全科医生如何诊治儿童疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全科医生如何诊治儿童疾病,哭闹是儿童交流的方式,一般常见于,婴儿时期,哭闹可以是正常的，也可以是过度（剧烈）的。,正常婴儿在,2,周大时，每天约哭闹,1,小时,45,分钟。,哭闹严重的时期是在出生后第,6,周，平均,1,天,2,小时,45,分钟。,到,3,个月时，正常婴儿哭闹的时间减少到每天,1,小时。,儿童过度哭闹,是生理需要和疾病不适的一种表现。,哭闹的原因很复杂,区分生理性哭闹和病理性哭闹是儿科医师经常遇到的难题。,过度哭闹被认为是儿科医师所碰到的最常见的症状之一,估计其发病率为,10,至,50,，这与如何定义该症状有关,过度哭闹的定义,为每天哭闹,3,小时以上,每周超过,3,天,过度哭闹的可能原因,有不安、疾病或者特发性,特发性过度哭闹被认为是由绞痛引起；一般是自限性，到,3,个月大时缓解。,哭闹常见原因,生理性哭闹,饥饿,排尿，排便,疲倦困乏,生活规律紊乱,衣着不适,出牙,要求或欲望未得到满足,病理性哭闹,维生素,D,缺乏性佝偻病,感染性疾病,腹痛,猫叫综合征,维生素,A,、维生素,D,中毒,新生儿甲状腺功能亢进症,头痛,过度哭闹的常见原因,特发性（绞痛）,肛裂,虐,待（骨折，过分摇动婴儿）,便秘,角膜擦伤,/,异物,皮炎,胃食管反流,中耳炎,尿路感染,镰状细胞病,胃炎,擦伤手指,/,阴茎,/,头发,发病机制,关于绞痛的原因有许多解释，不过没有数据可以肯定是哪种原因。,绞痛的婴儿通常是难哄、个性倔强、对外界环境更加敏感的婴儿，因此，其哭喊的反应也比较剧烈。,关于父母对哭闹和不安的反应可以引起绞痛的说法是有争议的，这可能是绞痛的原因，也可能是绞痛的后果。,目前，许多假说认为病因与胃肠道运动、肠积气、食物过敏或者乳糖过敏有关。可能的理论是综合因素作用的后果。,要有多因素的思考,孩子有关的因素,与父母有关的因素（焦虑、紧张、疲劳）,与环境有关的一般因素（家庭结构、生活状况）,不仅仅是乳糖不耐受单方面的原因,可能的病因,食物过敏,胃肠道发育不全,中枢神经系统过敏症,由保健工作者带给婴儿的紧张压力,正常的变异,哭闹临床处理策略的基础,重点是在一些证据上，这些证据将支持我们对哭闹三个重要方面的理解,为什么？,第 一,是过度哭闹或“腹绞痛”的概念，它代表哭闹行为的上限,一般哭闹是正常发育着的婴儿的特征,过度哭闹,并非,提示婴儿有潜在的器质性病理改变或看护者有心理问题,第 二,哭闹方面的个体差异可能反映出个体间中枢神经系统工作形式的不同，而并不是胃肠道系统工作形式的不同,第 三,假如父母与其婴儿能够顺利通过哭闹增加期，而没有让哭闹严重影响父母之间或父母对婴儿的认识，那么预后可能是好的。,一、过度哭闹现象学,年龄依赖性,相关的行为特征,发作性,（一）年龄依赖性,哭闹有年龄依赖性和每日性特征。,年龄依赖性特征,是指典型的绞痛样哭闹增加大约始于生后两周，通常在第二个月达到高峰，大约在生后第四个月降为最初水平。,每日性特征,是指哭闹更易于在下午较晚些时候和黄昏出现阵发性哭闹。,（二）相关的行为特征,哭闹倾向于有许多伴随的行为特征，其中,两种特征,几乎总是存在而其他特征则可有可无。,长时间的阵哭（“绞痛”发作）,非常痛苦的印象（“痛苦面容”）,两种常见特征,是,指长时间的阵哭,(,有时叫,“,绞痛,”,发作,),，各种抚慰均不起作用，甚至包括喂食。