痛风的诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,痛风的诊,治,进展,姜波,2007年11月,2020/11/3,1,30年痛风史的80岁男性-,N ENGL J MED，2005,2020/11/3,2,中华风湿病学2004年版 蒋明主编,2020/11/3,3,痛风临床表现,无症状性高尿酸血症,急性痛风性关节炎,痛风石及慢性痛风性关节炎,痛风性肾病：,尿酸钠盐肾病：慢性进行性间质性肾炎，晚期肾衰,尿酸结石：40%尿路结石,急性尿酸性肾病：血尿酸突然升高，尿酸结晶沉积在肾小管严重阻塞尿路，导致急性肾衰,2020/11/3,4,痛风诊断1981年ACR标准,1 关节液中有特征性尿酸盐结晶，,或,2 偏振光显微镜有尿酸盐痛风石，,或,3,符合12 条中6条：,急性关节炎发作1次以上；,1天内炎症反应达到高峰；,单关节炎发作；,关节发红；,单侧第一跖趾关节肿胀或疼痛；,2020/11/3,5,痛风诊断1981年ACR标准,单侧跗骨关节炎发作；,可疑或证实的痛风石；,高尿酸血症；,影像学证实的不对称关节内肿胀；,影像学证实的不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；,关节炎发作时关节液微生物培养阴性,2020/11/3,6,痛风诊断1985年Holmes标准,具备以下,1条,者：,滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象,关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶,有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者,2020/11/3,7,痛风治疗,一般治疗：,避免高嘌呤饮食，严格戒酒，多饮水2000ml,急性期：,秋水仙碱：较小剂量+NSAID,非甾体抗炎药：消炎痛应用最广，保泰松、激素或ACTH,间歇期和慢性期：,排尿酸药：丙磺舒、苯磺唑酮、痛风利仙,抑制尿酸生成药：,仅有,别嘌呤醇，100mgbid-tid，600mg,无症状高尿酸血症：,一般不需治疗,需使用降尿酸药：有症状、家族史；尿酸排泄量高；食物控制无效,2020/11/3,8,2007年6月EULAR痛风指南,2020/11/3,9,2007年6月发表于Ann Rheum Dis,EULAR,：欧洲13个国家的20位专家提出,以,偱证,医学为基础,检索数据库：,Medline,、EMBASE、CINAHL、SCI等,近50多年,来的文献,2020/11/3,10,2007年EULAR痛风诊断,1、急性发作时，出现严重,疼痛、肿胀、触痛,，在612h内迅速进展达高峰，尤其是出现红斑，这些均高度提示有晶体炎症存在，但对痛风诊断,不特异,2、对于有典型痛风表现的患者，如,痛风复发,同时出现,高尿酸血症,，单一的,临床诊断,可能是相当精确的，但若未检出尿酸盐晶体则,不能,确诊,3、在滑液中检出,尿酸单钠,（MSU）,晶体,或结节抽吸物呈现阳性，则可,确诊,为痛风,4、建议对未确诊的炎性关节的所有滑液样本进行,常规,的,MSU晶体检测,2020/11/3,11,2007年EULAR痛风诊断,5、在痛风,间歇期,，在无症状的关节检测出MSU,晶体可确诊,痛风,6、痛风和,败血症,可同时存在；若疑有败血症关节炎时，即使检出MSU晶体，也应进行革兰氏染色和滑液培养,7、血清尿酸是痛风最重要的危险因素，但血清,尿酸,水平,不能确诊,痛风,或排除痛风,的诊断，正如许多有高尿酸血症的人并未发展为痛风，在急性发作期血清尿酸水平可能正常,2020/11/3,12,2007年EULAR痛风诊断,8、对部分痛风患者应检测其肾,尿酸排泄物,，尤其是有早发痛风家族史的患者（发病年龄360 mmol/l的患者在别嘌呤醇组明显减少(23%vs75%). 