神经系统辅助检查

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,1,第五章 神经系统疾病的辅助诊断方法,The Special Techniques,for Neurological Diagnosis,2,本章重点,腰椎穿刺的适应证,禁忌证,&,并发症,CSF,常规,生化检查的临床意义,CTMRI &,脑血管造影,(DSA),的适应证,脑电图检查的适应证,&,正常所见,脑干诱发电位检查适应证,&,意义,肌电图检查的适应证,&,临床意义,TCD,的临床意义,SPECTPET,检查的适应证,&,临床意义,3,腰椎穿刺和脑脊液检查,4,成人,CSF,总量,110200ml,平均,130ml,生成速度,0.35ml/min,约生成,500ml/d,人体,CSF,更新,34,次,/d,脑脊液,(CSF),循环通路,CSF,自侧脑室脉络丛分泌,室间孔,(,Monro,孔,),第三脑室,中脑导水管第四脑室,中间孔,&,侧孔,脑脊髓表面蛛网膜下腔,&,脑池,上矢状窦蛛网膜颗粒吸收,5,1.,适应证,测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。,治疗性穿刺,:,注入液体或放出,CSF,以维持、调整颅内压平衡，或鞘内药物注射治疗相应疾病,腰椎穿刺,动态观察,CSF,变化以助判断病情、预后及指导治疗。,注入放射性核素行脑、脊髓扫描。,CNS,疾病诊断,&,鉴别诊断,:,脑炎,脑膜炎,&,脱髓鞘疾病,蛛网膜下腔出血,脑膜癌病,颅内转移瘤,6,颅内压明显升高或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。,穿刺部位感染灶,&,脊椎结核或开放性损伤。,脊髓压迫症脊髓功能处于即将丧失的临界状态,明显出血倾向,&,病情危重不宜搬动,。,2.,禁忌证,腰椎穿刺,7,腰穿后低颅压综合征（头痛）,额,枕部头痛明显,可伴颈背痛,咳嗽,喷嚏,站立,时症状加重,严重者伴恶心,呕吐,&,耳鸣,平卧位头痛可减轻,应大量饮水,必要时静脉输,入生理盐水,3.,并发症,腰椎穿刺,脑疝形成,颅内压高时，腰穿放液过多过快,造成意识丧失，呼吸骤停甚至死亡,神经根痛 针尖刺伤马尾神经,其他 感染、出血,8,4.,操作和测压,腰椎穿刺,9,颅内压增高,(200mmH2O),见于,:,脑肿瘤,脑水肿,脑膜炎,&,脑炎,蛛网膜下腔出血,静脉窦血栓形成,良性颅内压增高症,心衰,肺功不全,&,肝昏迷,正常压力侧卧位,80180mmH2O,采取,CSF,前,后分别测定初压,&,终压,颅内压减低,(,80,mmH2O),见于,:,椎管梗阻如脊髓压迫症,CSF,漏,&,脱水,脑脊液常规检查,1.,压力测定,10,2.,压腹试验,&,压颈试验,压腹试验,压颈试验前先作压腹试验, CSF,压力迅速上升,解除压迫后压力迅速,证明穿刺针在椎管内,压颈试验,测初压后用手同时压双侧颈静脉,10s,迅速放松观察压力变化,&,回落速度,脑脊液常规检查,11,椎管通畅,(,图,1),椎管完全梗阻,(,图,2),图,1,图,2,图,3,2.,压颈试验,(Queckenstedt test),椎管不完全梗阻,(,图,3),脑脊液常规检查,12,压迫一侧颈静脉,压力不升,;,压迫对侧上升,提示该侧横窦闭塞,颅内压增高,&,怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验,以免发生脑疝,2.,压颈试验,(Queckenstedt