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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 血 液,( BLOOD ),血液的功能：,1、运输功能,2、缓冲功能,3、免疫防御功能,4、维持内环境稳态,5、传递信息,第一节 血液的组成和理化特性,一.血液的组成,血浆蛋白 (65-85g/L),白蛋白（40-48g/L）、,盐析法 球蛋白、(15-30g/L),纤维蛋白原,免疫电泳:,1,、,2,、, 、,r,除,-球蛋白来自浆细胞,多产自肝脏.,血细胞比容 Hematocrit,：,血细胞在全血中所占的容积百分比,男( 40 - 50 ) % 女( 37 - 48 ) %,血清缺乏纤维蛋白原和少量参与凝血的凝血因子,，增添了少量血凝时由内皮细胞和血小板释放的化学物质。,血清与血浆的区别,形成血浆胶体渗透压,免疫防御作用,运输物质和,与激素结合,参与凝血、抗凝血,和纤溶,作用,营养功能,缓冲作用,除,-球蛋白来自浆细胞,多产自肝脏.,血浆蛋白的主要功能：,二、血量 Blood volume,7% - 8% 70-80ml/kg,循环血量和贮存血量,少量失血 10% ( 500ml ),：机体可代偿(水,电解质1-2h、血浆蛋白24h、RBC 1月）,中等量失血 20% ( 1000ml )：,机体代偿功能不足,大量失血 20%,：, 失血性休克须立即输血,三、血液的理化特性,（一）血液的比重：,全血: 1.0501.060 (红细胞数目),血浆：1.0251.030 (血浆蛋白),红细胞:1.0901.092(血红蛋白),（二）血液的粘度 相对于水4-5,粘滞性大小和红细胞数目/血浆蛋白含量有关。,疾病时，微循环血流减慢，红细胞叠连聚集粘滞性增大，血流阻力加大。,（三）血浆渗透压 Osmotic pressuer,、渗透现象和渗透压,1）,溶液,具有的,吸引,和保留,水分子的能力,（溶液通过半透膜吸引H,2,O分子的能力）,医学上用,毫渗,作单位 (,mOsm,),2）,渗透压与溶质化学性质和分子量无关，而与,溶质颗粒数成正比,3）H,2,O在各结构间转运的动力，H,2,O从低渗,高渗,、血浆渗透压组成,1）,血浆晶体渗透压,：由晶体物质形成（NaCl）,2）,血浆胶体渗透压,：由血浆蛋白形成（白蛋白）,重点,组成,晶体渗透压,胶体渗透压,所占比重,占,绝大多数,770kPa、,5751mmHg,占很,少,3.3kPa、,25mmHg,形成物质,主要由,NaCl,形成,主要由,白蛋白,形成,生理作用,维持,细胞,内外水平衡和细胞正常体积,维持,血管,内外水平衡,和正常血浆容量,按渗透压的变化,溶液分,等渗溶液、低渗溶液、高渗溶液,临床常用等渗溶液：,0.85%NaCl溶液; 5% 葡萄糖溶液,等张溶液:,能使红细胞保持正常形态、大小的溶液,张力：,溶液中不能通过红细胞膜的溶质产生的渗透压,1.9%尿素溶液,等渗不一定等张,等张一定等渗?,注意,（四）血浆的pH,7.357.45, 血液缓冲系统,血浆中,RBC内,NaHCO,3,/H,2,CO,3,KHb,/,HHb,Na,2,HPO,4,/,NaH,2,PO,4,KHbO,2,/,HHbO,2,Na-蛋白质,/,H-蛋白质 KHCO,3,/,H,2,CO,3,K,2,HPO,4,/,KH,2,PO,4, 肺排酸功能 CO,2, 肾排酸保碱功能 H,+,HCO,3,-,第二节 血细胞生理,一、血细胞生成的部位和一般过程,造血部位：,卵黄囊 肝、脾 骨髓 不规则骨 胚胎早期 第2个月 第个4月 18岁以后,阶段：根据造血细胞的功能和形态特征分为,造血干细胞；定向祖细胞；前体细胞,红系：粒-单核系：巨核系：淋巴系,红骨髓造血干细胞红系定向祖细胞原红细胞早幼RBC中幼RBC晚幼RBC,网织RBC成熟RBC。