伤寒与副伤寒成品

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浙江海洋学院医学院,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,伤寒与副伤寒,typhoid fever,paratyphoid fever,9/22/2024,(Typhoid Fever）,一、伤 寒,9/22/2024,伤寒是由,伤寒沙门氏杆菌,引起的急性肠道传染病,（乙类）,。,临床特征：,持续发热,、,相对缓脉,、全身中毒症状、消化道,症状、,玫瑰疹,（,颜色鲜红的斑丘疹,）,、,肝脾肿大,与白细胞减少,（主要系病原经血播散至全身器官，而并非肠道局部病变所引起）,主要并发症：肠出血、肠穿孔。,9/22/2024,一、病 原 学,1、病原体：,伤寒沙门菌属于沙门菌属中的,D,群。,不形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。,呈,短杆状,，长,um,，宽,um,，有,鞭毛,，能运动。,不产生外毒素,，菌体裂解释放出,内毒素,，在发病过程起重要作用。,9/22/2024,9/22/2024,9/22/2024,2、主要抗原有：,（1）菌体“,O,”抗原,诱生相应,“,O,”抗体,（2）鞭毛“,H,”抗原,诱生相应,“,H,”抗体,（3）表面“,Vi,”抗原,诱生相应,“,Vi,”抗体,9/22/2024,测定病人血清中的“,O,”,及“,H,”,抗体，即肥达反应，有助于,临床诊断。,“,Vi,”,抗体的效价较低，临床诊断价值不大，但,90%,带菌者,“,Vi,”,抗体阳性,，因此，有助于发现伤寒的,慢性带菌者,。,慢性带菌者是引起伤寒不断传播或流行的重要传染源，因此,测定“,Vi,”抗体有重要的流行病学意义。,9/22/2024,3.抵抗力：,自然环境中抵抗力很,强,，在,水中,可存活,2-3,周，粪便中可,存活,1-2,个月,耐低温，,胆汁培养易生长,在牛奶等,食物中可生长繁殖,对一般消毒剂敏感,对阳光,（数小时死亡）,、热,（,60,水中,10,余分钟或煮沸可灭菌）,、,酸,与干燥的,抵抗力较弱,9/22/2024,二、流行病学,呈散发，偶有流行。,1、传染源：病人、带菌者。,病人：从潜伏期即由粪便排菌，起病后,2,4,周排菌量多，,传染性最大。,9/22/2024,带菌者：恢复期或病愈后排菌减少,暂时性带菌者：持续排菌,3,个月以内,慢性带菌者,（,2-5%,）,：持续排菌,3,个月以上,者,终生排菌者：偶尔,慢性带菌者,是伤寒传播和流行的主要传染源,9/22/2024,2、传播途径：,粪-口,途径。,日常生活接触,传播,散发,苍蝇、蟑螂,的传播,散发,水,污染传播,暴发、流行,食物,污染传播,暴发、流行,水源污染是传播本病的重要途径。,9/22/2024,3、人群易感性,：,普遍易感，以,儿童、青壮年,多见,病后可获得,持久,免疫力，少有第二次发病者,(,仅约,2,),免疫力与血清中“,O,”,、“,H,”,、“,Vi,”,抗体效价无关,与副伤寒无交叉免疫,9/22/2024,4.流行特征：,地区性：,二十世纪,30,年代以前全世界广泛流行；我国,50,、,60,年代较多。随着社会经济发展与卫生状况改善，发病率呈下降趋势，以,散发,病例为主。,现在虽然世界各地均有发生，但发病程度差别悬殊。以,热带、亚热带地区,多见。,在有安全供水的地区，多为散发病例；,9/22/2024,2) 季节性：,四季均可发病，,夏秋季,最多，8-10月为高峰季,节。,南方较北方季节高峰早,1-2,月，北方流行高峰出现较晚，,且较集中。,9/22/2024,3) 人群分布：,不同年龄、性别、职业人群均可发病。,流行地区，发病为,青壮年、学龄儿童及学龄前儿童,为多。,非流行地区的人群去伤寒流行地区旅游或经商而感染病,例，是发达国家、城市或低发地区伤寒病例的重要来源。,9/22/2024,三、发病机制、病理解剖与临床表现,1、发病机制：如图。