test),脑脊液常规检查,13,三管法,CSF,连续均匀血色,-,新鲜出血,各管,CSF,颜色依次变淡,-,副损伤,血性,CSF,离心后变为无色,-,新鲜出血或副,损伤,离心后黄色,-,陈旧出血,3.,性状,CSF,浑浊提示细胞数增多,如细菌性脑膜炎,正常,CSF,无色透明,脑脊液常规检查,14,结核性脑膜炎,CSF,放置后可形成纤维蛋白膜,化脓性脑膜炎,CSF,如米汤样,CSF,呈黄色,离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高,-,弗洛因征,(Froin syndrome),见于椎管梗阻,3.,性状,脑脊液常规检查,15,4.,细胞数,正常为,05,10,6,/L,多为单个核细胞,(MNC),涂片检查发现致病菌,真菌,&,脱落瘤细胞等,可提供病原学诊断,细胞数增多,-,脑脊髓膜,&,脑实质炎症病变,脑脊液常规检查,16,1.,蛋白质,蛋白增高见于,Guillain-Barr,综合征,脊髓压迫 症,CNS,感染,脑肿瘤,&,脑出血等,蛋白降低见于极度虚弱,&,营养不良,脑脊液生化检查,正常含量,0.150.45g/L(1545mg/dl),17,2.,糖,正常值,2.54.4mmol/L(5075mg/dl),含量受血糖水平影响,为血糖的,50%70%,糖含量降低,2.25mmol/L(45mg/dl),见于化脓性,结核性,&,隐球菌性脑膜炎,&,脑膜癌病等,糖含量增加见于糖尿病,脑脊液生化检查,18,3.,氯化物,正常值,120130mmol/L(700750mg/dl),血清氯,细菌性,真菌性脑膜炎,&,电解质紊乱含量降低,结核性脑膜炎明显降低,脑脊液生化检查,19,玻片离心法,取,12mlCSF,用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞,干燥后用瑞,-,姬染色镜检,可进行细胞分类,发现肿瘤细胞,细菌,&,真菌等,1.,细胞学检查,脑脊液特殊检查,20,蛛网膜下腔出血,(SAH),呈无菌性炎性反应,&,单核吞噬红细胞反应, 45d,后出现含铁血黄素巨噬细胞,可持续数周至数月,1.,细胞学检查,细胞增多,CNS,化脓性感染以中性粒细胞为主,病毒性感染以淋巴细胞为主,结核性脑膜炎呈混合性细胞反应,脑脊液特殊检查,21,2.,病原学检查,病毒学检测,CSF,分离出病毒,& PCR,检测,(+),或抗体,(+),有助于 诊断,但阴性不能排除诊断,单纯疱疹病毒,(HSV),早期抗原,(+),提示近期感染,血清,HSV-IgG,可终生存在,发病初期,HSV-IgM(+),更有意义,脑脊液特殊检查,22,2.,病原学检查,囊虫特异性抗体检测通常采用,ELISA,法,CSF,抗体,(+),提示脑囊虫,脑脊液特殊检查,23,神经系统影像学检查,24,一、头颅,&,脊柱,X,线平片,25,利用,X,线检查颅内,&,脊柱病,变的基本方法,敏感性较差,适于,头颅形态,&,大小畸形,颅骨外伤,&,炎症,肿瘤,&,肿瘤样病变等,采用计算机,X,线摄影术,(CR)&,数字,X,线摄影,(DR),可极大提高图象清晰度,&,对比度,一、头颅,&,脊柱,X,线平片,26,1.,头颅平片,包括正位,&,侧位,颅底压迹,内听道,视神经孔,舌下神经孔,&,蝶鞍像等,简便安全,目前已被,CT & MRI,等手段取代,一、头颅,&,脊柱,X,线平片,27,主要观察,:,颅骨厚度,密度,&,各部位结构,颅底裂,&,孔,蝶鞍,颅内钙化斑,1.,头颅平片,一、头颅,&,脊柱,X,线平片,28,2.,脊柱平片,包括,后前位,侧位,斜位,一、头颅,&,脊柱,X,线平片,29,观察,脊柱生理曲度,椎体发育异常,骨质破坏,骨折,脱位,变形,&,增生,椎弓根形态,椎间孔,&,椎间隙改变,椎板,&,棘突破坏,脊柱裂,椎旁软组织阴影等,2.,脊柱平片,一、头颅,&,脊柱,X,线平片,30,优点,:,简便快捷,血管影像清晰,可选择性拍片,1.,原理,二、数字减影血管造影,(DSA),应用电子计算机程序将组织图像数字信号输入,并储存,经动脉或静脉注入造影剂获得第,2,次图像,经计算机减影处理,(,减去骨骼,脑组织等影像,),保留,充盈造影剂的血管图像,经再处理传送到监视器,采用股动脉或肱动脉插管法行全脑血管造影,观察脑,血管走行,移位,闭塞,&,异常血管等,Digital Subtraction Angiography,31,2.,颈内动脉造影,二、数字减影血管造影,(DSA),32,2.,颈内动脉造影,二、数字减影血管造影,(DSA),33,2.,颈内动脉造影,二、数字减影血管造影,(DSA),34,2.,颈内动脉造影,二、数字减影血管造影,(DSA),35,3.,椎动脉造影,二、数字减影血管造影,(DSA),36,3.,椎动脉造影,二、数字减影血管造影,(DSA),37,3.,椎动脉造影,二、数字减影血管造影,(DSA),38,3.,椎动脉造影,二、数字减影血管造影,(DSA),39,头颈部血管病变,如动脉瘤,&,血管畸形等,其他检查方法不能取代,4.,适应证,二、数字减影血管造影,(DSA),40,三、电子计算机体层扫描,(CT),Computerized Tomography,41,利用各种组织对,X,线吸收系数不同,通过电子计算,机处理,显示不同平面脑实质,脑室,&,脑池形态图像,X,线吸收高于脑实质显示高密度影,如钙化,&,出血,X,线吸收低于脑实质显示灰黑色低密度影,如坏死,水肿,囊肿,&,脓肿等,三、电子计算机体层扫描,(CT),1.,原理,42,三、电子计算机体层扫描,(CT),43,优点,无创,简便迅速,敏感性较常规,X,线高,100,倍以上,可确切显示脑,组织,&,病变影像,三、电子计算机体层扫描,(CT),44,颅内血肿,脑外伤,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑梗死,脑肿瘤,脑积水,脑萎缩,脑炎症性疾病,&,脑寄生,虫病,(,如脑囊虫,),等,2.,适应证,三、电子计算机体层扫描,(CT),45,静脉注射泛影葡胺可使病灶,增强,提高诊断阳性率,三、电子计算机体层扫描,(CT),46,静脉注射含碘造影剂后,用螺旋,CT,或电子束,CT,在造影剂充盈受检血管高峰期连续薄层扫描,经,计算机处理图象后重建血管立体影像,清晰显示,Willis,动脉环,大脑前,中,&,后动脉及主,要分支,为脑血管病变提供诊断依据,3. CT,血管造影,(Computed tomography angiography, CTA),三、电子计算机体层扫描,(CT),47,3. CT,血管造影,(CTA),CTA,可以三维成像,三、电子计算机体层扫描,(CT),48,四、磁共振成像,(MRI),Magnetic Resonance imaging,49,四、磁共振成像,(MRI),MRI,自,80,年代初开始用于临床,颅内,&,脊髓病变重要的影像学诊断技术,50,1.,原理,利用人体内,H,质子在主磁场,&,射频场中被激发,产生的共振信号,经计算机放大,图像处理,&,重,建后得到磁共振影像,流空效应,心腔,&,大血管在,T1WI & T2WI,均呈黑色,四、磁共振成像,(MRI),51,头颅,MRI,水平位图像,52,头颅,MRI,矢状位图像,53,头颅,MRI,冠状位图像,54,颈椎,MRI,胸椎,MRI,腰椎,MRI,55,全脊椎,MRI,正常图像,56,2.,临床应用,脑梗死,脑肿瘤,脱髓鞘疾病,脑炎,脑囊虫,脑白质病变,脑变性疾病,脑萎缩,脑先天发育畸形,颅脑外伤,脑梗死,结核,脑囊虫,四、磁共振成像,(MRI),57,脊髓肿瘤,脊髓空洞症,椎间盘脱出,脊椎转移瘤,&,脓肿,2.,临床应用,颈椎间盘突出,脊髓空洞症,四、磁共振成像,(MRI),58,3. MRI,增强,增加对肿瘤,&,炎症病变敏感性,确定肿瘤手术,&,放疗范围,顺磁性造影剂钆,(gadolinium-DTPA),通过改变,氢质子磁性作用可改变弛豫时间,获得高,MR,信号,产生有效的对比效应,四、磁共振成像,(MRI),59,3.,磁共振成像血管造影,(MRA),利用血液中运动的质子作为内在流动标记物,使血管与周围组织形成对比,经计算机处理后,显示血管影像,&,血流特征,MRA,正常表现,四、磁共振成像,(MRI),60,临床应用,:,颅内动脉瘤,脑血管畸形,大血管闭塞性疾病,静脉窦闭塞,图示基底动脉尖部动脉瘤,3.,磁共振成像血管造影,(MRA),四、磁共振成像,(MRI),61,DWI,是广义的功能性,MRI,技术,测量病理状态下水分子布朗运动特征,缺血性脑血管病发病,2h,内显示缺血病变,4. MR,弥散加权成像,(DWI),四、磁共振成像,(MRI),62,显示,毛细血管网血流情况,局部脑血容量,局部脑血流量,&,平均通过时间,评价提供周围组织氧,&,营养物质的功能状态,5. MR,灌注加权成像,(PWI),静脉注射顺磁性对比剂观察成像变化,缺血性脑血管病发病,2h,内即显示缺血病变,四、磁共振成像,(MRI),63,6. DWI,和,PWI,的意义,DWI-PWI,之差是治疗时间窗或半暗带存在时间的,客观影像学依据,弥散成像,-,灌注成像,(DWI-PWI),可早期诊断脑卒中,四、磁共振成像,(MRI),64,有助于病变定性,但不能作为独立指标诊断疾病,MR,波谱,(MRS),分析组织中化学成分,包括,N-,乙酰天门冬氨酸,(NAA),肌酸,胆碱,&,乳酸,等,以质子频谱图表示,MR,波谱,四、磁共振成像,(MRI),65,以脱氧血红蛋白的敏感效应为基础,对皮质功能,进行定位成像,大脑皮质某一区域兴奋时,局部氧,&,血红蛋白含,量增加, T2WI,信号强度增高,功能性与形态性影像结合,为临床诊断提供重要,信息,MRI,脑功能成像,(fMRI),视觉功能成像,听觉功能成像,&,运动功能成像,四、磁共振成像,(MRI),66,神经电生理检查,67,EEG,是脑生物电活动的检查技术,通过测定自发的有节律的生物电活动,了解,脑功能状态,一、脑电图,(EEG),68,1.,检测方法,电极安放采用国际,1020,系统,参考电极通常,置于双耳垂,过度换气,闪光刺激,睡眠,戊四氮或美解眠静,脉注射可诱发不明显的异常电活动,一、脑电图,(EEG),69,2.,正常脑电图,在清醒,安静,&,闭眼放松状态下,EEG,基本节律是,节律,主要分布在枕部,&,顶部,活动,主要分布在额叶,&,颞叶,部分正常人在半球前部可见少量,波,清醒状态几乎无,波,入睡可出现,以慢波为主, 1418,岁时接近于成人,成人,EEG,儿童,EEG,一、脑电图,(EEG),70,非快速眼动期,(NREM),1,期,(,困倦期,):,节律消失,被低波幅慢波,取代,顶部可出现短暂高波幅双侧对称,的负相波,(“,V”,波,),2,期,(,浅睡期,):,出现睡眠纺锤波,(1214Hz),34,期,(,深睡期,):,广泛分布的高波幅慢波,睡眠,EEG:,根据眼球运动可分为两期,快速眼动期,(REM):,出现低电压,混合频率电活动,2.,正常脑电图,一、脑电图,(EEG),71,弥漫性慢波,:,最常见的异常表现,无特异性,见于弥漫性脑病,缺氧性脑病,CNS,变性病,&,脱髓鞘性脑