神经系统疾病病人常见症状体征护理02455

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统疾病病人的护理,包医一附院神经内科 赵丽英,神经系统疾病病人常见症状体征,头痛,意识障碍,言语障碍,感觉障碍,瘫痪,头痛,护理评估,1.,病史,：,有无高血压、发热及家族史、睡眠及职 业、持续时间及部位、性质、起病急缓,2.,身体评估,：,外伤、 瞳孔、NS阳性体征如颈项强直,3.,心理社会资料,：,是否长期反复头痛出现紧张、恐惧、忧虑或焦虑、工作能力下降；家属和周围人是否理解和支持病人,4.,辅助检查,：,头颅CT或MRI 腰穿,头痛,常见护理诊断,疼痛,头痛,与颅内外血管收缩或舒张功能障碍或颅内占位性病变等因素有关,头痛,护理目标,病人疼痛减轻或消失,能说出诱发或加重头痛的因素,能运用有效的方法缓解疼痛,头痛,护理措施,避免诱发因素,：,饮酒、情绪紧张、劳累、月经来 潮等,病情观察,：,头痛的性质、部位、持续的时间、频率及程度、伴随症状等,减轻头痛：,环境宜安静、避光；指导病人缓慢深呼吸、听轻音乐、理疗及指压止痛等方法,用药护理,：,指导病人按医嘱服药，告知药物作用、用药方法，药物的依赖性及成瘾性,心理护理：,解释头痛的原因及治疗护理措施，消除紧张情绪，理解、同情病人的痛苦,头痛,护理评价,病人能正确说出诱发头痛的因素,能有效地运用减轻头痛的方法,头痛减轻或消失,意识障碍,是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。,按其程度可表现为：嗜睡、昏睡和昏迷。,意识障碍分类,意识障碍,意识水平,意识内容,改变,特殊类型,嗜睡,昏睡,昏迷,意识模糊,瞻妄状态,去皮质,综合征,无动性,综合征,昏迷程度的鉴别,疼痛刺激反应无意识自发动作腱反射瞳孔对光反射生命体征,浅昏迷有反应可有存在存在无变化,中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化,深昏迷无反应无消失消失明显变化,意识障碍,原因,颅内疾病,全身感染性疾病,心血管疾病,代谢性疾病,中毒性疾病,意识障碍,护理评估,病史：,发病经过，评估意识障碍程度，判断 病情,身体评估：,判断意识障碍的程度,心理社会资料：,家属、家庭背景、及家属对病人的关注程度等,辅助检查：,血液生化、头颅CT或MRI、脑电图等,意识障碍,常见护理诊断,意识障碍：,与脑部病变、受损 有关,意识障碍,护理目标,病人意识障碍减轻或神志清醒,不发生长期卧床引起的各种并发症,意识障碍,护理措施,1.一般护理：,平卧或侧卧，保持呼吸道通畅；保持床单及皮肤清洁干燥，预防褥疮；补充营养，必要时给予鼻饲流食；做好口腔及泌尿系统护理，保持大便通畅（3日以上及时处理）；谵妄躁动者加床档，必要时作适当约束。,2.密切观察病情变化：,严密观察生命体征、瞳孔变化及角膜反射等，发现异常及时与医生协作处理。,意识障碍,护理评价,病人意识障碍减轻、消失，未发生压疮、感染、便秘、坠床等。,言语障碍分类,失语症,：,脑损害导致的语言交流能力障碍，包括语言表达或理解能力。,构音障碍,：,纯口语语言障碍，主要由于发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调，使言语形成障碍，表现为发音困难、语言不清、音调及语速异常等。,言语障碍,护理评估,病史：,文化水平及语言背景；了解病人言语障碍的类型、程度。,身体评估：,注意有无音调、语速及韵律的改变。评估意识水平、精神状态及行为表现，检查有无定向力、注意力和计算力的异常；观察病人有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等。,言语障碍,护理评估,心理社会资料,：,评估病人的心理状态，是否能够得到家属及朋友的体贴、关心、尊重和鼓励。