10舒适的卧位与安全

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十章舒适,第一节概述,第二节患者卧位与舒适,第三节清洁与舒适,第四节压疮的预防及护理,第五节疼痛患者的护理,1,概述,舒适,不舒适,1.含义,：,不舒适的表现有：烦躁不安，紧张焦虑，精神不振，疲乏，失眠等。疼痛是不舒适中最为严重的形式。,2.,原因：,3.护理原则：,2,舒适,是指个体身心处于轻松、满意、自在、没有焦虑、没有疼痛的健康、安宁状态中的一种自我感觉。,分为以下四个方面：,1.生理舒适,2.心理舒适,3.环境舒适,4.社会舒适,3,原因,身体因素,环境因素,心理社会因素,疾病,姿势和体位不当,活动受限,身体不洁,焦虑,环境陌生,生活习惯改变,角色改变,自尊受损,4,护理原则,预防为主，积极促进患者舒适,加强观察，及时发现不舒适及原因,采取有效措施，消除或减轻不舒适,5,患者的卧位与舒适,一、卧位的性质,二、舒适卧位及其要求,三、常用卧位,四、卧位的变换,协助患者翻身侧卧,协助患者移向床头,五、保护用具的使用,6,卧位的性质,被迫卧位,被动卧位,主动卧位,指患者自己采取的卧位,指患者卧于他人安置的卧位,指患者为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位,7,舒适卧位及其基本要求,含义,基本要求,舒适卧位指患者卧床时，身体各部处于合适的位置，感到轻松自在。,1.卧床姿势应符合人体力学的要求。,2.经常变换体位，至少每2小时一次。,3.患者身体各部位每天均应在活动。,4.加强受压部位的皮肤护理。,5.适当遮盖患者。,8,常用卧位,去枕仰卧位,中凹卧位,屈膝仰卧位,侧卧位,半坐卧位,截石位,端坐位,俯卧位,头低足高位,头高足低位,膝胸卧位,9,去枕仰卧位,适用范围,姿势,适用于昏迷或全身麻醉未清醒病人，可防止呕吐物进入气道引起窒息和吸入性肺炎；,适用于椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人，仰卧六小时，可防止脑脊液外漏，颅内压下降，引起头痛,。,去枕仰卧。昏迷和全麻未清醒病人头偏向一侧，枕横置于床头,。,10,中凹卧位,姿势,适用范围,抬高头胸部10-20度，以利于呼吸；抬高下肢20-30度，以利于静脉血液回流，增加回心血量。,适用于休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，增加肺活量，改善缺氧症状；抬高下肢，可进静脉血回流，增加心输出量而缓解休克症状。,11,姿势,适用范围,屈膝仰卧位,用于腹部检查，以使腹肌放松，便于检查。,仰卧，两臂放于身体两侧，双膝屈起,12,姿势,适用范围,侧卧位,适用于病人休息，与仰卧位交替使用。也用于灌肠、肛门检查和臀部肌肉注射。,病人下腿稍伸直，上腿屈曲，两膝间置软枕。（臀部肌肉注射应下腿屈曲，上腿略伸直，以使臀部肌肉放松。）上肢自由屈曲于胸前或枕旁，必要时背后和胸腹前各置一软枕以支持侧卧位。,13,姿势,适用范围,急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘等严重呼吸困难病人被迫采取端坐,此强迫体位病人容易疲劳，可将靠背架摇起成近90度，以支持后背；胸前放跨床小桌，置软枕供病人俯前休息,。,端坐位,14,姿势,适用范围,半坐卧位,摇起床头支架30-50度，再摇起膝支架以防身体下滑。,除与其他卧位交换用于休息以外，还有治疗意义。,15,1.心肺疾患所引起呼吸困难的病人可使膈肌下降，扩大胸腔，利于呼吸；同时减少回心血量，减轻肺瘀血和心脏负担。从而改善呼吸困难。,2.腹腔、盆腔炎症或手术后病人盆腔腹膜与腹腔腹膜比较，具有抗感染能力强和吸收能力弱的特点，半坐卧位使渗出液流入盆腔，可减少毒素的吸收，减轻中毒反应。同时，使炎症局限化，防止感染向上蔓延造成肝脓肿和膈下脓肿等严重感染,3.腹部手术后病人半坐卧位可减轻伤口缝合的张力，减轻疼痛，利于伤口愈合。4.头面部手术后或外伤的病人可减少局部出血和水肿,半坐位的治疗意义,16,姿势,适用范围,肺引流、十二指肠引流；产科胎膜早破，避免羊水流出过多，防止脐带脱垂；下肢骨折牵引，利用身体重量做反牵引力。,仰卧，枕横立于床头，以防碰伤头部。床尾垫高15-30厘米。,头低足高位,17,姿势,适用范围,病人仰卧于检查台上，两腿屈曲分开放于支腿架上，臀部齐床边，双手放胸前或放身体两侧。应注意保暖和遮挡。,会阴、肛门部位的检查、治疗或手术。如膀胱镜检查、妇产科检查和分娩等。