疼痛与镇痛药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、疼痛的含义与分类,定义：,包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。,疼痛,：,痛感觉,痛反应：运动反应,情绪反应,疼痛的分类,按痛觉冲动的发生部位分：,躯体痛： 急性痛,慢性痛,内脏痛,神经性痛,疼痛的两方面的意义：,是机体受到不良刺激或损害的信号和反应， 使机体免受伤害。,但可引起生理功能的紊乱甚至休克。,疼痛的部位和性质是诊断疾病的重要依据。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。,二、常用的镇痛药,中枢性镇痛药,：,吗啡、可待因、度冷丁等,解热、镇痛、抗炎,：,阿司匹林、,扑热息痛、保泰松、,吲哚美辛,等,（一）中枢性镇痛药,：,概念：,作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，对其它感觉无影响，意识保持清醒的药物。,本类药物属麻醉性镇痛药。,特点：镇痛作用强大；反复应用易成瘾。,中枢性镇痛药,阿片类镇痛药；,成瘾性镇痛药；麻醉药品。,一、阿片类镇痛药的分类,阿片生物碱：吗啡、可待因,半合成阿片类：纳布啡，丁丙诺啡，,二氢埃托啡,合成阿片类：,吗啡拮抗药：,烯丙吗啡，纳洛酮，纳屈酮,哌替啶（杜冷丁），美沙酮、芬太尼、,颅痛定,【,药动学,】,吸收：口服吸收，有首过效应，皮下注射可吸收。 分布：广泛，少量透过血脑屏障进入中枢而发挥作用。 代谢：大部分在肝，与葡萄糖醛酸结合，,10%,成为去甲吗啡 排泄：肾，少量乳汁排泄。 注意：可透过胎盘屏障，胎儿血脑屏障功能较差，又能经乳 汁分泌，故应用时应注意。,吗啡,镇痛药,【,药理作用,】,1. 中枢神经系统, 镇痛镇静作用(武汉“三镇”),镇痛,：作用强大，对持续性的钝痛优于间断性的锐痛。皮下注射510mg即可减轻或消除疼痛。,镇静,：消除疼痛引起的焦虑、紧张等情绪反应。可有欣快舒适感。,【,药理作用,】,抑制呼吸,小剂量：呼吸变慢而深,大剂量：呼吸慢而浅，是中毒致死的主要原因。,镇咳：,作用于孤束核（是舌咽神经、迷走神经的中,枢核团）的阿片受体，抑制咳嗽反射,催吐、缩瞳：,针尖样瞳孔是吗啡中毒的一项指标。,3. 免疫系统:有抑制作用。,包括抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子的分泌，减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用，也可抑制人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白诱导的免疫反应。,这可能就是吗非吸食者易感染HIV病毒的主要原因。,【药理作用】,【,临床应用,】,1.,镇痛,：,2. 心源性哮喘,：,镇静，可消除患者的紧张情绪，降低氧耗。,抑制呼吸，降低中枢对CO2的敏感性。使急促的浅表呼吸得以缓解。,扩血管，降低外周阻力。,注意：休克、昏迷及严重肺功能不全者禁用。,3. 止泻,：,急慢性消耗性腹泻。,注意：细菌感染者应同时应用抗生素,治疗量下引起,：,恶心、呕吐、便秘、排尿困难、体位性低血压、呼吸抑制等。,2,.,耐受性和依赖性,戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤，呕吐、腹泻焦虑、瞳孔散大,【不良反应】,可待因,作用：,镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳作用为1/4。,镇静作用弱，抑制呼吸作用轻。,用途,：无痰干咳，及剧烈频繁的咳嗽。,注意：,可致依赖性，不宜持续应用。,度冷丁,【作用】,1. 中枢神经系统,：与吗啡相似，较弱。持续时间短。,镇痛，镇静,抑制呼吸,催吐：,无镇咳作用,可成瘾,眩晕：可增加前庭器官的敏感性,度冷丁,2. 平滑肌,：类似吗啡，但较弱。,肠道：提高张力，不致便秘。也无止泻作用。,胆道：平滑肌痉挛，提高胆内压，比吗啡弱。,支气管平滑肌：影响小，大剂量可致收缩。,子宫：不对抗催产素对子宫的作用。不缩短 产程。,3. 心血管,体位性低血压：同吗啡,脑血管扩张：抑制呼吸使CO2积蓄。,【,临床应用,】,镇痛,创伤性疼痛、手术后疼痛。内脏绞痛。晚期癌痛、产前,2,4,小时不用。,2.,麻醉前给药及人工冬眠,【,不良反应,】,治疗量与吗啡相似：恶心、呕吐、体位性低血压、眩晕等,久用易成瘾,抑制呼吸,震颤、肌肉痉挛、惊厥：与其代谢产物去甲哌替啶有关。