在这种发作时，婴儿也可能紧握双拳、屈曲双腿至腹部、弓背、面部表情生动而多变，给人一种该婴儿,非常痛苦的印象,(,“,痛苦面容,”,),，,并且颜面潮红。,一般认为这是一种胃肠道问题，婴儿可有腹胀和腹肌紧张，哭闹发作时可伴有胃食道返流和肛门排气。,（三）发作性,哭闹发作为阵发性，这是一个模糊的词语，试图说明这种哭闹发作是突发突止的，无任何预兆，而且不容易受环境中其他因素的影响,（自发性出现）,二、绞痛的定义,到目前为止，最常用的定义是,Wessel,与其同事提出的“三项原则”。该原则认为，如果,一个婴儿一天内哭闹超过,3 h,，一周内有,3,天以上哭闹，这种哭闹超过,3,周,，则应考虑该,婴儿有绞痛,。,有四个原因说明这项提议对诊断绞痛是非常有帮助的：,第一,它注重了哭闹的持续时间，这是一个更易于定量的特征。,第二,它抓住了另一个重要的特征，也就是说哭闹增加是非常多变的，甚至婴儿之间也有很大不同。过度哭闹并不是有规律的每天发生，而是某些天存在，而另外一些天却消失。这种缺乏预见性增加了解释哭闹为什么会发生的难度。,第三,逐渐清楚的是，大部分绞痛综合征的其他定义是对婴儿阵发性哭闹占全部哭闹持续时间的比例，例如，全部哭闹和烦躁所持续的时间越长的婴儿，其不易被抚慰的哭闹发作的次数越多。因此，对于其他较难以定量的现象来说，全部哭闹持续时间是一个相当好的指标,。,第四,有益之处是，临床报告可以被婴儿父母持续几天的日记所证实,(,见图,),。,婴儿日记式样，用于父母记录婴儿烦躁、哭闹的量和时间，以及,24 h,内不可抚慰的哭闹情况。“时间原则”允许父母用符号容易地填写他们的婴儿情况。大部分父母每天,2 h,或,3 h,记录一次，通常记录常规的护理内容，如喂养。尺子的下半部分能够用来记录父母的行为，如照顾婴儿所用的时间,这些日记对哭闹持续时间给予了一个合理而准确的记录，包括一天内发生的事情的时间，这对临床医师是有帮助的。,另外，这些记录可能对于一些父母也有一个安慰的作用，在记录过程中他们会发现，事实上其婴儿尽管在某些天哭闹，但并不是所有时间都在哭闹。,临床应用的局限性,1,、定义中哭闹的总量是人为确定的,2,、第三个“,3”,(,即哭闹持续,3,周,),在临床上也并不实用,3,、迄今为止，并没有足够的证据说明哭闹的性质可以区别绞痛与非绞痛,4,、但清楚,的是，父母能够察觉到哭闹性质的区别，而且这种区别使家长决定是否带婴儿去看医生。,有局限性的一个最主要的原因是,“,哭闹自相矛盾,”,，即由于条件不同，相同的哭闹行为,(,或哭闹的量,),可能给婴儿带来好的或坏的结果。,这种现象的一个典型的例子：,那些易激动哭闹较多的婴儿较那些哭闹较少的婴儿更易于幸免于饥饿。,哭闹较多的婴儿也可得到来自其看护者的更多的注意、注视、抚摸、照顾以及摇动。,认识这个问题的关键：,是要理解哭闹并不仅仅代表有问题或有异常的症状或体征,哭闹也是引起周围看护人员反应的信号,临床上重要的是要决定：,这种哭闹对婴儿,(,及其看护者,),产生好的还是坏的结果,而不是确定某一种程度的哭闹是正常或异常,三、正常婴儿哭闹的范围,过度哭闹现象学确定了一个特殊的临床综合征，它表明婴儿、看护者或婴儿与看护者之间出现了问题。,最近的研究则指出，将早期过度哭闹看作是正常发育的婴儿哭闹范围的高限,将更准确和有帮助。