仅有2名预防性服用秋水仙碱或NSAID,结论:,慢性痛风的治疗经常不理想，很少与EULAR指南相符，很少患者调整生活方式,仅少数患者服用别嘌呤醇；,未使用别嘌呤醇患者常常有持续高尿酸血症，使用者也发现有高尿酸血症，提示其剂量可能需要超过每日300mg.,2020/11/3,22,Ann Rheum Dis 2007,讨论:,别嘌呤醇使用患者，痛风控制也不理想，约10年的治疗周期内，1/3的服用别嘌呤醇的患者发作急性痛风,未发现患者对别嘌呤醇有明显的高敏反应,2020/11/3,23,2007年5月英国风湿学会（BSR）痛风指南,British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout,Rheumatology 2007,2020/11/3,24,2007 BSR-急性痛风治疗,(1) 制动受累关节(C) ，,即时,给予,消炎止痛,药治疗，持续,12周 (A ）；,(2) 无禁忌症时，可以选择口服,最大剂量,的起效迅速的,NSAID,s,(A),；,(3) 存在消化道溃疡、出血或穿孔危险的患者，在正规使用,NSAIDs,和,昔布类,（如西乐葆）,同时，需使用,胃保护剂(A),；,(4) 秋水仙碱可有效地代替NSAIDs ，但起效慢于NSAIDs,(A),；为减少副反应（特别是腹泻）的发生率，,秋水仙碱,的治疗剂量为,0,.,5mg,bdqds,(C)；,2020/11/3,25,2007 BSR-,急性痛风治疗,(5) 别嘌呤醇在急性发作期不应使用 (B)，但对于,已服用别嘌呤醇,的患者,应,继续服用,，,按常规处理急性发作,(A),；,(6) 阿片类镇痛剂可作为辅助用药 (C)；,(7),关节内注射皮质激素,对急性痛风性单关节炎高度有效(B) ，对于不能耐受NSAIDs或对其他治疗抵抗的患者，关节内注射、口服、肌注、静脉注射,皮质激素,是,有效,的,(A),；,(8) 如果,利尿药,被用于治疗高血压，应考虑,换用,其他降压药，但对于心衰患者，不应停用利尿药 (C).,2020/11/3,26,2007 BSR-,饮食、生活方式、非药物治疗,(1)在体重超重患者，应尝试通过饮食控制达到,理想体重,(B), 但应,避免,crash dieting,(B)和,高蛋白、低碳水化合物,(Atkins-type)饮食(C)；,(2) 鼓励食用脱脂牛奶和/或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和樱桃 (B)；,(3) 应,限制高嘌呤,饮食和红肉 (B)，避免食用肝、肾、贝类、虾蟹和酵母膏 (B),限制总蛋白,摄入量 (C)；,(4) 痛风患者和有尿路结石病史的患者建议每日,饮水大于2L,(B) 并避免脱水 (C)；反复发作结石的患者应考虑使用,枸橼酸钾,(60 毫当量/天)碱化尿液 (B)；,2020/11/3,27,2007 BSR-,饮食、生活方式、非药物治疗,(5),酒精,摄入应,限制,在每周小于21,unit,(男)和14,unit,(女) (B), 鼓励患者每周至少3天不饮酒(C)，淡啤酒、烈啤酒和高度葡萄酒最好避免 (C)；,(6) 劝说患者不要在无医师指导下使用,草药,remedies (C)；,(7),抬高,受累,关节,，暴露于,凉爽,的环境中 (C)，,Bed cages, (C) 和,冰袋,(B) 可有效辅助治疗；,(8),避免,关节,外伤,(B) 和,激烈,的体育,锻炼,(B) ，但鼓励适度的功能锻炼 (B).,2020/11/3,28,2007 BSR-,复发、间歇期和慢性痛风,(1) 血,尿酸,应控制,低于300mol/l,(C)；,(2) 在uncomplicated痛风，如果1年内发作第二次或更多次，应开始使用降尿酸药物治疗(B)；,(3) 痛风石(C)、肾功能不全(B)、尿酸石和痛风(B)、需要使用利尿剂(B)的患者应使用,降尿酸药物,；,(4),炎症控制12周后,才能开始使用降尿酸药物 (C)；,(5) 对于复发的uncomplicated 痛风的长期治疗正规方案为：别嘌呤醇起始量50100 mg/天，每数周增加50100 mg，如果必要需根据肾功能结果调整剂量，直到达到治疗目标 (血尿酸 585mol/l),80mg或120mg/日,febuxostat；300mg/日别嘌呤醇 