,美沙酮 Methadone,本药与吗啡相当，但成瘾性产生较慢，程度较轻，临床可用于各种剧痛，也用于脱毒治疗。,芬太尼 Fentanyl,镇痛作用为吗啡的80倍，用于各种剧痛。,芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉）美国FDA批准，1991年上市，已在45个国家、地区应用，用于癌症的疼痛。,罗通定 Rotundine,即延胡索乙素，无明显的成瘾性，临床主要口服用于慢性持续性钝痛和内脏痛、痛经。,李时珍本草纲目：治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。,二、解热、镇痛、抗炎药,（一） 水杨酸类,阿司匹林、乙酰水杨酸，、,作用及用途,1. 解热作用;,2. 镇痛作用;,3. 消炎抗风湿作用;,4. 抗血栓形成作用,：,抑制环加氧酶(PG合成酶), 减少血栓烷A,2,(TXA,2,)合成,抑制血小板聚集, 防止血栓形成.,解热镇痛：,感冒发热、肌肉关节疼痛 急性风湿热、类风湿关节炎,小剂量,预防心肌梗塞、脑血栓及术后血栓形成,。,临床应用,（二）、 苯胺类,扑热息痛,(,对乙酰氨基酚,),解热作用强,止痛效果较差,无抗炎抗风湿作用,.,临床用于解热镇痛。,（三）、 吡唑酮类,保泰松、羟基保泰松,解热镇痛作用较弱,抗风湿作用较强,主要用于 风湿性及类风湿性关节炎,.,急性痛风（保泰松）,不良反应,较多且严重,.,因血浆蛋白结合率高,与其它药物合用时应予注意,.,（四）、 其它抗炎有机酸类,吲哚美辛(消炎痛),抗炎抗风湿和解热镇痛作用突出, 但不良反应多, 仅用于其它药物不能耐受或疗效不显著的病例。,同类药物还有,布洛芬,和,炎痛喜康,等。,（五）、 解热镇痛药的复方配伍,常制成复方制剂, 如APC、复方扑尔敏片等。,三、镇痛药与毒品,纳洛酮,拮抗阿片受体，阻断吗啡的作用。与受体亲合力大于吗啡和脑啡肽,用于：解救吗啡中毒,药理工具药,成瘾性镇痛药过量的救治,纳洛酮,可应用于治疗成瘾性镇痛药过量患者,解除成瘾性镇痛药的呼吸抑制及其它中枢抑制症状和镇痛作用。,临床应用表明,:,纳洛酮,治疗成瘾性镇痛药过量,起效快,催醒作用强,副作用小,疗效显著,是治疗成瘾性镇痛药过量的一种可靠方法,值得推荐使用。,能特异性阻断大脑皮质和边缘系统的兴奋性递质谷氨酸受体。能产生明显的分离麻醉(dissociative anesthesia,)，即患者感觉与所处环境分离。注射药物后很快出现感觉分离、意识丧失、记忆缺失和良好的镇痛作用，尤其是体表镇痛。单次注射后意识丧失长达1015min，镇痛达40 min，记忆缺失达,12,h，数小时后患者才完全恢复。恢复期患者常有精神方面的不良反应如怪梦等，可持续数周。在给药初期对心血管系统有兴奋作用，使心率加快和血压升高等。主要用作麻醉诱导或短暂的小手术麻醉。,氯胺酮(,ketamine,),K粉,（充满神秘色彩）,在越战时期, 美国曾用于作战的士兵,产生“去人格化”、“去真实感”，人体形象的改变，即刀山火海，冲锋陷阵，勇往直前。,也用于社交性药物，如狂欢节、舞会等。1999年流入香港。,摇头丸：二亚甲基双氧苯丙胺,即MDMA，属于安非他明类兴奋剂，有强烈的中枢兴奋作用和很强的精神依赖性。服药后因无休止的重复的摇头晃脑与其它的机械动作而形象的称之。,用于战争、幻觉、运动、竞技等,。,“迷魂药”、“蒙汗药”,超剂量的安定类或巴比妥类,以超剂量的安定类作案较多。此类药无色无味无伤害，放入香烟或饮料后不会被察觉。剂量调至适中，服后中枢神经系统略兴奋，随即转入抑制，人体进入迷幻状态。其特点是对外界无兴趣，掏他的钱物也无所谓，但不会主动性的施予，迷幻清醒后即恢复正常，不留下后遗症。,“”,芬太尼、吗啡类,这二类为镇痛药，但也可引起幻觉。其特点是使人进入无忧无虑的“极乐状态”，因为已达“极乐状态”，故愿意主动施予，主动把钱掏给别人。,麻黄素：,“摇头丸”是它的制剂，第一、第二次世界大战，德国用此使士兵致幻，并宣传服药后可刀枪不入，令其拼命冲锋陷阵。其特点是中枢神经系统先兴奋，接着转入抑制。,东莨菪碱：,自洋金花（酒醉花、山茄花）中提取,特点是服后使中枢神经系统轻微兴奋,然后转入抑制,和安定类相似,转入抑制后便可任人摆布。,四、癌症晚期的三级镇痛阶梯疗法,目前国内外推荐晚期肿瘤疼痛的三阶梯治疗方法以减轻晚期恶性肿瘤患者因剧痛而带来的痛苦。,即：,对于轻度疼痛患者使用,阿司匹林、对乙酰氨基酚,等非甾醇类止痛药物，,对于中度疼痛患者按时服用,可待因片或氨酚待因片,等弱阿片类药物；,对于有剧烈疼痛的癌症患者，按时服用,吗啡,片。