,有证据支持这种认识的转变：,大部分或所有被认为与绞痛有关的表现也同样存在于无绞痛的婴儿，只是哭闹的程度较弱或时间较短。,器质性和或看护者心理异常所致的过度哭闹仅占很小比例,(,可能,5,10,),。,正常情况下的啼哭,哭闹特征在正常婴儿中是存在的,不同个体之间的哭闹有所不同，一些婴儿哭闹较多，一些则较少，一些婴儿哭闹的高峰较早而另一些则较晚。,最近的研究提示，配方奶喂养的婴儿哭闹高峰较早，而母乳喂养者较晚。,病理情况下的哭闹,指存在病理情况,(,或者是婴儿或者是其父母,),的哭闹，这仅仅占绞痛综合征婴儿的较小的部分。,目前的大多数估计认为,5,以下是由于可辨认的器质性疾病引起。,判断伴有器质性疾病的婴儿,四个线索可能暗示了器质性病变的可能性增加：,第一，那些哭闹被描述为,“,高调,”,的婴儿，他们在哭闹发作时规律地弓背,(,如果哭闹是非常强烈的话，大多数婴儿偶尔也弓背,),，哭闹不显示每日性特征,(,午后,-,傍晚集中,),第二，器质性病变在病史中常常有附加症状,(,返流增加、腹泻、呕吐、呼吸困难,),或体征,(,擦伤、视网膜出血等,),。,第三，如果哭闹增加是在生后,3,个月或发生在由母乳转变为配方奶后，则可能暗示对牛奶蛋白不耐受，这些症状很少开始于生后,2-3,周。,第四，伴有器质性疾病的婴儿异常的过度哭闹常常持续超过,4,个月，这个线索在就诊的早期并不是有用的，但可清楚地证明规律监测哭闹直至其缓解的重要性。,四、临床处理方法,一般目标,确定哭闹表现是否是一种正常的生理反应，或是长期多因素的、生理的发育的反应,(,急腹痛,),，或者是有潜在的疾病,步骤,1,：,迫切需要对哭闹作出评估吗,?,这是一个典型的、困难的鉴别分类问题。,必须知道疾病的周期性、相关的症性状、健康,的表现以及父母的焦虑依赖,步骤,2,：,过度,哭闹，但没有,“,急腹痛,”,的可能出现的诱因，即不明原因的哭闹时，应尽早去看患者,(,一,),评价,临床方法的评价由如下几方面组成,：,对哭闹现象的仔细描述，对婴儿影响的评估,(,如是否存在看护者停止表达对婴儿的爱,?),对看护者影响的评估,(,如是否存在沮丧或缺乏自信心,?),寻找器质性病变而不是哭闹本身的临床线索。,病 史,当父母带孩子来检查哭闹的原因时，应该详细询问病史，进行完整的体格检查。,询问出生史、过去疾病史、社会史和家庭支持情况。,询问哭闹发作情况、父母的反应和父母的特殊担心都有助于婴儿哭闹的评估。,评价婴儿的喂养情况、排便情况和睡眠习惯。,一般危险症状,患儿的某些症状表明患有严重疾病，可能危及生命，这些症状“儿童疾病综合管理规程”定义为“一般危险症状”，是首先要重视的临床表现，需紧急处理和转诊，不能延误。,一般危险症状包括：,不能喝水或吃奶,严重呕吐,惊厥,嗜睡或昏迷,问：患儿能喝水或吃奶吗？,当患儿十分虚弱不能吸吮或吞咽时，表现为,“,不能喝水或吃奶,”,的症状。若母亲不太确定，可观察母亲给小儿喂水或喂奶的情况。,若小儿的鼻腔堵塞，可能出现吸吮或吞咽困难，此时可清理其堵塞的鼻腔，清理后可以吃奶，则说明小儿没有,“,不能喝水或吃奶,”,的危险症状,-,哭闹,耳部疾病的评估和分类,耳部有感染时，脓液常聚积在鼓膜的后面，而导致疼痛,（哭）,和发热。若感染未治疗，鼓膜就有可能破裂。脓液流出后，,疼痛会有所减轻，同时发热和,其它症状,-,哭,也会消失,，但鼓膜有一小穿孔，听力会减退。通常耳鼓膜可以自愈，但当脓液继续出现时，鼓膜不能愈合，就会失去听力。