,截石位,18,姿势,适用范围,颈椎牵引，利用身体重量做反牵引力；开颅术后，可减轻脑水肿。,仰卧，床头垫高15-30厘米，枕横立于床尾。,头高足低位,19,姿势,适用范围,脊椎手术后或腰背、臀部有伤口不能平卧或侧卧的病人。,俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲于头的两侧，下肢伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕。,俯卧位,20,姿势,适用范围,用于肛门、直肠、乙状结肠的检查及治疗；用于矫正子宫后倾和胎位不正。,病人跪卧，两小腿稍分开，大腿与床面垂直，胸部贴床面，腹部悬空，头转向一侧，手放头两侧。,膝胸卧位,21,协助病人翻身侧卧,目的,操作方法,注意事项,一人协助法,二人协助法,1.,协助不能起床的病人更换卧位，使病人舒适。,2.,减轻病人局部组织受压，预防褥疮发生。,3.,预防其他并发症，如堕积性肺炎。,4.,适应治疗护理的需要。,22,1.病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。护士采用分段移位法将病人移向操作者一侧的床边，即先将病人头、肩和臀部移向床边，再将双下肢移向床边。,2.,护士一手置病人肩部，一手置臀部，两脚前后分开，利用自身体重，向前推并翻转病人，使其背向操作者。,3.,按照侧卧位要求使病人体位舒适。,一人协助法,23,二人协助法,1.,病人仰卧，两手放于腹部，两腿屈曲。,2.,护士两人立于床同一侧，一人托肩腰部，另一人托臀部和膝部，同时将病人抬起并移向自己一边。然后再轻推翻转病人，使其背向护士。,24,1.,帮助病人翻身时，不可拖拉，以免擦伤皮肤。移动体位后，需用软枕垫好后背及膝下，以维持舒适体位。两人协助翻身时，注意动作协调轻稳。,2.若病人身上置有多种管道，翻身时须安置妥当，翻身后检查勿扭曲，保持通畅。3.操作时注意节力原则：两脚分开，扩大支撑面；面向移动方向，利用自身体重；尽量靠近病人，以减小阻力臂。4.为颅脑手术病人翻身应取健侧卧位或仰卧位，头部不可剧烈翻动，以防引起脑疝压迫脑干，导致卒死；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定和有伤口的病人，翻身后应将患处放于适当位置,注意事项,25,协助病人移向床头法,目的,操作方法,注意事项,一人协助法,二人协助法,半坐卧位病人常有向床尾滑动的倾向，护士应注意帮助病人恢复原位，以保持舒适。,26,一人协助法,1.,放平床支架，枕横立于床头。,2.,护士分别立于病床两侧，面向床头，两脚前后分开，一人托肩和腰，另一人托背和臀。同时抬起病人并移向床头。,3.,按要求置病人于舒适体位。,27,1.,放平床支架，枕横立于床头，以免撞伤头部。,2.,护士靠近床边，面向床头，两脚前后分开，一手置病人肩下，另一手托臀部。,3.,嘱病人双手上举握住床栏，屈膝，双足蹬床面。与护士同时用力向床头方向移动。,4.,放回枕头，根据需要摇起床头，整理床铺。,二人协助法,28,1.帮助病人翻身时，不可拖拉，以免擦伤皮肤。移动体位后，需用软枕垫好后背及膝下，以维持舒适体位。两人协助翻身时，注意动作协调轻稳。2.若病人身上置有多种管道，翻身时须安置妥当，翻身后检查勿扭曲，保持通畅。3.操作时注意节力原则：两脚分开，扩大支撑面；面向移动方向，利用自身体重；尽量靠近病人，以减小阻力臂。4.为颅脑手术病人翻身应取健侧卧位或仰卧位，头部不可剧烈翻动，以防引起脑疝压迫脑干，导致卒死；颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；石膏固定和有伤口的病人，翻身后应将患处放于适当位置,注意事项,29,保护用具的应用,目的,评估,计划,实施,方法,注意事项,30,为了防止高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因虚弱、意识不清而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，限制病人身体或肢体的活动或为保护受压部位而采取的必要措施，以确保病人安全和治疗、护理的顺利进行。,目的,31,1.病人的年龄、病情、意识状态、生命体征及肢体活动情况,2.病人因约束带可能引起的心理反应，如不安、反抗,3.病人及家属对保护具的使用方法的了解程度、配合程度,4.需用保护具的种类及时间,评估,32,计划,目标,物品准备,1.患者及解应用保护具的重要性、安全性，同意使用并配合,2.患者外于安全保护之中，无血循环不良、皮肤破损、骨折等意外发生。