猝死病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,猝死病例讨论,2010-12,病史摘要,男性、,46,岁、已婚、因,“,持续性中上腹痛半小时余,”,拟,“,腹痛待查,”,入院,.,病史摘要,现病史,：,患者入院半小时前打牌时突感中上腹疼痛，呈持续性绞痛，疼痛剧烈，大量出汗，否认肩腰背部放射痛，否认剑突下钻顶样疼痛，无恶心呕吐腹泻，无肛门停止排气排便，否认心悸胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，急诊查心电图、即刻微血糖后收入院，入院后腹痛持续不缓解，伴呕吐胃内容物三次，非喷射性。病程中精神萎，痛苦貌。,病史摘要,既往史,：有高血压病病史五、六年，平时口服“尼群地平”一日一次，一次一片控制血压，血压控制情况不详。,病史摘要,体格检查,：,T36.8,，,P66,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP134/72mmHg,，神志清，痛苦貌，肥胖体型，自主体位，平车推入病房，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约,3.0mm,，光反应敏感，两肺叩诊呈清音，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界叩诊左下扩大，心率,66,次,/,分，心律齐，未闻及杂音。腹平坦，腹壁未见曲张静脉，未扪及包块，全腹软，中上腹压痛明显，余腹无压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未触及，,Murphy,征阴性，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音存在。,病史摘要,辅助检查,：,即刻微血糖：,5.6mmol/L,，心电图：窦性心动过缓（,58,次,/,分），,T,波异常，,Q,异常。（,2010-09-18,，我院）,病史摘要,初步诊断,：,1.,腹痛待查：急性胰腺炎？胆囊炎？胃痉挛？消化性溃疡？急性阑尾炎？急性心肌梗死？主动脉夹层破裂？,2.,高血压病。,病史摘要,诊疗计划,：,1.,完善相关辅助检查，急查血常规、心肌酶谱、电解质、血尿淀粉酶、上腹部,CT,等以明确病因。,2.,予头孢他定、奥硝唑抗感染，奥美拉唑抑酸护胃，丹红活血化瘀，硫酸镁、,654-2,针解痉止痛，补液补充电解质等治疗，暂禁食。,3.,医患沟通，告病重，行健康宣教,。,病史摘要,病情发展经过,:,患者入院时，平车推入病房，由牌友陪同。入住时未办理住院手续，值班医生查体、询问病史后，陪病人一同办理入院手续及辅助检查（腹部,CT,、立位腹平片 ），返回病房后于硫酸镁解痉治疗。,5,分钟后突然昏迷，自主呼吸、心跳停止。,抢救记录,患者于,21,：,50,分左右突然昏迷，呼之不应，查体血压测不出，呼吸,5,次,/,分，大动脉搏动消失，呼吸深大、缓慢，口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约,2.0mm,，对光反射存在，双肺呼吸音低，心音消失，立即予以心电监护、面罩吸氧、胸外心脏按压，同时通知麻醉科气管插管，呼吸囊辅助呼吸，并给予肾上腺素及阿托品静脉推注，共抢救用时,1,小时,55,分，宣布抢救无效、死亡。,讨论要点,猝死的原因：,1.,心源性猝死：急性心肌梗塞？主动脉夹层？,2.,腹痛,3.,高血压病,4.,低钾血症,1.,心源性猝死：急性心肌梗塞？主动脉夹层？,患者为中年男性，入院时间短，病情变化快，诊断不明确，死亡原因考虑心源性猝死可能性大，患者有高血压基础疾病、体型肥胖，不排除急性心肌梗死可能。心电图及心肌酶谱均未见明显异常，但急性心肌梗早期，心电图及心肌酶谱可无典型变化。患者有多年高血压病史，持续性腹痛有诱发心梗的可能性。,2.,腹痛,a.,急性胰腺炎，有持续性上腹痛，发病六小时以后血尿淀粉酶可升高，上腹部,CT,可见胰腺渗出，少数重症胰腺炎有死亡可能。,b.,胆囊炎、胆石症，进食油腻食物可诱发，典型表现为右上腹痛，可伴右肩背部放射痛，腹部,B,超、,CT,等可诊断。该患者上腹部,CT,并不支持以上二者诊断。,c.,消化性溃疡：可有周期性、规律性上腹痛，胃镜检查可明确，并发穿孔腹痛原有规律改变，疼痛程度加重，立位腹平片可见膈下游离气体。该患者腹平片结果不支持消化性溃疡穿孔诊断,3.,高血压病,4.,低钾血症,电解质示血清钾,2.29mmol/L,分析,：,患者入院后约一小时即发生心跳骤停，经抢救无效而死亡。病情进展迅速。根据现有的相关检查结果，仍不能明确死亡原因，死亡诊断为猝死。目前多数心脏病学者主张把时限定在发病,1,小时内，则心脏猝死率占,90%,。结合患者腹痛症状、现有相关辅助检查结果，死亡原因考虑：,1.,急性心肌梗塞,2.,主动脉夹层破裂,3.,低钾血症。,主动脉夹层（,AD,）,案例,:,患者王某,2,月,7,日中午突然出现,剧烈腹痛,，辗转于两地多家医院，被确诊为主动脉夹层，,2,月,10,日夜间到,医院时，已,经出现神志欠清、腹胀、右下肢血供障碍,等症状，生命垂危。认为患者的主动脉内,膜已将主动脉的重要血管分支闭塞，引起,腹部脏器和下肢出现缺血。立即与急诊行,主动脉腔内介入治疗。经过,3,小时的努力，手术非常成功，患者腹部以下的血供立即恢复，各种症状逐渐改善，术后,5,天,即出院了。