,对耳部疾病的患儿应该评估：,耳部疼痛,-,哭闹,耳部分泌物,耳后压痛,问：患儿有耳痛吗？,耳痛意味着患儿可能有耳部感染。若母亲不太肯定，进一步询问患儿有无易激惹和摸耳朵等症状。,问：耳道有分泌物吗？多长时间了？,耳道分泌物也是感染的体征之一。若患儿有耳道分泌物，问有多长时间了。,耳道分泌物发生的时间对耳部疾病的分类和治疗十分重要：,-,耳道分泌物持续,2,周或以上,，按慢性耳部感染治疗。,-,耳道分泌物持续,未超过,2,周,，按急性耳部感染治疗。,检查耳道有无脓性分泌物,即使患儿不再有任何疼痛，耳道有脓性分泌物也是耳部感染的体征。观察患儿的耳道有无脓性分泌物。,检查耳后有无压痛,触摸患儿的双侧耳后并作比较，以确定有无乳突的肿胀和压痛。压痛点可能在患儿的耳朵后部。,乳突炎的分类是依据乳突有压痛和肿胀，这是乳突深部的感染。应将乳突肿胀与耳后淋巴结肿大相鉴别。,1.,乳突炎,若患儿耳后有压痛和肿胀，分类为乳突炎。,治疗,给予首剂适宜的抗生素,给予首剂扑热息痛止痛,立刻紧急转诊,2.,急性耳部感染,若患儿耳道有脓性分泌物且未超过,2,周，或患儿有耳痛，为急性耳部感染。,治疗,给予,5,天适宜的抗生素,给予扑热息痛止痛,若耳部有流脓，用棉签或纸芯干燥耳道,指导母亲何时需立刻复诊,5,天后复诊,3.,慢性耳部感染,若看到患儿的耳道有脓性分泌物，且已持续,2,周以上，分类为慢性耳部感染。,治疗,用棉签或纸芯干燥耳道,指导母亲何时需立刻复诊,5,天后复诊,问题：,4,个月以上的婴儿是,1,个月后发 病还是持续发病,?,意义：,急腹痛引起哭闹的可能性很小,问题：是第一次发作吗,?,意义：,若复发性发作，尤其是在白天，则很可能是急腹痛,问题：发热,意义：,可能需要对脑膜炎和其他感染做出评估,问题：试图抚慰会使哭闹更糟吗,?,意义：,反常的哭闹会更强,(,伴有跳起、打滚,),，多见于脑膜炎、腹膜炎、长骨骨折、关节炎,问题：有喘鸣,意义：,可能有上呼吸道阻塞,(,机械性和功能性的,),问题：呼气有咕噜声,意义：,哭闹的病因很有可能是常见的疾病,(,尤其是心脏的、呼吸的和或感染性疾病,),问题：有寒冷的症状和或需要日,间护理,意义：,中耳炎的可能性增加,问题：有呕吐,意义：,很可能是胃肠道的病因,(,如阻塞、胃食管反流伴食管炎,),，尤其是不足,3,个月的婴儿或患有中枢神经系统的疾病,问题：进食情况,意义：,进食过多不足，摄入过多的空气，不适当的打嗝，不正确的处方制剂都可导致过度哭闹,问题：最近曾跌倒过或有外伤吗,?,意义：,可能有骨折、颅内压增高、受虐待,体格检查,应该进行完整的体格检查，找出引发婴儿哭闹的继发性原因。,体重增加和生长情况是重要的监测指标,应该检查是否有,过度哭闹的常见原因,所列出的情况。,过度哭闹的常见原因,特发性（绞痛）,肛裂,虐,待（骨折，过分摇动婴儿）,便秘,角膜擦伤,/,异物,皮炎,胃食管反流,中耳炎,尿路感染,镰状细胞病,胃炎,擦伤手指,/,阴茎,/,头发,检查结果：鼓室膜标志消失、移动性差,意义：,中耳炎,检查结果：肢体或锁骨触诊有触痛,意义：,提示有骨折或骨髓炎,检查结果：结膜充血,意义：,提示角膜擦伤,(,根据眼的荧光素检查证实,),或眼内有异物,(,眼皮外翻检查,),检查结果：直肠检查粪便嵌塞或有血便,意义：,便秘或,肠套叠,检查结果：区域性的疤痕、成串的泪滴、直肠出血、可疑的青肿