COPD发病机制和诊疗的学习

单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master text styles,Second level,CNRX/SFC/0041/14,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,COPD发病机制和诊疗的学习,主要内容,COPD,定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素,COPD,机制,COPD,诊断及分级,慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义,COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。,COPD 的定义并未使用术语慢性支气管炎和肺气肿，并排除哮喘（可逆性气流受限）。,临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。,上述症状急性恶化（加重）事件经常发生。,COPD,的疾病负担,COPD,是全球疾病和死亡的主要原因。,COPD,带来的经济和社会负担巨大且不断增加。,未来数十年内，由于全球人口的老龄化和持续暴露于,COPD,危险因素，预计,COPD,的患病率和疾病负担会继续上升。,研究人群,: 20,000,人，年龄,40,岁,以上,COPD,的总体患病率为,8.2%,，,以性别进行划分，男性的患病率为,12.4%,，女性的为,5.1%,Zhong et al.,AJRCCM,2007;176:753-760,中国,COPD,患病率,一项大型、基于人群的调研,5,中国,COPD,死亡率,中国慢性病报告,.,中国疾病预防控制中心,. 2006.,中国卫生统计年鉴,2011,2000,年,:,全国死亡人数,128,万，占总死亡人数的,17.6%,。,在中国，,COPD,被严重诊断不足,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,35.1%,35.3%,6.5%,占,COPD,患者百分比,曾被确诊为肺气肿、哮喘、,支气管炎或,COPD,无症状,经肺功能测试诊断,在调查中，所有被诊断为,COPD,的患者中，仅有,35.1%,的患者以往曾被确诊为肺气肿、哮喘、支气管炎或,COPD,，提示,COPD,被严重诊断不足。,Zhong et al.,AJRCCM,2007;176:753-760,7,相当多数的,COPD,患者对病情严重度认知不足,Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805,认为病情轻中度的患者比例,75.2% 60.3% 35.8%,客观反映呼吸困难程度：轻重,认为病情为轻度的患者比例,认为病情为中度的患者比例,认为病情为重度的患者比例,主观感知病情严重度：轻重,呼吸困难量表,(MRC),评分,严重度,%,8,中国,COPD,患者治疗不足： 用药依从性差,约半数患者自行减量或停药,何权瀛等,.,中国实用内科杂志,2009;29(4):354-357.,自行减量（约,49%,）,Q34,：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？,否,Q35,：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？,自行减量,（,49%,）,否,自行停药,（,47%,）,否,9,吸烟,职业暴露,（粉尘、化学品和烟雾）,被动暴露于烟草烟雾（也称为环境中的烟草烟雾，,ETS,）,室内与室外空气污染,基因,感染,社会经济地位,老龄化人口,COPD,的危险因素,肺成长发育,注：最常见的风险因素是烟草烟雾。