儿童焦虑和抑郁共病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童焦虑和抑郁共病,儿童社交性焦虑障碍,倩倩，女13岁,从小十分胆小，什么事都依赖妈妈，至今不敢自己买东西；她不爱和小伙伴玩，不喜欢参加集体游戏，沉默寡言，上课不举手发言，如果老师叫她回答问题，她也不敢看老师，回答完问题往往背上冒冷汗，手脚冰凉。有时妈妈将她带到办公室，她十分不自在，仿佛在忍受酷刑，催促妈妈快走。,广泛性焦虑障碍,2个月前一次小考没考好（从前3名掉到了16名，她感到非常失落，以后总是担心考试出错挨老师批评，担心上课回答不出问题被同学嘲笑。因而不愿去上学，常常以头昏、头痛、恶心、胃痛为托词，要求留在家里，妈妈一提“上学”就发脾气，一个星期有2-3天不去上学。可是呆在家里又着急，担心功课越丢越多，赶不上别人，因而吃不下饭，睡不好觉，非常烦恼,学校恐怖症,抑郁症,二年后，患儿因情绪低落、自卑二个月而来诊。母亲反映，患儿升入高中后，因为环境不适应，逐渐沉默少语，上课注意力不集中，做作业感到困难，学习成绩明显下降。最近一周整天哭泣，说没有学习能力了，想在家自学，看书看不进去，同学来辅导她，说同学是看不起自己，好学生沦落到要别人帮的地步，不如死去，认为自己智商高而情商低，没有生存能力，是废物，拖累了妈妈。并设想过购安眠药以求“安乐死”,从这个病例我们可以看到，患儿至少符合,3,个诊断，有的是共存，有的是演变。临床上遇到这种情况，常常使我们不知怎么下诊断，有时笼统诊断为儿童情绪障碍。,按照,DSM-IV,的诊断原则，可以考虑共病而给予多个诊断，以就诊时最急需解决的问题作为第一诊断,儿童情绪障碍（,emotional disorder,）,是特发于儿童少年时期以焦虑、恐怖、强迫、抑郁以及转换症状为主要临床表现的一组疾病,反社会行为,神经症性行为,外化性障碍,externalizing,内化性障碍,internalizing,情绪障碍,行为障碍,目前国外较新的教科书称为焦虑和心境障碍,共同的特征,明显的焦虑是其主要表现，这些儿童比其他儿童显得更为苦恼、不愉快、易激动、害怕，或者表现为躯体功能失调,受发育性因素影响，其临床症状常不典型，年龄愈小，症状就愈不典型，常常以行为障碍为突出表现,症状表现往往很难明确其临床类型的归属,常常多种障碍共病,，,如强迫与恐怖、恐怖与焦虑、抑郁与焦虑等,焦虑和心境障碍,（,anxiety and mood disorders,）,儿童青少年焦虑障碍,分离性焦虑障碍,过度焦虑障碍,/,广泛性焦虑障碍,恐怖症,社交性恐怖症,惊恐障碍,有的把强迫症、精神创伤后应激障碍、适应性障碍也包括在内,心境障碍,重症抑郁障碍,心境恶劣障碍,双相情感障碍,焦虑,与许多其他的精神病理学现象不同，焦虑被认为是一种贯穿于发育阶段的正常情绪，是适当的和具有保护性的，例如害怕可以使人避免危险，担心可以使人做事更认真，神经行为学认为焦虑对于种族的生存是必须的,正常儿童发育过程中可以出现短暂的害怕和担心,儿童青少年正常害怕的发育模式： 某些害怕和焦虑在某一年龄段比其他阶段更常见,婴幼儿： 突然的、巨大的声响,1,岁： 陌生人、陌生地方和高处,学前儿： 独处、黑暗、动物和假想的怪物,学龄期：雷电、个人安全和死亡,青少年： 身体受伤、疾病或自然灾害,儿童精神病学医生的重要任务是早期识别焦虑障碍,分离性焦虑障碍,（,separation anxiety disorder,SAD,）,核心症状：当患儿与主要依恋人或家庭分离时出现明显的焦虑，大约四分之三的,SAD,表现为拒绝上学,与其它型焦虑症相比，分离性焦虑障碍的儿童起病年龄最早，平均为岁，在性别方面无差异,不同年龄阶段临床表现有所不同,5-8,岁儿童常不切实际地担心父母或主要依恋者被伤害,9-12,岁在分离时表现过分的苦恼,广泛性焦虑障碍,（,generalized anxiety disorder,GAD,）,以过分地、广泛地担心自己的社交、学业，需要家人一再地安慰和保证为特征,与其它障碍共病较高，在儿童期常合并,SAD,青少年期合并抑郁障碍,病程呈慢性，常持续到成年,广泛性焦虑障碍,（,generalized anxiety disorder,GAD,）,由于儿童,GAD,所表现的主诉不如成人那么丰富，植物神经症状也不突出，故,DSM-IV,的症状学标准中，成人要求6项症状中至少符合3项，儿童只要满足1项就可诊断,学校恐怖症,(,school phobia),又称,拒绝上学（,school refusal,）,是近年来在儿童青少年中发生较多的一种心理障碍,因其主要表现为对学校产生强烈的恐惧，不愿上学,临床表现可以分为,精神焦虑：每当上学时则会紧张、哭泣、吵闹、焦虑不安，若被父母强行送到学校教室，常常表现退缩，不敢正视老师，害怕提问、考试；放学后如释重负。