,9/22/2024,伤寒沙门菌,小肠繁殖入侵肠粘膜,肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结,已致敏,加重肠道病变,胸导管进入血流，引起第一次菌血症,引起肠穿孔、肠出血,入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖,入血流引起第二次菌血症，释放内毒素,，产生临床症状,第,2,3,周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出,9/22/2024,2、致病因素,伤寒杆菌,内毒素,是重要的致病因素,持续发热的发生机制主要是,内源性致热原,所致,9/22/2024,3、病理：,全身单核吞噬细胞系统的增生反应。其中以肠,道淋巴组织，特别回肠下段的集合淋巴结及孤立淋巴滤,泡病变最显著。,根据这一病理特点，按,肠道淋巴组织病变,的进程各,阶段与产生相应临床表现来讨论。,伤寒整个病程为,五周四期,：,9/22/2024,4、临床表现：,典型临床经过可分四期,潜伏期：,7-23,日，一般为,10-14,日,（,1,）初期,（,1,周）,：,起病大多,缓慢,发热,：,最早,出现的症状，呈,阶梯状,上升,发热前可有,畏寒，少有寒战，出汗不多,消化道症状：食欲减退、腹胀,全身不适、乏力,咽痛、咳嗽等。,9/22/2024,（2）极期,（2-3周）,：,最严重,，并发症出现,高热,：多呈,稽留热,型，发热持续,10-14,d,（近年来，由于早期,不规律使用抗生素或激素，使得弛,张热及不规则热型增多）,消化系统症状：,食欲减退、,腹胀加重、,伤寒舌,（舌红而,苔厚、舌尖与舌边缘无舌苔）,9/22/2024,稽 留 热,9/22/2024,循环系统症状：,20,73%,患者,相对缓脉,，如并发心肌炎，,则相对缓脉不明显，部分患者有重脉,（一般患者，体温每升高一度，脉搏每分钟加快,15,20,次，而伤寒,患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例，体温每增高,1,，每,分钟脉搏增加少于,15-20,次）。,9/22/2024,9/22/2024,神经系统症状：与病情严重程度成正比,（由内毒素引起），,中毒性脑病,(,无欲貌,),，,表情淡漠、反应迟钝、听力下降等。,肝脾肿大,：半数以上病人于第一周末即可出现肝脾肿大,（质地较软，有触痛），,可并发中毒性肝炎。,皮疹：病程,6,13d,出现，,玫瑰疹,，为淡红色充血性小丘,疹,多见于胸腹部，分批出现，数量不多，,10,个左右。,并发症,较多在本期出现,9/22/2024,无,欲,貌,9/22/2024,肝脾肿大,9/22/2024,玫瑰疹,直径达,24mm,，,多在24日内消退,9/22/2024,并 发 症,肠出血：,常见的严重并发症。,病程第,2-4,周。,肠穿孔：,最严重的并发症，发,生率约,3-4,，病程第,2,4,周，好发于末段回肠,（,右下腹压,痛,）,。,9/22/2024,9/22/2024,9/22/2024,溶血性尿毒综合征：病程第,1-3,周，内毒素所致。,中毒性心肌炎：病程第,2-3,周，严重毒血症。,中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程,1-3,周。,其他：支气管炎或支气管肺炎、中毒性脑病、,DIC,等。,9/22/2024,（3）缓解期,（3-4周）,：,高热,：多呈,弛张热,（,体温在,24,小时内相差超过,2,，但最低点未达,到正常,），,体温波动，逐步下降,消化系统等症状减轻或消失,（食欲渐好，腹胀逐渐消失）,肿大肝脾回缩,肠出血、肠穿孔等,并发症,在本期,仍可出现,（肠道溃疡未完全愈,合）,。,9/22/2024,（4）恢复期,（5周）,：,体温,：,恢复正常,食欲好转、症状消失,通常在,1,个月左右完全康复,9/22/2024,5、临床类型,1）轻型：,发热38左右，全身毒血症状轻。病程短，13周,可恢复。多系,起病早期,已接受有效抗菌药物治疗者。