持续52周,62%,120mgfebuxostat,53%,80mgfebuxostat,21%,别嘌呤醇组患者治疗最后3月的血尿酸小于357mol/l,临床表现相似，三组均出现,痛风石,，每组2/3至少,急性发作,1次,副反应相似，120mgfebuxostat的患者撤出率多于别嘌呤醇组,(98/251,v,66/254,P=0.003），最常见,肝损,(7/251服用120mgfebuxostat，1/254 服用别嘌呤醇）,结论：Febuxostat可替代别嘌呤醇，但临床疗效不明显优于后者，远期安全性有待观察,2020/11/3,49,Fenofibrate,-,Rheumatology 2003,Fenofibrate（非诺贝特）,enhances urate reduction in men treated with allopurinol for hyperuricaemia and gout,为降脂药，降低甘油三酯、LDL，升高HDL,10个男性患者(3874岁) 有慢性痛风石或反复急性发作痛风伴高尿酸血症，治疗前别嘌呤醇每日300900mg至少治疗3月,开放性交叉研究，别嘌呤醇在研究中持续服用,评价时机：(i)治疗初始；(ii) 非诺贝特200mgqd治疗3周； (iii)非诺贝特撤药后3周,治疗3周，,血尿酸降低19%,(0.37vs0.30mM/L)，撤药3周后此疗效消失 (0.30vs0.38mM/L),尿酸清除率升高了36%,(7.2vs11.4ml/min）,肌酐清除率不变，胆固醇和甘油三酯降低,无一,患者,急性发作,痛风,结论：在应用别嘌呤醇基础上，,非诺贝特,对高尿酸血症痛风患者具,迅速可逆,的,降尿酸,作用，是治疗高尿酸血症和预防痛风的潜在新药,特别,是对伴有,高脂血症,和,常规,降尿酸,药抵抗,的患者,2020/11/3,50,2020/11/3,51,Rasburicase,-,Nephrol Dial Transplant，2005,尿酸氧化酶，或尿酸酶是一种peroxisomal肝酶，催化尿酸氧化成水溶性更强（10倍）的尿囊素，从尿中排出,是很多哺乳动物的内源酶，但不存在于人类,2020/11/3,52,Rasburicase,-,Nephrol Dial Transplant，2005,Rasburicase,(SR29142), 重组尿酸酶，被随机实验证明在急性肿瘤溶解综合征中的,降尿酸,作用,优于别嘌呤醇,但少有报道提到尿酸酶对严重痛风石痛风（,tophaceous gout）,的治疗作用，有提到尿酸酶使对别嘌呤醇抵抗患者的痛风结节缩小,（,Artritis Rheumatol 2000）,此文一例严重痛风石导致肾衰，8年前肾移植的33岁女性患者，肾功能维持正常，肾衰时至今有高尿酸血症，在激素和秋水仙碱作用下每年发作812次痛风，因过敏未用别嘌呤醇,过去6年里，,痛风石严重沉积,在所有指、趾关节，多次外科手术仍反复沉积，因感觉缺失而失去功能,2020/11/3,53,Rasburicase,-,Nephrol Dial Transplant，2005,尿酸酶,SR29142，0.15mg/kg 体重，每两周静脉注射,治疗最初6个月，,血尿酸,在治疗第1周由850mM,降低,至低于50mM，下一次治疗前逐步升高,治疗后3年，每月静注1次，尿酸由850mM降至658mM,痛风,结节（tophi）,显著,缩小,，功能明显回复,血尿酸降低伴随小便,尿酸清除,的,下降,，提示与肾脏的尿酸清除无关，可能与尿酸代谢物的清除有关,良好耐受,，无副反应，仅开始2个月偶有多关节的轻度炎症，当剂量减低和用药间隔延长后炎症消失,治疗期间,无,痛风,急性发作,结论：,尿酸酶,可能是治疗,严重难控制痛风,的新型药物,2020/11/3,54,治疗前,治疗前,治疗后,治疗后,2020/11/3,55,抗TNF,-,Ann Rheum Dis 2004; 63,TNF,在痛风关节炎患者中活性增强,Clin Exp Immunol 2004; 137,，浓度增加,Arthritis Rheum 2000;43,在,降尿酸,基础上使用Etanercept，对NSAID、糖皮质激素和阿片类均无效的,难治性,痛风性关节炎有效,减少急性发作,此患者对别嘌呤醇和痛风利仙过敏,秋水仙碱、双氯酚酸钠、甲强龙和阿片类治疗无效,益赛普25mg biw 皮下,2020/11/3,56,谢 谢！,2020/11/3,57,