,主动脉夹层（,AD,）,病因,1,、高血压和动脉粥样硬化,AD,患者中,80%,合并高血压，动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，,这也是,AD,的重要,诱发因素。,主动脉夹层（,AD,）,病因,2,、特发性主动脉中层退性性变,30-35%,的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死。,3,、遗传性疾病,4,、先天性主动脉畸形,5,、创伤,6,、主动脉壁炎症反应,主动脉夹层（,AD,）,发病机制：主动脉夹层影响血液流通,主动脉就相当于水管，是血液流动的通路。主动脉壁在组织结构上可分为三层：主动脉内膜，主动脉中层和主动脉外膜。主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂，主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层，,造成主动脉中层发生与主动脉腔平,行的撕裂，并有血液在主动脉中层,流动。主动脉外膜很薄，一旦破裂，,血便会涌出，人体血流就断了。,主动脉夹层的常见症状,：,1,、疼痛：可突发的剧烈疼痛，为持续性锐痛，如“刀割样”。病人难以忍受，烦躁不安，大汗淋漓。,2,、主动脉夹层破裂的症状：,a.,猝死,b.,胸腔积血,.,上述患者均有失血表现，如口渴、烦躁等症状。腹膜后血肿患者还可有腹痛、腹胀等症状。,3,、重要脏器供血障碍的症状：,冠状动脉供血障碍时，可表现为心,绞痛、心肌梗死，严重者引起死亡。头,臂干受累引起脑供血障碍时，可出现晕,厥、昏迷、偏瘫等神经系统症状。肋间,动脉供血障碍严重者可有截瘫。腹腔脏,器供血障碍可引起腹痛、腹胀、肠麻痹、,肠坏死、 肾功能不全等。,主动脉夹层（,AD,）,4,、,主动脉瓣关闭不全的症状： 轻度主动脉瓣关闭不全患者可无症状，或被疼痛症状掩盖。中度以上主动脉瓣关闭不全时，患者可出现心悸、气短等症状。严重者可有咳出粉红色泡沫痰，急性左心衰竭的表现。,5,、压迫症状：发音嘶哑、吞咽困难、,呼吸困难、左侧肺部感染等。,主动脉夹层（,AD,）,预防,：,主动脉夹层是一种非常凶险的急症，发病急，死亡率高，预后差，常发于有高血压病史的患者。故高血压患者应积极有效地控制血压，一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医，不可延误诊治时机。该病除少数情况外，内科保守治疗效果差，经检查确诊后应尽早手术。,急性心肌梗死,(AMI ),王某某，男，,54,岁，因,上腹痛,5,小时余入院，伴恶心呕吐，在当地医院就诊，诊断为“胃扩张”，给予留置胃管，度冷丁肌注治疗后上腹痛无缓解。,该病人痛苦貌，不能平卧，问病史及查体，考虑是胆绞痛？肠梗阻？急性胰腺炎？剧烈的腹痛：腹主动脉夹层？！心梗？！急查心电图示：,V2-V6,导联,QRS,波畸形、,ST,弓背上抬！心梗！急查心肌酶谱，各指标均明显升高。就在交代病情不到,1,分钟的时间，患者心电监护示室颤，意识不清，抽搐，躁动。立即给予胸外心脏按压，电除颤，面罩加压吸氧，气,管插管，药物复苏等，约,4-5,分钟患者,恢复自主心率，带管转入,EICU,。,急性心肌梗死,(AMI ),病因和发病机制,：,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭,窄和心肌供血不足，而侧支循环尚,未建立时，由于下,述原因加重心肌缺,血即可发生心肌梗,塞。,症状,（,1,）疼痛：部位和性质与心绞痛相同，可伴濒死感,（,2,）全身症状发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后,24,48,小时后出现，体温多在,38,左右。,（,3,）胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。,（,4,）心律失常多发生在起病,1,2,周内，而以,24,小时内最多见。以室性心律失常最多,（,5,）,低血,压和休克休克多在起病后数小时至,1,周内发生，多为心源性的。,（,6,）心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞,后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。,急性心肌梗死,(AMI ),不典型心梗,，,首先出现的是,急性腹痛、腹泻、呕吐,，常易被误诊为胃肠炎、胆囊炎、胃肠穿孔等，做心电图检查可发现是心肌梗死。冠心痛病人突发急性上腹痛，尤其症状不典型者，应想到心肌梗死的可能。腹痛型心肌梗死发生时，表现为突然的上腹部疼痛、呕吐、腹泻，而以往无类似病史，服用治疗胃痛的药物无任何疗效。有些病人无胃病史，但有心血管疾病史（如高血压、糖尿病等）的急腹症病人，多伴有腹部明显的局部,压痛、反跳痛、腹胀等。当老年人出现,不能解释的腹痛时，应尽快到医院检查,，例如查心电图和血液心肌坏死生化标,记物等，以便尽早明确诊断。,保健,宜,：少食多餐，以清淡、容易消化、富含维生素及蛋白质的食物为主。多吃新鲜蔬菜、瓜果、瘦肉、鱼类、豆制品等,忌,：吃肥肉、动物脂肪、动物内脏、蛋黄、海鲜等，少吃甜食。男性患者尤其应戒烟、忌饮烈性酒，忌暴饮暴食。,此外，应养成经常锻炼的习惯。,Thank you!,