏立康唑,主要通过肝脏代谢，仅有少于,2%,的药物以原形经尿排出。肾功能轻度减退至重度减退的患者应用口服剂均无需调整剂量,中度到严重肾功能减退（肌酐清除率,50ml/min,）的患者应用注射剂时，可发生,赋形剂磺丁倍他环糊精钠（,SBECD,）蓄积。,此种患者宜选用口服给药，除非应用静脉制剂的利大于弊。这些患者静脉给药时必须密切监测血清肌酐水平。,氟康唑,肌酐清除率,Ml/min,给药间隔时间,/,日常剂量,血液透析,40,24h/400mg,2140,48h,或,200mg,1020,72h,或,100-150mg,每次透析后给药一次,伏立康唑,肌酐清除率,Ml/min,半衰期,给药间隔时间,/,日常剂量,正常,非线性药代动力学,6mg/kg,，适用于第,1,个,24,小时后,4mg/kg Q12h,静脉滴注和口服两种给药途径可以互换,50ml/min,赋形剂硫代丁基醚,-,-,环糊精钠（,SBECD,）蓄积,只口服此药,血液透析,4,小时的血液透析仅能清除少量药物，无需调整剂量,腹膜透析,腹膜透析（,peritoneal dialysis,，,PD,）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。,腹膜透析时的药物代谢,原理：,药物依靠浓度梯度差的弥散作用，经腹膜毛细血管内移至腹腔内。药物清除率与腹膜透析液交换量、超滤量、腹膜面积、腹膜血管病变等因素相关。,带电荷的药物分子较不带电荷的药物分子弥散速度慢，合并低血压者、肠系膜血管病变、大网膜血管硬化、血流减少，可使,药物清除减少。,高容量腹膜透析或高渗腹膜透析液、提高腹膜透析液温度、腹膜炎时，可使,药物清除增加。,可清除药物：,氨基酸水扬酸钠、乙胺丁醇、异烟肼、利福平、丁胺卡那霉素、庆大霉素、卡那霉素、万古霉素、氨苄青霉素、先锋霉素类、氯霉素、磺胺类,腹膜透析时的药物代谢,连续性血液净化（,CRRT,）的药物代谢,连续性血液净化（,CRRT,）的药物代谢,思考？,1.,低剂量的抗生素是否可达到治疗有效浓度？,2.,通过肾脏代谢的抗生素有无监测药物浓度的必要,?,3.,考虑到护士配药及输注过程中,有丢失,怎么估算这种损失,?,4.,很多说明书没有提到腹膜透析的影响,临床上怎么权衡,?,Thank you!,