,造血微环境,：造血器官中的基质细胞、基质细胞分泌的细胞外基质、造血调节因子及造血器官的神经和血管,作用：血细胞生成过程中起调控、诱导和支持作用,再生障碍性贫血,：物理（,射线、射线）化学（氯霉素、苯）生物（病毒）,二.红细胞生理,（,Erythrocyte , Red Blood Cell RBC,）,（一）红细胞的数量和形态,1,正常值,：(4.0-5.5),10,12,/L,：(3.5-5.0),10,12,/L,新生儿可超过,6.010,12,/L,。儿童期RBC量保持低水平，青春期接近成人，性别差异明显。,Hemoglobin Hb：,：120-160g/L,：110-150g/L,新生儿：170-200 g/L,2双凹圆碟形,3RBC 或 Hb,贫血，红细胞大量破裂,溶血,（二）红细胞的生理特征与功能,1可塑变形性,RBC在循环中，可挤过口径比它小的毛细血管和血窦孔隙。,影响RBC变形能力的因素：,与表面积和体积比值呈正相关；,与红细胞内的粘度呈负相关；,与红细胞膜的弹性呈正相关。,RBC脱水,Hb变性,RBC内粘度,RBC变,形能力,表面积140,m,2,体积90,m,3,2悬浮稳定性,Suspension stability,1）,红细胞能稳定地悬浮在血浆中的特性,2）红细胞沉降率（血沉）,（,Erythocyte sedimentation rate 、 ESR,）,红细胞在沉降管内 , 第一小时末下降的距离,正常值：,：,15mm/h,：,20 mm/h ( 魏氏法),原因：双凹碟形，表面积/容积较大，摩擦力大。,细胞表面有带负电的唾液蛋白，而白蛋白,带负电。,重点,叠连：RBC彼此以凹面相贴在一起的现象。,叠连形成快慢,的因素,不在于红细胞本身,而,在于血浆成分,的变化,。,球蛋白、纤维蛋白原、胆固醇增多，易叠连,白蛋白、卵磷脂增多，不易叠连,意义：,临床辅助诊断活动性结核、,风湿、肿瘤等疾病,3渗透脆性,1）溶液分类：按渗透压的变化分,等渗液：溶液渗透压 = 血浆渗透压,eg：5% G-S、0.85% NaCl,高渗液：渗透压 血浆渗透压,红细胞萎缩,低渗液：渗透压 刚成熟RBC；,遗传性球形红细胞 正常RBC,4功能：,运输O,2,和CO,2,缓冲,免疫：表面含型补体受体,（三）红细胞的生成和调节,1红细胞生成所需物质,1）,Fe,2+,十二指肠,Fe,3+,胃酸（HCl),Fe,2+,外源性（1mg）供给不足（某些胃病）,20-30mg/天 内源性缺铁 损失过多,（消化性溃疡、慢性肠炎）,需要过多 （孕妇、婴幼儿）,缺铁性贫血（低色素小细胞性贫血）,临床,-5*,2）叶酸和维生素B,12,叶酸为,胸腺嘧啶脱氧核苷酸的辅酶,叶酸 二氢叶酸还原酶 四氢叶酸,多谷氨酸盐,维生素B,12, 叶酸循环,内因子：两个特异性结合部位,防止蛋白水解酶的破坏和帮助吸收,（某些胃病、内因子抗体）,巨幼红细胞贫血,3）蛋白质,2红细胞生成的调节：,1）爆式促进激活物,(Burst promoting activator ,BPA),糖蛋白；促进,爆式红系集落形成单位,从静息期（G,0,）进入DNA合成期 （S期）,2）促红细胞生成素 Erythropoietin EPO,糖蛋白 肾皮质管周细胞（成纤维,内皮等）,肝和巨噬细胞,调节,:,a.,任何引起,肾脏氧供应不足,因素,(,贫血、缺氧、肾血流量减少等,),b.,EPO对RBC生成的调节是,负反馈,调节,促进,红系集落形成单位,增殖并向形态可识别,前体细胞分化,前体细胞分化、增殖和血红蛋白合成,骨髓释放网织红细胞,促进早期红系祖细胞的增殖分化,机理:,a.EPO可抑制细胞程序性死亡；,b.EPO通过诱导细胞内Ca,2+,、cAMP、花生四烯酸的增加来诱导分化。,3)其它激素,雄激素、甲状腺素、糖皮质激素、生长素等,雄激素：,刺激骨髓红系祖细胞,增殖,促进RBC生成;,通过刺激,EPO的分泌,间接,促进RBC生成。,(四) 红细胞的破坏,RBC寿命120天左右,主要在血管外,破坏场所 （脾、肝,被巨噬细胞吞噬,）,血管内占10%,临床上可用切脾治疗以减轻贫血。,无粒细胞,中性粒细胞 50-70%,嗜碱性粒细胞 0-1%,嗜酸性粒细胞 0.5-5%,单核细胞 3-8%,淋巴细胞 20-40%,三. 白细胞生理,（一）白细胞的分类与数量,（4.0-10.0),10,9,/L,分类：根据胞质中有无特殊颗粒,粒细胞:,（二）白细胞的生理特性和功能,1.,变形运动及渗出,:,WBC能,伸出伪足,作变形运动,凭借此种运动,其可从毛细血管内皮细胞间逸出管外。,2.,游走,:,渗出的WBC在组织内的变形运动。,3.,化学趋化性,:,WBC向某些化学物质(如细菌毒素、组织细胞产物、抗原-抗体复合物等),定向游走,的特性。此类化学物质称为,趋化因子,4.,吞噬,四. 血小板生理,Platelet ,Thrombocyte,（一）血小板的数量和功能,数量：（100-300）,10,9,/L，,过多(,1000,10,9,/L),血栓,过少(,50,10,9,/L),出血,生理变异,:,可有6%10%的变化,午后较清晨高；冬季较春季高；,静脉血较毛细血管高；,剧烈运动及妊娠中、晚期高。,生理,功能,：,1、,参与生理止血 各个环节,粘附、聚集,血小板血栓,释放,Ca,2+,、5-HT 局部血管收缩,凝血因子-,Ca,2+,-PF,3,纤维蛋白形成,2、修复血管内皮细胞，维持血管内皮完整性,3、参与血液凝固,（二）血小板的生理特性,1.粘附 血小板与非血小板表面的粘着,参与成分：血小板膜糖蛋白、胶原纤维、,血浆成分(VWF/纤维蛋白原),2.释放：血小板释放（分泌）,致密体,：ADP、ATP、Ca,2+,、5-HT等,-颗粒,：-血小板球蛋白、PF,4,等,溶酶体,：酸性蛋白水解酶、组织水解酶,3.聚集：致聚剂：,生理性：ADP、血栓烷A,2,、胶原 、凝血酶等,病理性：细菌、病毒、免疫复合物、药物等,ADP: 剂量效应,Ca,2+,、纤维蛋白原、ATP,第一时相：迅速聚集、可逆，由破损组织 释放ADP引起（外源性ADP）,第二时相: 发生较慢，不可逆，由外源性ADP、凝血酶、胶原促使血小板内源性ADP释放和 TXA,2,(thromboxane A,2,)生成引起。,0.5mol/L ADP mol/L ADP 1-2mol/L ADP,2mol/L ADP: 直接进入第二时相,2）血栓烷A,2,(,thromboxane,A,2,TX A,2,),脱 落,磷脂酶A,2,环加氧酶,TX A,2,合成酶 PGI,2,合成酶,（血小板）,（内皮）,PL cAMP 游离,Ca,2+,PL cAMP 游离,Ca,2+,+,血小板聚集, ,PG,G,2,PGH,2,TX A,2,PGI,2,血小板质膜的磷脂,花生四烯酸,阿斯匹林、消炎痛、咪唑类药等可使TXA,2,，从而抑制血小板聚集，因此有抗血栓的作用,。