,辅助检查,：,CT或MRI。,言语障碍,身体评估,1）.,Broca失语：,又称运动性失语或表达性失语。口语表达障碍为其突出的临床特点，呈非流利性口语。,2）.,Wernicke失语,：,又称感觉性失语或听觉性失语。口语理解严重障碍为其突出特点，呈流利性口语。,言语障碍,身体评估,3）.,传导性失语,：,复述不成比例受损，表现口语清晰，能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，自发谈话常因找词困难有较多的语言错语出现忧郁、中断、伴不同程度的书写障碍,4）.,经皮质性失语,：,复述较其他语言功能不成比例地好,言语障碍,身体评估,5）.,命名性失语,：,又称遗忘性失语，以命名不能为突出特点，不能说出物件的名称及人名，但能说出该物件如何使用，别人提示名称时，能辨别是否正确。,6）.,完全性失语,：,又称混合性失语。语言功能均严重障碍，口语表达障碍可表现哑和刻板性语言（只能发出无意义的吗、吧、哒等声音），预后差。,言语障碍,常见护理诊断,语言沟通障碍,与发音困难、失语有关,护理目标,病人能说简单的词和句子，言语障碍有所减轻,能有效进行地进行交流，自信心增强。,言语障碍,护理措施,鼓励病人大声说话,选择适当时机和训练方法：可以在散步、做家务时或休闲娱乐时进行，以实物为教具，寓教于乐。对不能很好理解语言的病人，配以手势或实物。对说话有困难的可以借书写方式来表达。对失去阅读能力的应将日常用语、短语、短句写在卡片上，由简到繁、由易到难、由短到长教其朗读。,要持之以恒：要耐心，由浅入深，循序渐进，逐渐丰富内容，增加刺激，才能达到语言逐渐恢复的目的。,言语障碍,护理措施,患者可能表现为,抑郁或躁狂易怒,，心理异常脆弱与敏感，需正确理解病人的问题并及时耐心的解释，直至病人理解为止；并列举治疗好的病例，使其战胜疾病的信心，避免出现悲观、失望的情绪给予及时的,肯定和表扬,，从而增强勇气和信心。,言语障碍,护理评价,病人自我感觉言语障碍减轻，听、说、写及表达能力增强,得到有效的语言沟通，情绪好转，自信心增强。,感觉障碍,是指机体对各种形式（痛、温度、触、压、位置、震动等）刺激的,无感知、感知减退或异常,的综合征。常见于脑血管病，如脑出血，脑梗死等，还可见于脑外伤、脑实质感染和脑肿瘤等。,感觉障碍,护理评估,1.,病史,：,询问引起感觉障碍的病因，注意感觉障碍的,部位、类型、范围、性质及程度；,是立即出现还是缓慢出现并加重，如外伤、感染、血管病变所引起者立即出现；肿瘤、药物及毒物中毒等引起者出现较缓。病人是否感觉麻木感、冷热感、潮湿感、震动感或出现自发痛；有无伴随症状。,感觉障碍,护理评估,2.身体评估：,感觉障碍的分类,刺激性症状：,感觉传导通路受刺激或兴奋性增高时出现，包括感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常、疼痛。,抑制性症状：,感觉传导径路被破坏或功能受抑制时引起感觉减退或缺失。包括完全性感觉缺失和分离性感觉障碍。,感觉障碍,护理评估,2.身体评估：,感觉障碍的类型及临床特点：（7类）,末梢型,：,呈手套、袜套型，如多发性神经病,周围神经型,：,某一神经支配区感觉障碍，如枕神经痛等。,节段型,：,后根型、后角型及前联合型,传导束型,：,脊髓横贯性损害,感觉障碍,护理评估,：,感觉障碍的类型及临床特点：,交叉型：,延髓外侧和脑桥病变时，病侧面部和对侧躯体痛温觉减退或缺失。,偏身型：,丘脑及内囊等处病变时，对侧偏身（包括面部）感觉减退或缺失。,单肢型：,病损对侧上肢或下肢感觉缺失，可伴复合感觉,感觉障碍,护理评估,3.心理社会资料,患者是否因此感觉烦闷、忧虑、甚至悲观厌世。有无认知、情感或意识行为方面的异常；是否有疲劳感或注意力不集中；家属是否能给予极大的呵护与关爱。,肌电图、诱发电位及MRI，可帮助诊断。