、体重身高比例下降,意义：,忽视虐待,(,身体的，精神的,),检查结果：囟门隆起,意义：,可能有颅内压增高,(,脑膜炎，硬膜下出血，维生素,A,中毒,),检查结果：个别脚趾或手指有水肿,意义：,毛发止血带综合征,检查结果：,腹股沟区或阴囊区有肿胀,触痛,意义：,箝闭（嵌顿）性疝、睾丸扭转,检查结果：心率大于,200,次分，特异性,很小,意义：,可能有室上性心动过速,检查结果：,大便潜血试验,+,意义：,可能有肠套叠、肛裂,检查：眼睛荧光素检查,意义：,角膜擦伤,(,也可不出现明显的结膜充血,),实验室检查,检查：尿分析尿培养,意义：,尿路感染,检查：尿毒理学筛查,意义：,停服药物,(,新生儿,),、摄入物、被动接触,(,如可卡因,),(,二,),处理,不同类型采用不同的策略。,对有明确器质性疾病证据的婴儿，可应用直接,针对病理生理的治疗。,对于其余的病例治疗是针对：,减少婴,实验室检查,儿的哭闹,缓解看护者的精神压力,对于复杂婴儿,(,特别是那些伴有腹泻和呕吐的婴儿,),应用去除牛奶蛋白的试验性治疗。,急症护理,哭闹成为急症的因素包括,1,、怀疑脑膜炎：,颈项强直、囟门隆起、发热,(,特别是,2,3,个月以下的婴儿,),2,、怀疑肠道梗阻：,呕吐,(,特别是胆汁的或喷射性的,),、腹部触诊有肿块和或血便,3,、怀疑箝闭性疝或睾丸卵巢扭转,4,、,有心脏损害,(,充血性心力衰竭、室上,性心动过速,),：,心动过速，充盈性差,(,毛细血管再充盈,3,秒、末稍脉搏搏动弱,),、罗音,5,、,急性脱水、体重下降、尿量减少、,直立体位改变，血管充盈性差,6,、,虐待儿童或忽视儿童,问题解答,问：出生才几个月的婴儿，极度沮丧的哭闹病因最可能是什么,?,答：毫无疑问，是婴儿急腹痛。医生需熟悉婴儿急腹痛的临床表现，这样就能容易地识别出与这种最常见的儿科综合征的区别,问：出牙是过度哭闹的常见病因吗,?,答：祖母们坚持认为是,(,也是发热、腹泻、出疹的常见病因,),。但客观的资料并不支持它们之间有密切的联系。把过度哭闹归因于出牙的症状和体征时应持谨慎态度，可相信祖母们的话，但必须加以证实,(,三,),治疗,在考虑缓解哭闹时，必须理解和承认，哭闹可以被各种干预暂时缓解，但并不可能被,“,修复,”,或被,“,治愈,”,或,“,消失,”,，直至婴儿足够成熟，自己能够更有效地对哭闹行为进行调整控制。,目前，尚未证实药物有效,治疗方法,认同性的听取,安慰,教育,一般治疗,医师所要做的第一步,安慰父母并稳定父母的情绪,要反复强调，哭闹是正常的婴儿儿童行为。,哭闹并不会伤害婴儿，哭闹的高峰通常在出生后第,6,周，,3,个,月后逐渐好转。即是,有时限性,处理的重点,是针对父母对于婴儿哭闹的反应采取措施，寻找引起哭闹的不适因素。父母可以通过一系列措施使婴儿感觉舒适，从而停止哭闹。,举例,开始父母可以抱着摇晃婴儿，,如果哭闹继续，可以试着给婴儿换尿布或者喂奶。,如果哭闹没有好转，可以改变一下环境，如出去散步等。,抱着孩子，按他的胸部，并进行按摩，都将很有益。,在评价婴儿哭闹或者绞痛时，应该确定父母的挫败感和孩子的安全情况。,对于感觉特别苦恼的父母，应该让其,配偶、好朋友或者亲属给予尊敬和鼓励，这是非常重要的,治疗安排,有助于治疗安排的因素包括：,病态和健康的表象,3,个月以下的婴儿单靠观察，可靠性很差，但要,判断婴儿是病态的表象,(,如苍白、咕鲁声、唤起性差、对交际性的主动表示反应性差,),则迫切需要扩展评估。