,根据需要准备床档、约束带、支被架,33,方法,34,1.严格掌握保护具应用的指征，注意维持病人自尊解释工作,2.向病人及家属介绍保护具使用的必要性、操作程序，说明操作要领及注意事项，以取得理解和配合。,3.保护具只能短期使用，用进使肢体处于功能位置，并协助病人翻身，保证病人安全舒适。,4.使用约束带时，带下应垫衬垫，固定须松紧适宜，一般以能伸入1-2指为宜。注意观察受约束部位的血液循环，约每15分钟观察一次。定时松解，约2小时一次，必须时进行局部按摩，促进血液循环。,5.记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、执行的护理措施及解除约束的时间。,注意事项,35,清洁与舒适,口腔护理,皮肤护理,头发护理,晨晚间护理,特殊口腔护理法,口腔健康教育,沐浴,背部护理,床上梳发,床上洗发,灭头虱、虮法,晨间护理,晚间护理,36,特殊口腔护理法,目的,评估,准备,实施,注意事项,37,保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症。,去除口臭，促进食欲，保持口腔正常功能，促进病人舒适。,观察口腔黏膜和舌苔的变化及特殊的口腔气味，提供病情变化的动态信息。,目的,38,病人的病情。,病人口腔的卫生状况。,病人的自理能力，心理反应及合作程度,。,评估,39,1.用物 ：治疗盘：治疗碗（内盛含有漱口溶液的棉球不少于 15 只、弯血管钳、镊子）、压舌板、治疗巾、弯盘、杯子（内盛漱口液）、吸水管、手电筒、棉签，必要时备张口器。,2 常用漱口溶液,3 外用药：按需准备。如液状石蜡、锡类散、冰硼散、新霉素、口腔薄膜、西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等。,准备,40,名称,作用,生理盐水,清洁口腔,，,预防感染,朵贝尔溶液（复方硼砂溶液）,除臭，抑菌,1% 3% 过氧化氢溶液,抗菌除臭，用于口腔感染、有出血者,2% 3% 硼酸溶液,防腐，抑菌,1% 4% 碳酸氢钠,用于真菌感染,0.02% 呋喃 西林溶液,清洁口腔，广谱抗菌,0.1% 醋酸溶液,用于铜绿假单胞菌感染,0.08% 甲硝唑溶液,用于厌氧菌感染,常用漱口溶液,41,实施,核对解释,安置体位,铺巾置盘,湿润口唇,观察口腔,协助漱口,擦洗口腔,漱口涂药,整理归位,42,昏迷病人不可漱口。,开口器应从臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力使其开口。,长期使用抗生素者应观察口腔内有无霉菌感染。,每次擦洗只能用弯止血钳夹取一个棉球。,注意事项,43,床上梳发,目的,准备,方法,治疗巾、梳子（可由病人自备）、 30% 乙醇、纸袋（放脱落头发）,44,去除头皮屑，使头发整齐、清洁，减少感染机会。,按摩头发，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。,维护病人的自尊和自信，建立良好的护患关系。,目的,45,方法,核对解释,垫巾取位,分股梳发,打结处理,梳理发型,整理归位,46,床上洗发,目的,准备,方法,47,1 去除头皮屑，使头发整齐、清洁，减少感染机会。,2 按摩头发，刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。,3 使病人舒适，促进身心健康，建立良好的护患关系。,目的,48,脸盆、搪瓷杯2个，大、中、小毛巾各1条，橡皮单，纱布，棉球2个，洗发膏或肥皂，梳子，内盛热水（4045）的水桶，污水桶。如用洗头车洗头时，应安装好各部件备用。,准备,49,方法,扣杯法,马蹄形垫法,洗头车法,50,灭头虱虮法,消灭头虱和虮，预防相互间传染和疾病传播。,用物：治疗巾2块，橡皮单，帽子或三角巾，别针，篦子（齿内嵌少许棉花），梳子，纱布，棉球，隔离衣和灭虱药液，凡士林。,常用灭虱药液：,20百部酊（百部30,g,浸泡于50酒精中24小时即可）。,百部煎剂（百部30,g，,水500,ml,煮30分钟）。,准备,方法,目的,51,方法,核对解释,个人防护,擦药揉搓,包发蓖发,洗发检查,更换衣被,整理消毒,52,沐浴,淋浴或盆浴,床上擦浴,准备,适用于全身情况良好的病人，怀孕7个月以上的孕妇禁用盆浴,适用于病情较重，生活不能自理的病人。,同盆浴，另备热水桶（水温4750，并根据年龄、季节、生活习惯增减水温），污水桶，清洁被单，50酒精，滑石粉，小剪刀。,脸盆、肥皂、浴巾，毛巾2条，拖鞋，清洁衣裤。,准备,目的,方法,方法,目的,53,保持皮肤清洁、干燥、使病人舒适。