,4.收缩：,血小板收缩蛋白A（肌动蛋白 ）,血小板收缩蛋白M（肌球蛋白质 ）,分解ATP供能,5.吸附:吸附凝血因子,第三节 生理性止血,一、生理性止血的基本过程,二、血液凝固,三、纤维蛋白的溶解,生理性止血的基本过程,生理性止血,：小血管破裂，引起的出血短时间（几分钟）内自行停止的现象。,出血时间：小针刺破耳垂或指尖使血液自然流出，出血延续的时间。正常 9min,主要过程：,1、血管收缩,2、血小板止血栓的形成,3、血液凝固,二.血液凝固,Blood coagulation,血液由流动的,流体状态,变为不能流动的,凝胶状态,的过程。,瀑布式的连锁反应,（一）凝血因子,coagulation （ cloting ） factor,1凝血因子,血浆或组织中,直接,参与凝血的物质。,目前已知14种，罗马数字编号12种，,前激肽释放酶、高分子激肽原。,按国际命名法编号的凝血因子,编号,同义名,编号,同义名,I,纤维蛋白原,抗血友病因子,凝血酶原,血浆凝血激酶,组织因子FT,X,斯图亚特因子,钙离子,血浆凝血激酶前质,V,前加速素,接触因子,前转变素,X,纤维蛋白稳定因子,前激肽释放酶、激肽原和血小板的磷脂等。,2特点：,1）因子(Ca,2+,)外，余为蛋白质,2）除 外，其它都是血浆中正常成分,多在肝合成，,因子、X由肝脏合成时需VitK参与,，生化特征：r-羧基谷氨酸，与Ca,2+,结合后变构，暴露出与磷脂结合部位,3）除外,都,以酶原形式存在(丝氨酸蛋白酶）,4）酶促作用：、I,5）辅助作用：,、,V,、,、高分子激肽原,组织因子：多数组织细胞上的跨膜糖蛋白，,(,脑、肺、胎盘中含量高,)正常血细胞和内皮细胞不表达，但细菌内毒素、补体C5a、免疫复合物、肿瘤坏死因子等刺激表达，提高的活性。,抗血友病因子,：在血浆中以非共价键与VWF结合，活化后可提高激活X的速度（20万倍），缺乏时致凝血障碍（血友病甲）。,如缺乏 . . 分别称为甲型、乙型和丙型血友病hemophilia,高分子激肽原：可将前激肽释放酶和结合至异物表面，加速、前激肽释放酶和的激活。,前加速素,V：提高,X的活性。,（二）凝血的过程,基本步骤,：,凝血酶原酶复合物的形成（FXa-Ca,2+,-PF,3,-FVa）,凝血酶原 凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白,1凝血酶原酶复合物的形成,1）,内源性凝血途径：,启动,、心血管内皮损伤引起、复杂。,2）外源性凝血途径：,组织损伤，血管破裂,进入血浆启动、简单,2、凝血酶原的激活和纤维蛋白的生成,凝血酶作用:,使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体;,激活a,在Ca,2+,作用下,使a聚合,激活,成为凝血过程正反馈机制;,使血小板活化,提供有效的磷脂表面;,与凝血酶调节蛋白结合，激活蛋白质C 。,凝血时间：静脉血放入玻璃试管内，自采血开始到血液凝固所需的时间。,正常人：4-12min,外源性凝血和内源性凝血之间的关系,两者相互促进同时进行。,外源性凝血系统中的a-,复合物可激活 ，并且外源性凝血产生的凝血酶可激活，a也可促进内源性凝血因子和的活化。