,体重下降,意味着反复发作的哭闹更有可能是由器质性的病因造成的,(,四,),教育和缓解压力,对婴儿置之不理，让其,“,哭闹,”,直至其,“,学会控制哭闹,”,的做法是既无用也无效的策略。,对婴儿的哭闹有所反应，并不是溺爱婴儿。,对待这些哭闹婴儿的一个有效的办法就是更多的接触，相互交流和抚慰。即便这种增加接触并不能有效地减少哭闹，但至少比不做强。,无论婴儿的哭闹有多么严重，父母都不应该有过激的反应。,重要的是要让父母意识到，严重哭闹可能会使父母对其婴儿持否定态度，他们觉得似乎有太多事情要做，特别要强调，无论他们感觉如何糟糕，摇晃婴儿身体都不是合适的反应。,当哭闹,“,太多,”,时，自己离开哭闹的婴儿，请其他人来看护是重要而可选的策略。,临床体会,哭闹的性质：,哭闹的客观的声学分析,成为将来,区分病理性和生理性哭闹的常见,方式，但是主观的解释也是有帮,助的。,在短时期内爆发高音调,(,尖声的、刺耳的,),的哭喊：,与中枢神经系统的疾病有关,特别是伴有颅内压增高,在较长时间内爆发高音调的哭喊：,见于严重生长迟缓,(SGA),的婴儿、新生儿停服药物后,哭声嘶哑：,见于甲状腺功能减退症、,喉部疾病、低钙性搐搦症,哭声微弱：,见于神经肌肉疾病，,如霍一韦综合征、婴儿肉,毒中毒和或病重的婴儿,猫叫样哭声：,最近,35,年儿科门诊检查中注意到了。海鸥叫样哭声与猫叫样哭声综合征有关,(,Sp,综合征或,5,号染色体短臂缺乏,),总 结,婴儿期过度哭闹,(,或绞痛,),对于父母和医生来说仍是一个相当不清楚而且难以解决的,临床挑战。,早期哭闹增加或减少是一种正常,行为方式,临床研究已经确认,许多器质性病变能够表现为过度哭闹,器质性病变仅占表现为过度哭闹婴儿的一小部分（,5%,左右）,疾病作为一个哭闹过程的可能性是小的，大部分我们常用的方法（详细的病史，体格检查以及对哭闹以外的其他线索的监测）在基层医疗单位对于发现疾病是有用的,使得细心的医生自信他们能够承担起发现器质性疾病的重要责任,使得父母将其关心和照顾集中在婴儿的痛苦上,哭闹婴儿的转归似乎是好的，所以有可能成功地处理早期过度哭闹增加。,我们对于早期哭闹增加的理解意味着在临床工作中有三个非常肯定的“不要”。,第一，不要忽视哭闹主诉和父母的担心，或不重视其重要性。,面对不能抚慰的婴儿哭闹，父母的忧虑增加，甚至是最好的看护者的忧虑增加都是合适的，应当认真考虑。尽管尚无很好的研究资料，但事实上如果父母没有表明他们的关心，比表明其关心可能预后更差,。,最好用哭闹增加作为一个机会加强父母对婴儿自然的关心，通过鼓励父母增加对婴儿的亲密程度、责任心、有用性以及参与照顾他们的婴儿，可以引起这种关心。,成功地处理这种早期看护方面的困难能够增加看护者的自信，这对他们的婴儿和他们本人都有益；而失败的处理可能减少其自信。,第二，不要不对哭闹进行监测,持续性哭闹增加在婴儿器质性病变是常见的，而且也是需要进一步观察的重要线索。,哭闹的量是有区别的，月份大的婴儿,哭闹得更甚,(,特别是那些,“,脾气大,”,的婴儿,),，所以哭闹增加并不一定意味着器,质性病变；但可以是一个重要的线索。,第三，不要只集中注意于婴儿,早期哭闹最可能引起的负面影响是对看护者的负面影响。,预防父母在为人父母技巧方面缺乏自信或有沮丧表现，是成功治疗的一部分。,THANK YOU,谢谢观赏,