病,情可较轻，年幼儿童多呈轻型。,2）普通型：,具有上述典型临床过程者。,9/22/2024,3）迁延型：,起病初的表现与普通型相同，由于机体,免疫力低,下,，发热持续长，可达5周以上，甚至数月之久。驰张或,间歇热型，肝脾肿大较显著。常见于合并慢性血吸虫病者。,4）逍遥型：,毒血症状轻。病人照常生活、工作而未察觉。,部,分病人以肠出血或肠穿孔为首发症状,。,9/22/2024,5）顿挫型：,起病较急，开始症状典型，但病程极短，于1周,左右发热等症状迅速消退而痊愈。,6）暴发型：,起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、,中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、,DIC,等。,9/22/2024,6、复发,少数患者,退热,后,1,-,3,周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。,原因：,免疫能力低,，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌,繁殖活跃，再次侵入血流而致。,多见于,抗菌治疗不彻底,的患者。,9/22/2024,再 燃,病者在病后23周体温开始下降但,尚未恢复,正常时，,体温又再次上升，持续5-7,d,后才回到正常，血培养在这段,再发热期间可为阳性，此称为再燃。,可能与,菌血症仍未被,完全控制有关。,9/22/2024,四、实验室检查,1.血象：,WBC,数减少,，一般在310,9,/L,参考值：成人,4-1010,9,/L(4000-10000/mm,3,),，,中性粒细胞减少,，可能由于：,骨髓中粒细胞系受细菌毒素的抑制。,粒细胞分布异常。,粒细胞破坏增加。嗜酸性粒细胞减少或消失。,在退热和病情好转后逐渐回升至正常范围。,9/22/2024,第一周 第二周 第三周 第四周 第五周,、 1.WBC、 1.WBC.E.N 1. 血培（-） 肥达,E、N。 E、N 并发症时则 2.骨髓培（+） 反应,2.肥达反应 2.肥达反应 2.肥达反应 3.肥达反应 （+）,（-） （+） （+） （+）,3.血培养 3.血培养 3.血培养 4.粪、尿培,80-90% (+） 80-90%（+） 50%（+） （+）,4.骨髓（+） 4.骨髓（+） 4.骨髓培（+）,5.粪、尿培（ + ）,嗜酸性粒细胞,中性粒细胞,9/22/2024,2.伤寒沙门菌培养：,血培养,骨髓培养,粪便培养,尿培养,十二指肠引流胆汁培养,玫瑰疹吸取物培养。,9/22/2024,3.肥达反应（,Widal reaction，,WR,）：,（1）评价肥达反应结果时应注意以下6点：, 抗原抗体的直接凝集反应, 滴度：“,O,”抗体凝集效价在1/80或以上,“,H,”抗体凝集效价在1/160或以上,“,AH,”抗体凝集效价在1/80或以上,“,BH,”抗体凝集效价在1/80或以上,“,CH,”抗体凝集效价在1/80或以上,9/22/2024,“,O,”,抗体,IgM,出现,消失,特点,早,快,共同性,“,H,”,抗体,IgG,晚,慢,特异性, “,O,”、“,H,”抗体的区别,9/22/2024, 近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗体普遍增高,（6月,内）,：“,O,”“,H,”,“,AH,”“,BH,”,。, 免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒、或曾接受过,菌苗预防接种者，因其他感染发热时，可使已消失的“,H,”抗,体再度出现。, 动态观察：间隔5-7天重复采血试验，如凝集效价随病程延,长而逐周增高，特别是超过4倍的升高，对诊断更有帮助。,9/22/2024,（2）肥达反应假阴性：,早期第一周，抗体尚未产生。,全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影响,抗体产生。