,伴发的躯体症状：常在上学的早上出现头痛、腹痛或食欲不佳、全身无力等，以,免于上学。在家里则一切正常,拒绝上学在,ICD-10,DSM-IV,中未列入诊断范畴，对这些儿童的诊断，最常见的是,SAD、GAD,；,还可以合并许多诊断，如对学校的特定恐怖症、抑郁症或品行障碍等,特定恐怖症,以往称单纯恐怖症,指儿童显著而持久的对日常生活中的事务和情境产生的过分的、毫无理由的恐惧情绪，如动物、暴风雨、巨响等,出现惊恐、哭叫、发脾气、呆住或依赖他人，并出现回避、退缩行为,其程度严重影响了儿童的日常生活和社会功能,儿童不象成人那样能意识到他们的害怕是过分的、不合情理的,选择性缄默症,表现为在特定的场合不能说话（如教室），而在其它地点则能说出话来（如在家中）,DSM-,归于其它婴儿、儿童青少年障碍中,ICD-10,归于特发于童年与少年期的社会功能障碍中,Black,等系统地评估了,30,名选择性缄默症的儿童，结果发现,90,符合社交恐怖症的诊断标准，父母及老师问卷显示他们有明显的社交焦虑状态，而其它精神症状不明显，故提出应归类为社交恐怖症的一种类型,惊恐障碍,出现强烈的害怕或不适,突然开始,在几分钟内达顶峰，持续至少几分钟,至少有,13,条躯体和心理症状中的,4,条,常出现在青春期或成人初期，高峰发病年龄为,15-19,岁,社交恐怖性焦虑障碍,基本特征：害怕成为注意的焦点，并表现出明显的回避,在儿童期，应有明显的与熟悉的人交往的能力，而焦虑必须出现在与同龄人交往时，而不是与成人交往时,大多数起病于青春期的早、中段，男女患病率无差异,常常与其它焦虑障碍和情感障碍共病,ICD-10,将起病于,6,岁前的称之为儿童社交性焦虑障碍，以区别于青少年期起病的社交恐怖症,抑郁障碍,重症抑郁障碍（,Major Depression Disorder, MDD,）,早期发作抑郁症的临床表现与成人类似，以抑郁情绪为核心症状,由于发育性因素，某些方面与成人有差异，,如,忧郁、自杀企图和社会功能损害相对较少见,常伴有分离性焦虑、恐怖症、躯体化主诉和行为问题，在年幼儿更常见,自然病程一般为,6,9,个月，大约,90%,在,1,年半,2,年内缓解，,6,10%,迁延不愈,心境恶劣障碍,（,Dysthymic Disorder,，,DD,）,常见症状为抱怨无人爱他、愤怒、自我贬低及躯体化主诉,违抗、不服从多见,DSM-,制定儿童,DD,的诊断标准与成人基本相同,在临床症状方面，可以是烦躁易怒而不是情绪抑郁,在病程方面，时间持续为一年而成人要求二年,部分早期发作,DD,最终会发生一次,MDD,发作，常在起病23年后发作，这种情况称之为“双重抑郁”，少数会发生双相情感障碍,DD,可与其它精神障碍共病，如品行障碍、,ADHD、,遗尿或遗粪,病程迁延，一些患者长大后发生物质滥用,儿童焦虑和抑郁共病,共病,（,Comorbidity,）,指患者存在着一个以上的特定障碍的诊断，这种情况可以是一种障碍引起另一种障碍，也可以是独立存在两种障碍，有时三种以上的障碍混合或交替出现,临床和追踪研究发现,大约,25-50%,的抑郁障碍青少年伴有焦虑障碍,大约,10-15%,焦虑障碍青少年伴有抑郁障碍,焦虑抑郁共病近年来成为研究的热点,临床表现,儿童焦虑和抑郁在症状上有许多相似之处,GAD,和,MDD/DD,在诊断标准上有显著重叠，都包括疲劳、注意力难于集中、睡眠障碍、易发脾气,许多儿童焦虑、抑郁评定量表工具有相似的项目,一元论,焦虑、抑郁是同源的“负性情绪”，包括广泛的情绪困扰和恐怖、悲哀、愤怒、内疚的心境,有某些共同的认知特征，负性归因方式：将适应环境的失败归结于自己内部的原因 ，负性自我评价，缺乏自信，,灾难性思维：从消极方面推测事情的结果,二元论,共同的症状：负性自我形象、疲劳、注意力不集中、失眠、担心、躯体主诉，在两组均大于,40%,不同的症状,焦虑-对未来事件、学业、伙伴、体育运动、家庭的过度担心,抑郁-感到无人爱、快感缺失、抑郁心境、过分内疚,三元论,抑郁是以正性情感的降低为特征,焦虑是以生理性警觉性增高为特征,焦虑抑郁共病是以负性情感为特征,在焦虑抑郁共病儿童，症状可能存在一种加强作用,抑郁青少年伴焦虑比不伴焦虑者情况更严重,焦虑合并抑郁的青少年比无抑郁的焦虑儿童更严重,门诊单纯焦虑障碍,42,例，单纯抑郁障碍,31,例，焦虑抑郁共病,31,例。