病等,3.,常见的异常,EEG,一、脑电图,(EEG),72,局灶性慢波,:,局灶性脑实质功能障碍所致,见于,局灶性癫痫,脑脓肿,局灶性硬膜下,&,硬膜外血肿,3.,常见的异常,EEG,一、脑电图,(EEG),73,三相波,:,一般为中至高波幅,频率,1.32.6Hz,的负,-,正,-,负或正,-,负,-,正波,主要见于肝性脑病,&,其他中毒代谢性脑病,3.,常见的异常,EEG,一、脑电图,(EEG),74,癫痫样放电,棘波,尖波,棘慢波综合,多棘波,尖慢波综合,多棘慢波综合,正性棘波,3,.,常见的异常,EEG,一、脑电图,(EEG),75,放电的不同类型通常提示不同的癫痫综合征,失神小发作,:,高波幅双侧同步对称,3,次,/s,重复出,现的棘慢波综合,全身性癫痫,&,光敏感性癫痫,:,多棘波,&,多棘慢波,综合,3.,常见的异常,EEG,一、脑电图,(EEG),76,弥漫性周期性尖波,-,指弥漫性慢活动基础上出现周期性尖波,见于脑缺氧,&,Cretzfeldt-Jakob,病,CJD,病人周期性尖慢复合波放电,3.,常见的异常,EEG,一、脑电图,(EEG),77,区别脑器质性或功能性病变,区别脑弥漫性或局限性损害,癫痫诊断,&,病灶定位,可辅助诊断脑炎,中毒性,&,代谢性脑病,4. EEG,临床应用,一、脑电图,(EEG),78,MEG,用超导量子干扰器测定神经元兴奋性突,触后电位产生电流形成的生物电磁场,与,EEG,比较,空间分辨力强,可检出直径,95%,二、经颅超声血流图检查,125,脑血管痉挛,诊断随访观察,评价,SAH,预后,脑动脉瘤,观察动脉瘤破裂出血后脑血管痉挛发生,发展,&,转归,3.,临床应用,二、经颅超声血流图检查,126,脑动脉血流微栓子监测,多通道,TCD,微栓子检测仪对颅内,外,&,双侧脑,底动脉连续和同步检测栓子数量,性质,&,来源,锁骨下动脉盗血综合征,观察对侧椎动脉血流速度增高,同侧椎动脉血流逆转,基底动脉血流降低,&,方向逆转,3.,临床应用,二、经颅超声血流图检查,127,放射性核素检查,128,SPECT,与,PET,均为放射性核素断层显像技术,SPECT,PET,一、单光子发射计算机断层脑显像,(SPECT),129,1.,原理,常用的放射性示踪剂如,99m,Tc-HM-PAO,注射后,其在脑内分布与局部脑血流量成正比,在血流丰富,脑组织中聚集并发射单光子,利用断层扫描,&,影像重建获得与,PET,类似的结果,一、单光子发射计算机断层脑显像,(SPECT),130,2.,临床意义,主要检测脑血流,&,脑代谢,对颅内占位性病变诊断率约,80%,脑膜瘤,血管丰富,&,高恶性度脑肿瘤检出,90%,急性脑血管病,癫痫,帕金森病,&,痴呆分型,评估脑生理功能,一、单光子发射计算机断层脑显像,(SPECT),131,3.,方法,静脉注射显像剂,SPECT,系统探测器围绕受检者头部旋转,360,采集 图像处理,重建横断面,矢状面,&,冠状面局部脑血流,(rCBF),系列三维断层影像,利用计算机感兴趣区,(ROI),技术提取各个局部脑,放射性计数,依据生理数学模型计算各部位,rCBF,一、单光子发射计算机断层脑显像,(SPECT),132,PET,是无创性研究人脑生化过程的技术,反映局部放射性活性浓度的体层图像,客观,描绘人脑生理,&,病理代谢活动,二、正电子发射断层扫描,(PET),2.,临床意义,133,可用于：,脑肿瘤分级,缺血性脑血管病,&,脑功能研究,肿瘤组织与放射性坏死组织鉴别,癫痫病灶定位,各种痴呆的鉴别,帕金森病与帕金森综合征鉴别诊断,2.,临床意义,二、正电子发射断层扫描,(PET),134,脑、神经和肌肉组织活检,基因诊断技术,135,