,早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、抗体效价可能不,高。,有1030%的病人肥达反应始终呈阴性。,9/22/2024,（3）肥达反应假阳性：,某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、,溃疡性结肠炎等。,免疫学上的回忆反应。, 确诊伤寒以检出致病菌为依据,9/22/2024,血培养,骨髓培养,粪培养,尿培养,肥达反应,临床表现,诊断,+,+,确诊,+,+,确诊,+,慢性带菌者,+,+,+ +,确诊,+,+,+,确诊,+ +,+ +,临床诊断,9/22/2024,五、治 疗,（一）一般治疗：,1. 隔离与休息：,患者应按肠道传染病隔离处理；,严格卧床休息；,排泄物应,彻底消毒,。,9/22/2024,2.护理与饮食：, 注意观察,T,、,P,、,BP,、腹部情况及大便性状变化。, 注意保持口腔及皮肤清洁，注意经常改变体位，以防褥疮和,肺部感染。, 应给予营养丰富、易于消化的流质或半流质饮食，多进水、,必要时静脉输液维持足够热量与水电解质平衡。,9/22/2024,恢复期患者食欲好转明显，可开始进食稀饭或软饭，然后逐渐恢复正常饮食。,切忌过急、饮食不当，有可能诱发肠出血、肠穿孔,。,9/22/2024, 高热的处理：高热时酌用冰敷、酒精擦身等物理降温方法、,不宜用大量退热剂，以免虚脱。, 烦躁不安者：用安定等镇静剂。, 便秘的处理：以生理盐水低压灌肠，或开塞露入肛，禁用泻,药。, 腹胀的处理：可用松节油涂敷腹部及肛管排气，禁用新斯的,明。,3、对症处理：,9/22/2024,毒血症状严重患者：在足量、有效抗菌治疗同时，可加用肾上腺皮质激素以减轻毒血症状。地塞米松静滴：,2-4,mg,每日一次，疗程,1-3,d,，腹胀显著者慎用，以免诱发肠穿孔或肠出血。,9/22/2024,（二）病原治疗,耐药谱的变化：,40,年代：氯霉素成为治疗伤寒的首选药物,70,年代：世界地区开始出现耐氯霉素菌株引起的暴发与,流行。,当前：我国伤寒杆菌的,普遍耐药,，尤其是,M,1,型伤寒杆菌,的多元耐药已在治疗中成为严重问题。,目前治疗伤寒首选,喹诺酮,类药物,（主要作用于革兰阴性菌的抗,菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱，有诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙,星、依诺沙星、环丙沙星、加替沙星、莫昔沙星）。,9/22/2024,1.喹诺酮类：合成的抗菌药物，抗菌谱广，杀菌作用强。,作用机制：抑制细菌,DNA,旋转酶，阻碍,DNA,复制，因此对,伤寒杆菌,（包括耐氯霉素株）,均有强大的抗菌作用，药敏率高。,临床列为,首选,药物。,（1）,氧氟沙星,（,ofloxacin,）：200,mg,，每日3次口服。,（2）左旋氧氟沙星(,Levofloxacin,，每日2次口服,（3）,环丙沙星,（,Ciprofloxacin,），每日3-4次口服。,9/22/2024,（4）诺氟沙星（,Norfloxacin,）:200,mg,，每日3-4次口服。,体温正常后继续服用10-14,d,。用药后一般在3-5,d,左右,内退热。副作用可有胃肠不适，失眠等。,孕妇与儿童不宜应用。,影响骨骼发育 ，孕妇、未成年儿童应慎用,9/22/2024,2.氯霉素（,Chloromycetin,）:对氯霉素敏感的非多重耐药伤,寒沙门菌株所致的伤寒散发病例，氯霉素仍为有效药物。,用法：成人每天,g,，分3-4次口服，退热后减半，,再用10-14,d,，总疗程为2-3周，必要时可用静脉滴注给药。,9/22/2024,氯霉素治疗期间，应严密观察血象的变化，尤其粒细胞,减少的发生。偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血及中毒,性精神病。耐氯霉素的病例，感染的伤寒沙门菌属于多重耐,药伤寒沙门菌。