脑出血病例讨论25448

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑出血病例讨论,康复科 王晓娟,定义,1,脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中,20,30,，本病好发于,50,65,岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出,血。主要临床症状为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。,1,病 例 介 绍,姓名,:,张士锋,性别：男,年龄：,44y,住院号：,1634804,入院时间：,2016.6.23,转入时间：,2016.6.29,主诉：脑出血治疗后,2,周,入院诊断：,1.,脑出血（治疗后）,2.,高血压（,3,级，很高危）,3.,吸入性肺炎,4.,肾功能不全,5.,心功能不全,现病史：患者于本月,9,号于天津市第五中心医院诊断脑出血，于该院积极对症治疗两周后，现转至我院,收住,神经内,科,巩固治疗,。,现患者意识清楚，无明显头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体抽搐，留置导尿（院外带入），小便通畅，大便失禁。,病历资料,既往史,高血压病史,9,年，最高,收缩,压,200mmHg,，,平时不规律口服降压药。有高血糖史。面瘫史,9,年，后恢复正常。无,心脏病病史,。,个人史,吸烟史：,20,年，平均,40,支,/,日 现戒烟,饮酒史：少量,药物过敏史,否认,家族史,否认,入院查体：,T,：,36.8,；,P,：,57,次,/,分；,R,：,18,次,/,分；,BP,：,161/114mmHg,查体：,平车入病房，神志清楚，精神稍差，查体配合，言语稍欠清，颈软，双侧瞳孔直径,3mm,，对光反射灵敏，无明显眼球凝视，双侧眼球运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，额纹基本对称，双上肢可自主抬起，右侧肢体刺痛有反应，肌张力减弱，左侧肢体肌力肌张力基本正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。,辅助检查,（,2016.6.20,天津市第五人民医院）颅脑,CT,示：左侧基底节区脑出血,6.23,我院床边心电图示：左心室肥大，轻微,ST-T,异常。,随,机指测血糖：,7.3mmol/l,。,诊疗经过,入院,后完善相关检查，,今治疗,上予以营养脑细胞，预防血管痉挛，减轻神经水肿，补液等对症支持治疗。,目,前,情,况：神清，精神反应一般，言语稍欠清，回答切题，查体配合，颈软，,双,侧瞳孔直径,3mm,，对光反射灵敏，无明显眼球凝视，双侧眼球运动正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，额纹基本对称，双上肢可自主抬起，右侧肢体刺痛有反应,，,肌,力,0,级，肌张力减弱，左,侧肢体肌力肌张力基本正常，右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性,。,经我科会,诊后于,2.16.6.29,日转入我科。,转入时神清，精神稍差，查体配合，生命体征基本平稳，血压,144/96mmhg,，随机指尖血糖,9.7mmol/L,。,1.,低盐低脂饮食，保持情绪稳定及二便通畅，血压平稳，预防再出血。,2.,予降压，改善心功能，肾功能，促进颅内血肿吸收等对症处理。,转,入诊疗计划,护理问题,1.,生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关,2.,焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。,3.,皮肤完整性受损：,与体型较胖，体重过高，,长期卧床,有关,4.,有再出血的可能：与高血压有关,5.,废用综合征的危险：与右侧肢体乏力有关,1.,生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关,护理目标：患者能尽可能的恢复基本的生活自理能力。,护,理措施：,（,1,）协,助喂食、翻身、被动活动肢体。,（,2,）积极帮助教导患者正确锻炼姿势与方法,护理评,价：患者能自行进食，翻身，坐起。,2.,焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。,护理目标：病人在三天之内了解相关知识，懂得保健 的重要性。,护理措施：1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。,2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。,3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压,4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便通畅，戒烟戒酒。,5、可用询问的方式让病人复述所说内容。,6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。,护理评价：病人在三天内了解了相关知识。,3.,皮肤完整性受损：,与体型较胖，体重过高，,长期卧床,有关,护理目标：,患者在住院期间皮肤完好无破损。,护,理措施：,（,1,）,每,2,3,小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。,（,2,）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩,擦，,在骶尾部褥疮周围按摩皮肤，以改善血液循,环。,（,3,）指导其正确饮食习惯，帮助减肥。,护理评价：,患者在住院期间皮肤完好，无破损。,4.,有再出血的可能：与高血压有关,护理目标：,患者在住院期间血压能控制良好防止有再出血的可能,护理措施：,1、告知患者及家属控制血压的重要性及注意事项,2、配合医生积极服药调整血压,3、遵医嘱监测血压,护理评价：,患者在住院期间能逐渐将血压控制平稳,5.,废用综合征的危险：与右侧肢体乏力有关,护理目标：,患者在住院期间配合运动训练，不发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。,护理措施：,1、评估患者左侧肢体活动障碍程度。,2、告知病人及家属早期康复的重要性,3、与家训练师一起为其制定锻炼计划,4、不在患侧肢体进行输液。,护理评价：,患者在住院期间配合运动训练，未发生关节僵硬、挛缩、肌肉萎缩。,健康教育,1.,合理饮食选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅,2.,偏瘫康复和语言康复需要较长的时间，致残率较高，康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒,。,