,（三）体内生理性凝血机制,(1),正反馈,(2),Ca,2+,的促凝作用广泛,(3),启动的关键,:,外源性途径启动凝血,启动物：,“锚定”作用（生理性）,(4),维持与巩固：,内源性途径,（四）血液凝固的调控,1、血管内皮的抗凝作用,1）屏障作用,2）抗血小板和抗凝血作用,a,合成的硫酸乙酰肝素蛋白多糖与抗凝血酶结合，灭活Fa和Xa等因子,b 合成凝血酶调节蛋白，通过蛋白质C系统灭活Fva和Fa,c,合成组织因子途径抑制物和抗凝血酶,d,合成PGI,2,和NO，抑制血小板聚集,e,合成组织型纤溶酶原激活物,2、纤维蛋白的吸附、血流的稀释及单核巨噬细,胞的吞噬作用,3、生理性抗凝物质,（1）丝氨酸蛋白酶抑制物,主要有：抗凝血酶、C,1,抑制物、,1,抗胰蛋白酶、,2,抗纤溶酶、,2,-巨球蛋白、肝素辅因子,抗凝血酶,： 肝细胞和血管内皮细胞,其精氨酸残基和、X、及的,丝氨酸残基结合，抑制其活性。,（2）蛋白质C系统,主要有：蛋白质C、凝血酶调制素,蛋白质S、蛋白质C抑制物,蛋白质C：肝合成，酶原存在，因凝血酶与凝血酶调节蛋白结合而激活。,作用：,(1) 灭活Va,a,(2) 阻碍FXa与磷脂结合,(3) 促进纤溶酶原激活物的释放,（3）组织因子途径抑制物,外源性凝血特异性抑制物,作用,：,（1）直接,抑制Xa催化活性，并被TFPI变构,（2）变构的TFPI与a-TF 形成Fxa-TFPI-Fa-TF四合体，灭活aTF复合物,（4）,肝素,：,粘多糖，,肥大细胞和嗜碱性粒细胞,合成,1）增强一些抗凝蛋白的活性,如抗凝血酶 2000倍。,2）抑制血小板的黏附和集聚。,3）刺激内皮细胞释放TFPI等抗凝物质。,4）刺激内皮细胞释放纤溶酶原激活物,促凝与抗凝的临床应用,1.,促凝：,温度,:,升高,凝血酶促,反应加快,粗糙面,:,异物表面粗糙可,激活及血小板,血小板易解体而释放PF,3,。如使用温盐水纱布,促进凝血因子产生,:,如维生素K,2.,抗凝:,除Ca,2+,:,应用枸橼酸钠体外抗凝,贮存血液。,枸橼酸钠、草酸钾可与Ca,2+,结合,。,三.,纤维蛋白,的溶解,纤维蛋白溶解:纤维蛋白溶解液化的过程即纤溶,作用:及时溶解血凝块,防止血栓形成;参与组织,修复、再生等功能。,组成：纤维蛋白溶解酶原、纤维蛋白溶解酶、,纤维蛋白溶解酶原激活物和纤溶抑制物,基本,过程：,激活物,抑制物,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白 纤维蛋白降解产物,A、B、C、XD、Y（D、E）,（一）,纤溶酶原的激活,纤溶酶原由肝、骨髓、肾和嗜酸性粒细胞合成,激活途径：1）内源性：内源性凝血的因子如：,Fa、激肽释放酶,2）外源性：组织和血管内皮细胞释放,血管激活物,：由内皮细胞合成,组织激活物,：存在于多种组织中，如子宫、肺、,甲状腺等。（肾尿激酶）,血浆激活物,：与a相关,（二）纤维蛋白与纤维蛋白原的降解,1.纤维蛋白原,凝血酶：I的两对肽链的N-端分解下小肽为Ia,纤溶酶：使I或Ia的赖氨酸-精氨酸键断裂为,可溶性小肽。,2.纤溶酶,1）分解I、Ia、a、FV、F、Fa,2）激活补体系统,（三）纤溶抑制物 多为丝氨酸蛋白酶的抑制物,正常情况下，血管内的血液能保持流体状态而不发生凝固，主要原因：,1）心血管内壁光滑，内、外凝血不能启动,2）血流快，活化因子被冲走、稀释,3）血浆中存在抗凝物质,4）存在纤溶系统,第四节 血型和输血原则,血型与红细胞凝集,1、,血型,Blood group,：,红细胞上特异抗原（凝集原）的类型,2、红细胞凝集 不同血型者的血液混合时,发生红细胞凝集成簇的现象。