,主要内容,COPD,定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素,COPD,机制,COPD,诊断及分级,COPD,发病机制,:,慢性炎症增强反应,吸烟（其它刺激物）,蛋白激酶,弹性蛋白酶,组织蛋白酶,金属基质蛋白酶,肺泡壁破坏,(,肺气肿,),粘液高分泌,CD8,+,T,淋巴细胞,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,纤维化,(,闭塞性细,支气管炎,),成纤维细胞,单核细胞,中性粒细胞,趋化因子,Barnes PJ. Med Princ Pract 2010;19:330-8.,12,小气道疾病,气道炎症,气道纤维化，管腔黏液栓,气道阻力增加,肺实质破坏,肺泡附着点或支撑结构丧失,弹性回缩力下降,气流受限,COPD,中气流受限的机制,COPD,急性加重的诱发因素和本质,Wedzicha JA 370:786-796.,全身炎症,支气管炎症、,水肿和黏液,呼气气流受限,心血管合并症,AECOPD,症状,动态过度充气,COPD,气道炎症,效应,诱发因素,细菌,病毒,污染,AECOPD,：,COPD,急性加重,主要内容,COPD,定义、疾病负担、诊疗现状、危险因素,COPD,机制,COPD,诊断及评估,肺功能检查,:FEV,1,和,FVC,的正常曲线,1,2,3,4,5,6,1,2,3,4,容积（升）,时间（秒）,FVC,5,FEV,1,= 4L,FVC = 5L,FEV,1,/FVC = 0.8,FEV,1,：第一秒用力肺活量,FVC,：用力肺活量,肺功能检查：阻塞性疾病,容积（升）,时间（秒）,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV,1,=1.8L,FVC = 3.2L,FEV,1,/FVC = 0.56,正常,阻塞性,FEV,1,：第一秒用力肺活量,FVC,：用力肺活量,诊断与评估,:,要点,如患者有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，以及,COPD,危险因素的暴露史，则应考虑,COPD,的临床诊断。,基于以上临床情况，确诊,COPD,还需要做肺功能检查。若吸入支气管舒张剂后,FEV,1,/FVC 0.70,，即可确定存在持续性气流受限，从而确诊,COPD,。,FEV,1,/FVC:,第一秒用力肺活量,/,用力肺活量,确定疾病的严重度，以及疾病对患者健康状况的影响及未来事件（如急性加重、住院或死亡）的风险，并最终指导治疗。,COPD,的评估,:,目标,COPD,的评估,系统：,症状评估：,评估患者当前的症状水平,肺功能评估：,评估肺功能异常的程度,急性加重风险评估：,评估急性加重风险,合并症评估：,评估合并症的存在,COPD,的评估,系统：,症状评估：,评估患者当前的症状水平,肺功能评估：,评估肺功能异常的程度,急性加重风险评估：,评估急性加重风险,合并症评估：,评估合并症的存在,COPD,的评估,症状评估,采用肺功能检查评估气流受限程度,评估急性加重的风险,评估合并症,采用,COPD,评估测试,（,CAT,）,COPD,控制问卷（,CCQ,）,mMRC,（改良英国医学研究理事会）问卷,COPD 评估测试（CAT）：评估COPD患者健康状况损害情况的单维问卷，包括8个项目。,三.,COPD控制问卷（CCQ）：评估COPD患者临床控制情况的自我管理问卷，包括10个项目。,mMRC问卷：仅仅是一个评估呼吸困难的指标。,症状评估的方法,CAT,网上下载地址,CAT,问卷,CCQ,问卷,CCQ,网上下载地址,mMRC,问卷,mMRC,分级,mMRC,评估呼吸困难严重程度,mMRC,分级,0,我仅在费力运动时出现呼吸困难,mMRC,分级,1,我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,mMRC,分级,2,我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,mMRC,分级,3,我在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,mMRC,分级,4,我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,柳涛，蔡柏蔷，中国呼吸与危重监护杂志,2012;11(1):1-12,COPD,的评估,系统,症状评估,肺功能评估,急性加重风险评估,合并症评估,GOLD 2016,COPD,气流受限严重度的分级标准*,GOLD 2016,*,基于支气管舒张剂后,FEV1,。,FEV,1,：第一秒用力肺活量；,FVC,：用力肺活量,COPD,的评估,系统,症状评估,肺功能评估,急性加重风险评估,合并症评估,GOLD 2014-P12-15,评估急性加重风险,采用急性加重史,、急性加重住院史,和肺功能检查，评估急性加重风险,，若患者：,a. FEV,1,预计值, 50%,或,b.,过去一年内发生,2,次急性加重,或,c.,过去一年内发生,1,次,因急性加重住院,均提示急性加重风险增加。