,促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，预防皮肤感染。,观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据,目的,54,携带用物送病员进浴室，关闭门窗，调节室温在2224上，浴室不宜闩门，以便发生意外时及时入内。,向病人交待有关事项，如调节水温的方法，呼叫铃的应用，不宜用湿手接触电源开关，贵重物品如手表、钱包、饰物等应代为存放。,了解病人入浴时间，如时间过久应予询问，以防发生意外。若遇病人发生昏晕厥，应立即抬出，平卧、保暖，并配合医生共同处理。,方法,55,方法,核对解释,调节水温,洗脸擦颈,脱衣垫巾,擦洗上肢,清洗双手,换水铺巾,擦胸腹部,擦洗背部,按摩更衣,换水铺巾,擦洗下肢,浸泡双足,擦洗会阴,清物整理,56,晨间护理,晚间护理,目的,目的,目的,内容,内容,1.协助病人排便，做好生活基础护理，检查皮肤受压情况，擦洗背部，进行背部皮肤护理。,2.整理床单位，,3.观察病情,4.进行心理护理，给予必要的卫生指导。,5.酌情开窗通风。,使病人清洁舒适，预防褥疮及肺炎等并发症，保持病室的整洁。,观察和了解病情,进行心理护理及卫生宣传,使病人清洁、舒适、易于入睡。,协助病人做好生活基础护理检查受压情况，进行预防压疮护理。根据情况更换衣服、床单，整理好床铺，协助排便。,保持病室安静，为病人创造良好的睡眠环境。,经常巡视病房，同时观察病情并酌情处理。,57,准备,目的,方法,促进皮肤的血液循环，增强皮肤对外界的敏感性，预防皮肤感染和压疮等并发症；,观察和了解病人的一般情况，满足其身心需要。,毛巾、大浴巾、脸盆（内盛 50 - 52 的温水）、 50 乙醇、屏风。调节室温在 24 - 25 以上，拉上窗帘或屏风遮挡。,背部护理,58,方法,核对解释,翻身观察,温水擦背,按摩背部,局部按摩,擦干穿衣,取位垫枕,整理记录,59,口腔健康教育,刷牙法,牙线剔牙法,义齿的护理,60,刷牙法,61,牙线剔牙法,62,使用者白天应配戴义齿，以增加咀嚼功能，同时也能保证谈话时具有良好的口腔外观。晚上将义齿摘下，将义齿存放于有标记的冷水杯中，每餐后应清洗义齿，每天至少清洁舌头和口腔粘膜一次，并按摩牙龈部。,义齿的护理,63,压疮的预防及护理,定义,原因,好发部位,预防,治疗及护理,64,压疮,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,65,原因,1.力学因素,压力、摩擦力和剪力,2.局部经常受潮湿或排泄物刺激,3.石膏绷带和夹板使用不当,4.全身营养不良或水肿,66,仰卧位,侧卧位,俯卧位,好发部位,67,压疮的预防,措施,护理目标,评估,易感人群的评估,压疮危险因素评,估,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,68,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；,2.老年人,3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。,4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。,5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力,6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。,7.石膏固定病人：翻身活动受限。,8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。,9.发热病人：排汗过多。,10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。,易患人群的评估,69,通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估 ，评分少于等于 16 分者容易发生压疮，分数越低， 发生压疮的危险性 越高。