,在焦虑障碍患儿中,16%,合并抑郁；在抑郁障碍患儿中,42.6%,合并焦虑,CBCL,社会能力： 活动情况,学校情况及社会能力总分焦虑组优于抑郁组和共病组,行为问题：退缩,、焦虑抑郁、注意问题及攻击性行为共病组高于抑郁组和焦虑组,焦虑性情绪障碍筛查表,总分共病组高于焦虑组和抑郁组,儿童抑郁障碍自评量表,总分抑郁组和共病组高于焦虑组,对长沙市某小学26年级的565名学生，使用焦虑性情绪障碍筛查表和儿童抑郁障碍自评量表调查,在焦虑性障碍儿童中，30.71合并抑郁；在抑郁障碍儿童中，44.33合并焦虑,CBCL,行为问题：退缩、躯体主诉、焦虑抑郁共病组高于单纯焦虑、抑郁组,自我意识量表：共病组比单纯焦虑、抑郁儿童低,追踪研究,时间前后关系,Rohde,对青少年抑郁障碍的研究发现，85%抑郁者有焦虑症状，且焦虑先于抑郁,Biederman,研究了136例临床就诊的抑郁儿童，发现共病者焦虑发作年龄显著早于,MDD,我们在学校的调查发现焦虑年龄小于抑郁,追踪研究,纵向发展过程：早期焦虑后期抑郁证据较多,Reinherz,的研究发现焦虑症状显著增加几年后发生抑郁的危险,Breslau,在一个社区样本发现焦虑病史增加在青少年和成年早期发生,MDD,的危险,Lewinsohn,的追踪研究发现焦虑是发生,MDD,的危险因素,Pine,在社区的研究，青少年,OAD,者成年早期发生,MDD,危险2-3倍于正常人,追踪研究,早期抑郁-研究结果是局限的和混乱的,Cole,对一组小学生追踪3年，未发现抑郁预测继发的焦虑,Oregon,的研究发现仅6.5%,MDD,后来发生焦虑，相反42%焦虑发生抑郁,Pine,发现青少年,MDD,到成年期发生,GAD,的危险是正常人的5倍,追踪研究（共病）,长期追踪研究发现大多数抑郁和焦虑障碍改变了初始的诊断，仅1/3左右保持原诊断，单纯抑郁组有一半发展到焦虑抑郁共病,在一临床样本的长期追踪研究，发现2/3共病者焦虑发生在抑郁之前,对焦虑的追踪研究发现许多共病也先于抑郁，说明在焦虑和抑郁之间可能存在时间的前后关系或因果关系,遗传学研究,儿童焦虑抑郁共病是否有共同的遗传因素？,Thapar,的双生子研究，发现大多数双生子焦虑和抑郁症状共存,部分双生子共存抑郁症状,但没有双生子仅有焦虑症状者,结论是焦虑症状可以完全被抑郁症状的共同遗传因素解释，而抑郁也有小的独特的遗传成分,遗传学研究,家系研究发现在焦虑和抑郁之间存在交叉,患抑郁障碍父母的子女常有早发焦虑及抑郁的风险,患焦虑障碍父母的子女常有早发抑郁的风险,Todd,指出在儿童期表现焦虑/抑郁的遗传模式与父母焦虑抑郁障碍有着共同的遗传成分,遗传学研究,抑郁祖父母的孙辈有五倍危险发生焦虑,父母有焦虑、抑郁或共病的儿童发生焦虑的率(33%, 21%,and 33%),高于父母无精神障碍儿童(8%),遗传因素影响的机制,遗传因素构成了共同的遗传/生物易感性,早期表现为气质：负性情绪，情绪调节困难，难于安抚，这种气质特征可导致儿童青少年期的内化性障碍,负性认知模式,在焦虑、抑郁的发生中起非特异的作用,环境因素对于发病起促发作用,因为儿童的认识和社会化过程以及环境随年龄改变，环境因素的时间确定了障碍表现的形式。如果应激或环境因素发生在童年早期，那么产生焦虑；如果发生在青少年期，就发生抑郁,这可以部分解释焦虑障碍发作先于抑郁，也能解释为什么某些型的焦虑发生在儿童早期，而其他发生在青少年期,治疗,随机对照研究发现SSRIs 对儿童青少年焦虑和抑郁障碍都有效,随机对照研究发现认知治疗对儿童青少年焦虑和抑郁障碍有效,结论,临床现象学、遗传学、治疗学研究一致发现儿童焦虑和抑郁可能有共同的生物学,/,遗传学基础，两者有着共同的临床表现和认知方式，焦虑、抑郁、焦虑抑郁共病可能是内化性异质性障碍的不同表现形式,谢 谢,谢谢！,