,红细胞凝集成团，并在补体作用下发生溶血。,本质：抗原-抗体反应,凝集原：存在于,RBC膜,上糖或多肽,特异性抗原,凝集素：能与红细胞膜上凝集原起反应的特异,抗体。属,血浆（血清）,-球蛋白,每个抗体具有2-10个抗原结合位点,3、红细胞、白细胞、血小板血型,ABO 、HLA 、PI,血型系统中,ABO、Rh,、MN、P、Lewis等系统,血型,红细胞上抗原,血清中抗体,A,A,1,A + A,1,抗B,A,2,A (抗原性弱)(,易误为O型,),抗B+抗A,1,B,B,抗A,AB,A,1,B,A+A,1,+B,无,（抗A、抗B、抗A,1,）,A,2,B,A+B,(A抗原性弱)(,易误为B型,),抗A,1,O,无A、B,抗A+抗B,二、红细胞血型,（一）ABO血型系统,1ABO血型的分型：A、B、AB、O,分型依据,：RBC上特异抗原（凝集原）的类型,2、ABO血型系统的抗原,抗原特异性决定于糖链的组成和连接顺序,H抗原：,A、B抗原的结构基础，四种血型细胞均含。,H抗原还存在于淋巴细胞、血小板、上皮细胞,及血管内皮细胞。体液中存在尤唾液。,分泌型和非分泌型,抗原发生:胚胎5-6周,婴儿位点数1/3 ,2-4岁,血型分布:汉族:31、28、10、31,3、ABO血型系统的抗体:,婴儿2-8月开始,8-10岁高峰,属,天然抗体IgM,不透过胎盘,血清中,不会含有,与自身RBC抗原相对抗的抗体。,4、ABO血型的遗传,位于,9号染色体,上的,A、B、O三个等位基因,控制,其中,A和B基因为显性基因,O为隐性基因,。,基因型,表现型,OO,O,AA AO,A,BB BO,B,AB,AB,ABO血型的遗传关系,婚配类型 子女可能有的血型 不可能有的血型,AA,A，O,B，AB,BB,B，O,A，AB,AB,A，B，AB，O,-,AAB,A，B，AB,O,BAB,A，B，AB,O,ABAB,A，B，AB,O,AO,A，O,B，AB,BO,B，O,A，AB,ABO,A，B,AB，O,OO,O,A，B，AB,（二）Rh血型系统,1发现和分布,85%美洲白人红细胞被凝集，说明人红细胞膜上含有与Rh monkey一样的抗原，即命名Rh血型抗原。,Rh,+,：汉族占99%，,2、Rh血型系统的抗原与分型,人类RBC膜上有,C、 c 、D、E、e 五种抗原,D抗原特异性最强，,有D抗原为Rh阳性。,等位基因位于1号染色体上,3、特点及临床意义,：,特点:,血清中不存在,“,天然,”,抗体,。,Rh,-,若接受了Rh,+,人的血，获得性抗体，,属,IgG,，可,通过胎盘,。,主要对,Rh,-,的人而言，有一定危险性,三、输血原则,1输血原则：,1) 血型鉴定和交叉配血；,2) 同型相输；,3) 异型慎输：O 型,其它型,其它血型,AB 型, 必须缓慢、,少量（,200ml）、密切观察,主要考虑,供血者的红细胞不被受血者的血浆所凝集,供血者RBC不被受血者血浆所凝集为原则。,2交叉配血实验,红细胞 红细胞,供血者 受血者,血清 血清,次侧,主侧,-,-,可输血,+ /,-,+,输血禁忌,+,-,少量缓慢输血,输血的不良反应,1.发热反应,2.过敏反应,3.溶血反应,4.心脏负荷过重,5.出血倾向,6.细菌污染,7.传播疾病,
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