,GOLD 2016,FEV,1,：第一秒用力肺活量,两种常用的急性加重定义方法,基于症状,vs,基于事件,*研究显示有,50%,的急性加重未被报告,目前大部分专家建议两种方法结合使用，可避免漏诊,Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-8.,COPD,急性加重评估工具：,EXACT,问诊需要涉及的内容,呼吸系统,咳嗽,咳痰,呼吸困难,胸闷,其他,活动受限,疲劳或虚弱,心理状态,睡眠障碍,Leidy NK, et al. Health Value 2010;13(8):965-75.,Jones PW, et al. CHEST 2011; 139(6):13881394,EXACT,（,Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool,）：慢性肺部疾病急性加重工具,EXACT14,个问题,9.,今天呼吸困难,10.,今天呼吸困难如何,15.,需护理的呼吸短促,17.,室内呼吸短促,19.,室外呼吸短促,2.,今天咳嗽,3.,咳嗽时有黏痰,1.,胸部压迫感,6.,胸部不适,8.,胸部紧缩感,4.,咳痰困难,20.,虚弱,/,疲倦,21.,睡眠不安,23.,害怕,/,担心,编号和描述,COPD,的评估,系统,症状评估,肺功能评估,急性加重风险评估,合并症评估,GOLD 2014-P12-15,评估,COPD,合并症,COPD,患者发生以下疾病的风险升高：,心血管疾病,骨骼肌功能障碍,代谢综合征,骨质疏松,症,抑郁,症,肺癌,GOLD 2014-P10,这些合并症可发生于轻度、中度或重度气流受限患者，并独立影响死亡率和住院率，应积极检查，若存在合并症，应给予合理的治疗。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. P13,，,P15,优选,CAT,，,仅在无法使用,CAT,时，才考虑使用,mMRC,。同时，不建议使用,1,种以上量表，因可能导致混淆。,CAT,评分临界点为,10,分。,mMRC,2,分可作为呼吸困难单一症状评估的临界点,，但无法换算成复合症状评估的临界点，使用者需注意评估其他症状。,在强调急性加重频率同时，也关注急性加重严重程度。,新增一种,COPD,急性加重风险评估方法，即既往,1,年中因急性加重住院史，“,1,次因急性加重住院,”提示高风险。,GOLD 2014,对,COPD,综合评估的更新,COPD,的综合评估,GOLD 2014-P15-16,CAT,：,COPD,评估测试,mMRC,：改良英国,MRC,呼吸困难指数,如果,CAT10,（,或,mMRC 0-1,）,:,少症状,(A,或,C),如果,mMRC 2,或,CAT 10:,多症状,(B,或,D),如果是,GOLD 1,或,2,期,；,而且,既往,1,年,没有或只有,1,次急性加重,；,而且,既往,1,年,没有,因,急性加重,住院,:,低风险,(A,或,B),如果是,GOLD 3,或,4,期，,或,每年有,2,次或,2,次以上急性加重,；,或,每年有,1,次或,1,次以上,因,急性加重,住院,:,高风险,(C,或,D),患者现在属于以下,4,个类别之一：,A:,少症状，低风险,B:,多症状，低风险,C:,少症状，高风险,D:,多症状，高风险,首先评估,症状,其次,评估,急性加重,风险,综合评估,风险,(,气流受限的,GOLD,分级标准,),风险,（急性加重史）,2,急性加重史,或,1,因急性,加重住院,1,急性加重史,且,未因急性,加重住院,0,(C),(D),(A),(B),CAT 15 小时/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。,机械通气支持：对于某类患者，尤其是有日间高碳酸血症的患者，联合使用无创通气以及长期氧疗也许有效。可以提高生存率，但无法改善生活质量。持续气道内正压通气（CPAP）可依改善生存率和减少住院风险。,外科治疗：对于上叶为主的肺气肿并且在治疗前运动水平很低的患者，与药物治疗相比，外科肺减容术（LVRS）可以使患者明显获益。对于合适的、特定的、极重度的 COPD 患者而言，肺移植术能够改善生活质量和功能状态。,姑息治疗、终末期护理和临终关怀： COPD 疾病的发展规律通常是，患者的症状改善但是健康状态持续下降，急性发作突然发生并且增加了死亡的风险。COPD急性发作入院的患者中，进展的呼吸衰竭、心血管疾病、恶性肿瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。,