这种多重耐药性系由耐药性,R,质粒介导。,9/22/2024,3.头孢菌素类：第三代头孢菌素在体外具有强大的抗沙门菌作,用，临床应用也有良好的效果，,孕妇与儿童亦可选用,。,（1）头孢哌酮（,Cefoperazone,Cefobid,）:每日剂量2-4,g,，分2,次静脉注射、疗程10-14,d,.,(2) 头孢他啶（,Ceftazidime,）:每日剂量2-4,g,，分2次静脉注,射，疗程10-14,d,。,9/22/2024,（3）头孢曲松（,Ceftriaxone,）:每日剂量2-4,g,，分2次静脉,注射，疗程10-14,d,。由于需要静脉给药，而且价格昂,贵，一般成年人不作为首选药。,9/22/2024,（三）并发症治疗：,1.肠出血：,（1）严格卧床休息，暂禁饮食或只进少量流质。,（2）严密观察BP、P神志变化及便血情况。适当输液并注意水,电解质平衡。,（3）病人烦躁不安时，可适当使用安定药。,（4）使用一般止血剂，视出血量多少，适量输入新鲜全血。,（5）大量出血经积极的内科治疗无效时，可考虑手术治疗。,9/22/2024,2、肠穿孔,（1）禁食，经鼻插胃管减压，静脉输液维持水电解质平衡与,热量供应。,（2）加强抗菌药物治疗，以控制腹膜炎。,（3）内科治疗无效时应及时手术治疗。,9/22/2024,3、中毒性心肌炎,在足量有效抗菌药物治疗下，应用肾上腺皮质激素；,应用改善心肌营养状态的药物。若出现心功能不全时，可,在严密观察下应用小剂量洋地黄制剂。,9/22/2024,（四）慢性带菌者的治疗,1. 氨苄西林与丙磺舒联合治疗：,氨苄西林 每日36g,分次口服；,丙磺舒 每日11.5g,连用46周。,.复方磺胺甲噁唑，每日2次，每次2片疗程13个月。,3. 氧氟沙星：300mg,Bid,疗程6周。,4. 内科治疗效果不佳，合并胆道炎症，胆石症者，可考虑,手术切除胆囊。,9/22/2024,七、预 防,策略：以,切断传播途径,(关键环节),为主的综合性措施。,（一）传染源的管理：五早,隔离,：至体温正常后,15,日或粪检,（每周一次）,连续,2,次阴性,后解除隔离,；,密切接触者：医学观察,23,日,(,副伤寒为,15d),，有发热的可疑,患者，应及早隔离治疗观察；,9/22/2024,带菌者：调离,饮食服务业工作,；,慢性带菌者要进行治疗、,监督和管理；,排泄物应,彻底消毒,。,9/22/2024,（二） 切断传播途径：,关键,加强,三管一灭：,重点是加强饮食、饮水卫生、粪便管理，,消灭苍蝇。,做好卫生宣教，搞好个人卫生：养成良好个人卫生习惯与,饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用,生水、生奶等。,9/22/2024,（三）保护易感人群：,易感人群可进行预防接种。,伤寒、副伤寒甲、乙,三联菌苗,，本菌苗的不良反应较大，,实际应用已较少。,近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如，,口服,减毒活菌苗,Ty,21,A,株的疫苗，保护效果可达,50-96,，,副作用也较低。,注射用的,多醣菌苗,(,外膜抗原,-Vi),在现场试验中初步证明有,效。,9/22/2024,（Paratyphoid fever）,二、副 伤 寒,9/22/2024,伤寒,副伤寒,（甲、乙、丙）,潜伏期,较长，723d,较短，8-10d,起病,大多缓起,急起较多,消化道症状,轻,：食欲减退、腹胀、便秘等,重,：呕吐、腹痛、腹泻多见和显著,中毒症状,全身中毒症状,重,，自然病程45周,全身中毒症状较,轻,，热程短，平均23周,皮疹,病程7天,病程6天,肥达反应,“,O,”和“,H,”抗体,“,O,”“,AH,”“,BH”,抗体,培养,（血、髓、粪、尿）,伤寒沙门菌,副伤寒沙门菌,伤寒与副伤寒鉴别要点,9/22/2024,有关副伤寒的流行病学、发病机制、病理解剖、临床,表现、诊断、治疗与预防，基本上与伤寒相同。,9/22/2024,The end！,9/22/2024,