,评分,精神状态,清醒,淡漠,模糊,昏迷,营养状况,好,一般,差,极差,运动情况,活动自如,轻度受限,重度受限,运动障碍,活动情况,活动自如,扶助行走,依赖轮椅,卧床不起,排泄控制,能控制,尿失禁,大便失禁,二便失禁,循环,毛细血管再灌注迅速,毛细血管再灌注减慢,轻度水肿,中度至重度水肿,体温,36.0 -37.2 ,37.2 -37.7 ,37.7 -38.3 , 38.3 ,使用药物,未使用镇静剂或类固醇,使用镇静剂,使用类固醇,使用镇静剂和类固醇,危险因素的评估,70,护理措施,要求做到,避免局部组织长期受压,避免摩擦力和剪切力的作用,避免局部潮湿等不良刺激,促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动,2.经常检查、按摩受压部位,改善机体营养善,健康教育,六勤,71,六勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,72,1.定时翻身,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,73,治疗及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅,表,溃疡期,坏死溃疡期,74,淤血红润期,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力后短时间内不消退。此期皮肤完整性尚未破坏，为反应性充血表现，去除原因可很快恢复正常。,除去病因，加强预防,1.做好六勤，加强营养,2.红紫外线照射,75,炎性浸润期,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,保护皮肤，避免感染,1.加强营养，水泡处理：,小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行,大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎,2.红、紫外线照射,76,浅表溃疡期,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25,cm,照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,77,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。,1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，,2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；,3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,78,疼痛患者的护理,概念及特征,原因,影响因素,护理,79,1.疼痛提示个体的防御功能或人的整体性受到伤害。,2.疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应。,3.疼痛是指一种身心不舒适的感觉。,伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。,疼痛,概念,特征,80,原因,温度刺激,化学刺激,物理刺激,病理改变,心理因素,81,影响因素,年龄,社会文化背景,个人经历,个性心量特征,情绪,注意力,疲乏,82,护理,评估,措施,1.内容,2.方法,83,疼痛的部位,疼痛的时间,疼痛的性质,疼痛的表达方式,影响疼痛的因素,疼痛对患的影响,评估内容,84,评估方法,1.询问病史,2.观察和体格检查,3.阅读和回顾既往病史,4.使用疼痛评估工具,面部表情测量法,85,措施,1.减少或消除引起疼痛的原因,2.缓解或解除疼痛,药物止痛,物理止痛,针炙止痛,经皮神经电刺激疗法,3.心理护理,4.促进舒适,5.健康教育,86,减轻患心理压力,分散注意力,组织参加活动,选听音乐,有节律的按摩,深呼吸,松弛疗法,指导想象,心理护理,87,小结,思考题,舒适的卧位与安全是人类的基本需要。通过本章节的学习，能根据病人的病情和治疗的需要，运用解剖学、生理学及人体力学原理，协助和指导病人卧于舒适、安全而正确的卧位，并扶助病人更换卧位或者根据病人的病情，正确选择和使用各种保护具，确保治疗、护理工作的顺利进行。病人的清洁护理包括：口腔护理、头发护理、皮肤护理。通过学习，护理人员应熟练掌握各项操作，做到动作轻稳，注意维护病人的自尊，保护病人的安全 ，满足病人的清洁卫生需要。疼痛是患者最常见的护理问题。护理人员应充分了解疼痛发生的原因、机理、及影响因素，掌握评估疼痛的方法，能根据病人的具体情况做好相应的护理以减轻患者的疼痛。,1.,如何预防褥疮的发生？,2.,简述形成褥疮的原因。,3.,列举半坐卧位的适用范围。,88,