,感觉障碍,常见护理诊断,感知改变,与脑部病变、受损有关,护理目标,病人感觉障碍减轻或逐渐消失,情绪稳定，学会使用其他方法感知事物,感觉障碍部位未发生损伤,感觉障碍,护理措施（5）,生活护理,：,保持床单整洁，防止感觉障碍部位受压或机械性刺激；保暖，慎用热水袋或冰袋，热水袋温度不宜超过50；感觉过敏者，尽量减少不必要的刺激；对感觉异常者应避免搔抓，以防皮肤损伤。,保证安全,：,如病床要低，室内、走廊、卫生间都要有扶手，预防跌倒及外伤。,感觉障碍,护理措施,知觉训练：,每日用4050擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环，砂纸、毛线触觉；冷水、温水温觉；用针尖痛觉等,全身或局部按摩,：,促进血液和淋巴液的回流，防止或减少局部浮肿，有利于康复。,心理护理：,安慰病人，同时让家属了解护理中注意事项。,感觉障碍,护理评价,病人感觉障碍减轻或消失，情绪稳定，未发生冻伤、,烫伤,、抓伤、碰伤、,压伤,。,瘫痪,是指肢体因,肌力下降,而出现的运动障碍，是,随意运动功能的减低或丧失，,因上、下运动神经元病变所致，是神经系统常见的症状。,瘫痪,护理评估,肌力评估按05级记录（6级）,0级：,完全瘫痪,1级：,肌肉可收缩，但不能产生动作,瘫痪,肌力评估按05级记录,2级：,肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，及不能抬起,3级：,肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力,4级：,肢体能作抗阻力动作，但不完全,5级：,正常肌力,瘫痪的分类及临床表现,临床特点,痉挛性瘫痪（中枢） 弛缓性瘫痪（周围）,瘫痪分布范围,较广，偏瘫、单瘫、截瘫和 多局限（肌群为主），,四肢瘫 或为四肢瘫,肌张力,增高 减低,腱反射,亢进 减弱或消失,病理反射,（+） （）,肌萎缩,无或轻度废用性萎缩 显著,肌束震颤,无 可有,肌电图,神经传导速度,正常 减低,失神经电位,无 有,瘫痪,护理评估,3.心理社会资料,：,产生无能感、焦虑及悲观、抑郁心理；家属在病人的康复中是否能给予支持和帮助。,4.辅助检查：,CT、MRI必要时可作肌电图及神经肌肉活检等,瘫痪,常见的护理诊断,躯体移动障碍,与中枢神经系统病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关,有废用综合征的危险,与肢体运动障碍、长期卧床有关,瘫痪,护理目标,病人掌握各种运动锻炼方法，肌力逐渐增强或恢复正常；,生活自理能力增强或完全自理；,不发生各种并发症,瘫痪,护理措施,一、躯体移动障碍,二、有费用综合症的危险,一、躯体移动障碍,生活护理,指导或帮助病人完成进食、洗漱、大小便、穿脱衣服及个人卫生等，做好基础护理,保护性措施,有护栏，防坠床；走廊厕所装扶手；地面平整干燥，应搀扶病人，并清除障碍物。,康复训练,早期康复训练的重要性，指导急性期病人床上的患肢体位摆放以保持关节功能位置，如桥式主动运动、Bobath握手等等。加强病人锻炼的意志，要顽强坚持、持之以恒。,心理护理,鼓励患者正确对待疾病，避免任何刺激和伤害病人自尊的言行，保持自强、自尊的良好心态。,二、有费用综合症的危险,意识障碍期（卧床期）,肢体要功能位，可防止肘、腕关节屈曲痉挛，肩关节内收，下肢外旋和足下垂；同时应及早进行关节的被动运动级预防并发症。,疾病恢复期,关节运动由被动运动 主动运动，要循序渐进、进行切实可行的训练。,康复期,包括站立、移动、步行、日常动作训练等等。,可配合针灸、理疗、推拿按摩等辅助治疗，以防肌肉萎缩和关节畸形。,瘫痪,护理评价,病人能积极配合和坚持肢体功能康复训练，恢复或逐渐恢复活动能力；无肢体,挛缩、屈曲,发生；未发生,压疮（或）受伤,等并发症。,