,阿片类药物依赖性及其治疗,药物依赖性（drug dependence）是某些CNS药物具有的一种特性，WHO的专家委员会对药物依赖性作出如下定义：“药物依赖性是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，同时也包括身体状态，它表现出一种强迫性地要连续或定期用该药的行为和其他反应，为的是要感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适；可以发生或不发生耐受性；同一人可以对一种以上药物产生依赖性”。,药物依赖性可分,：,身体依赖性（physical dependence）,是CNS对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，这时候机体在足量药物维持下可以保持正常状态，但如突然断药，生理功能就发生紊乱，出现一系列严重反应，称戒断症状（withdrawal syndrome），身体依赖性亦称生理依赖性（physiological dependence,）。,2. 精神依赖性(psychic dependence),又称,心理依赖性,，是一种特殊的精神效应，产生对用药的渴求，是一种强化效应，这种欲念强迫用药者不顾一切地去不断寻求毒品以满足自己的欲望。,依赖性药物当中，绝大部分同时兼有,身体依赖性,和,精神依赖性,是造成滥用者不断追求用药的最主要因素。多数依赖性药物具有耐受性，反复用药后必须加大药量才能获得原有的欣快效应。,精神依赖性与复吸,精神依赖性,是促使成瘾者复吸的关键原因, 其心理学基础为强化效应或奖赏效应。中脑边缘DA系统是药物奖赏效应的神经解剖基础，其中中脑腹侧被盖区（VTA）及伏核区（Nac）是成瘾性药物引起奖赏效应的最后通路。中脑DA系统的D,受体可能参与成瘾中与感觉成分有关的欣快感，而Nac及边缘前脑的DA系统中的D,受体还参与与觅药行为有关的欣快感。,三、阿片类药物依赖性的治疗,阿片类药物依赖性不仅是一个学术研究问题，而且已成为全球性的社会问题，对其进行的治疗过程为“戒毒”。,（一）戒毒第一步：脱毒治疗,脱毒治疗可以缓解或消除吸毒者在戒毒期间严重的戒断综合征，减轻患者的不适反应，解除患者的痛苦。主要采用以下两种方法：,1,药物治疗：主要有两类药物,阿片受体激动药,阿片受体激动剂治疗的原理即替代药物递减疗法。用维持时间长、成瘾性较低的阿片-受体激动药来部分满足吸毒者的要求，然后将药量逐渐减少，使,戒断症状,逐渐消失，在两周内可达到平稳脱毒的目的。,(2),非阿片类受体激动药,阿片类药物急性脱毒效果虽好，但本身仍可成瘾。故人们积极寻找非阿片类脱毒药，但目前的非阿片类药物仅起辅助治疗作用。其中,可乐定,为肾上腺素-受体激动药。脑内蓝斑是依赖性形成的重要部位，密集阿片受体和-受体。成瘾者停药后，蓝斑放电增加，出现,戒断综合征。,可乐定,可抑制这种放电并减轻,戒断症状,，故可用于脱毒。但仅仅是对轻症患者，对重症患者疗效欠佳，需辅以其他治疗,2,梯度戒毒方案,前,2,3,天给阿片受体激动药；,随后,2,3,天给部分激动药；,接着一周给予非阿片类药物过渡；最后给阿片受体拮抗药。这种方案在理论上是成立的，但临床疗效尚待进一步验证。,（二）戒毒第二步：康复治疗,康复是戒毒的第二步。吸毒者经过短期脱毒后，只能解决身体依赖所产生的,戒断症状,，患者仍有稽延性症状，再加上,精神依赖性,仍然存在，很难仅通过脱毒阶段就将毒瘾戒除，目前国内脱毒治疗后半年内复吸率高达95%以上，如何防止戒毒后复吸是科学界尚未解决的难题。,目前国外普遍采用,美沙酮,、长效制剂,-乙酰美沙酮等长期维持给药（一般为免费提供），经多年的实践证明其疗效确定，可有效消除毒品成瘾患者对毒品的渴求。,脱毒后口服足够量的,纳曲酮,可消除患者的欣快感，减弱其,精神依赖性,；也可以消除患者的,精神依赖性,。这样可以逐步消除“渴求”行为，使再吸食毒品的患者不再引起欣快感，以致不再寻求吸毒。若能坚持服用，可有效防止复吸。,但事实上真正接受并能坚持长期服用者很少，这与本人的素质、有无断瘾愿望和家属能否监督用药有密切关系。稽延性症状对患者的康复过程中的影响是导致患者不能坚持服用,纳曲酮,的主要原因,。,（三）戒毒第三步：回归社会,回归社会是戒毒的第三步。不论是短期脱毒，还是,1,3,年的康复，最终戒毒者都要回归社会，这是戒毒能否成功的最后也是最关键的阶段。回归社会是彻底恢复患者健全的人格和行为模式的过程。在这一阶段常由心理医生对其进行相当长期、耐心的心理行为矫正，要求患者脱离吸毒环境。,