社区心血管疾病的早期发现与转诊

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,心血管病防治,预期寿命延长,人类告别癌症,3年,人类告别心血管病 9.78年,2020/11/3,1,动脉粥样硬化,Drouet L.,Cerebrovasc Dis,2002;13(suppl 1):1,6,脑血管疾病,短暂性脑缺血发作,缺血性脑卒中,心血管疾病,心肌梗死,心绞痛,外周动脉疾病,间歇性跛行,静息痛,坏疽,坏死,2020/11/3,2,动脉粥样硬化常导致多血管病变,1.,Coccheri S.,Eur Heart J,1998; 19(suppl): P1268.,冠状动脉病变,脑血管病变,外周动脉疾病,24.7%,3.8%,11.8%,29.9%,3.3%,7.4%,19.2%,*Data from CAPRIE study (n=19,185),2020/11/3,3,心血管疾病发展的不同阶段,高血压 左室肥厚 冠心病 心力衰竭,血脂异常 颈动脉增厚 脑卒中 卒中后脑功能,糖尿病 微蛋白尿 肾脏损害 肾功能衰竭,吸烟 血管斑块形成,肥胖 血管顺应性降低,心血管,危险因素,靶器官损害,临床疾病阶段 终末疾病阶段,亚临床期,心脑血管,终点事件,2020/11/3,4,女性,0,患者比例 (%),男性,20,40,60,Murabito et al Circ 1993 88: 2548,Framingham Heart Study (n=5144),首次心血管事件为心梗或猝死的患者比例,2020/11/3,5,90%的心肌梗死,可被传统危险因素预测,-,血脂异常,-,腹型肥胖,-,吸烟,-,缺乏运动,-,糖尿病,-,饮食缺少蔬菜水果,-,高血压,-,紧张,Interheart Study,2020/11/3,6,急性冠脉综合征,不稳定心绞痛,2020/11/3,7,胸痛,心肌缺血时不一定都有胸痛，部分病人存在冠脉严重病变，临床无症状，可发生严重冠脉事件,胸痛不一定都是心绞痛，需要和以下疾病鉴别：胸膜炎、肺炎、肺栓塞、心包炎、心肌炎、肋软骨炎、反流性食道炎、颈椎病、心脏神经官能症等,2020/11/3,8,典型心绞痛,诱因：劳力性、情绪激动、遇冷发作,疼痛性质：胸骨后紧缩、压迫、沉重、窒息感，可向颈、肩部、左上肢放射，为钝痛多不是尖锐性疼痛,范围：拳头或巴掌大，片状而非点状,持续时间：15分钟以内，休息或含服硝酸甘油1-5分钟缓解,2020/11/3,9,举 例,64岁男性有典型心绞痛症状,冠心病的可能为94%,32岁女性症状不典型，冠心病的可能130次/分,ST段压低1mm,高危险组,III、IV,低于II级或4METS，心率2mm,2020/11/3,13,常见问题,心电图ST-T改变 有多种原因,老年人心律失常 应除外冠心病，但不等于冠心病,心电图正常 不能除外冠心病,冠心病诊断 应结合症状及相关检查,2020/11/3,14,需提醒患者进一步明确诊断,糖尿病患者经常存在严重病变而无心绞痛症状,部分老年人有多支血管病，无缺血症状,稳定心绞痛患者病情变化,新出现的症状：呼吸困难、憋气、耐力下降,多种危险因素并存,2020/11/3,15,急性心肌梗死治疗目标,恢复心肌再灌注,尽早、完全、持久,限制梗死面积,保护,LV,功能,避免心力衰竭和心源性休克,解决残余狭窄,降低死亡率、改善预后,Yusuf S, et al.,Circulation,. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.,Schr,der R, et al.,J Am Coll Cardiol.,1995;26:1657-1664.,2020/11/3,16,症状,呼叫,ED,再灌注治疗延迟,心肌坏死增加,时间决定治疗效果,2020/11/3,17,AMI,治疗的目标：,30,分内溶栓,Adapted from Rogers WJ.,Am J Med.,1995;99:195-206, with permission.,20%,2020/11/3,26,外周动脉疾病患者的远期预后,Ouriel K.,Lancet,2001; 358: 125764.,0,20,40,60,80,100,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,时间,(,年,),患者比例,(%),存活,心肌梗死,干预,截肢,死亡原因,:,55%,冠心病,10%,脑血管疾病,25%,非血管性,70,或,50-69,伴有糖尿病或吸烟,11.7%,San Diego,2,平均年龄,=66,19.8%,Diehm,4,年龄,65 (the getABI study),15.9%,北京社区居民,3,年龄,60,14.5%,NHANES,1,年龄 ,70,4.3%,外周动脉疾病的发病率,1.,Circulation.,2004;110:738-743. 2.,Circulation.,1985;71:510-515. 3.,Atherosclerosis.,2004;172:95105.,NHANES,1,年龄,40,4. Meijer WT, et al. 1998;18:185-192. 5. Hasmu B, et al. Hypertens Res; 2006 6. Hirsch AT, et al. JAMA. 2001;286:1317-1324.,Chinese Registry,5,年龄,35, or,至少有,1,项危险因素,25.4%,2020/11/3,30,外周动脉疾病的临床表现,外周动脉疾病,有症状,不典型的腿部疼痛,40-50%,间歇性跛行,10-35%,严重肢体缺血,1-2%,无症状,20-50%,Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. Available at . Accessed December 13, 2005.,2020/11/3,31,外周动脉疾病的自然病史,外周动脉疾病患者,(50,岁,),临床表现,无症状,20%-50%,不典型腿痛,40%-50%,间歇性跛行,10%-35%,严重肢体缺血,1%-2%,下肢功能进行性下降,1,年预后,存活且双下肢健全,50%,截肢,25%,心血管死亡,25%,5,年预后,见下一张幻灯,Hirsch AT, et al.,Circulation.,2006;113:e463-654.,2020/11/3,32,间歇性跛行,10%-35%,5,年预后,肢体转归,跛行稳定,70%-80%,跛行恶化,10%-20%,严重肢体缺血,1%-2%,截肢,心血管病发病和死亡情况,非致命性,CV,事件,20%,死亡,15%-30%,CV,死亡,75%,非,CV,死亡,25%,Hirsch AT, et al.,Circulation.,2006;113:e463-654.,无症状性,20%-50%,不典型腿痛,40%-50%,不同表现的外周动脉疾病,外周动脉疾病的自然病史,2020/11/3,33,外周动脉疾病的临床表现,没有症状,间歇性跛行,下肢功能受损,行走速度减慢,步态异常,静息性疼痛,足部或足趾的疼痛或感觉异常，抬高腿部加重，下垂可缓解,缺血性溃疡和坏疽,2020/11/3,34,急性肢体动脉缺血,无脉（Pulselessness）：脉搏不能触及,瘫痪（Paralysis） ：运动能力丧失,感觉异常：（Paraesthesia）：感觉/本体感丧失,疼痛（Pain）：钻心样的疼痛,苍白（Pallor）：触诊冰凉，颜色苍白或青紫,2020/11/3,35,间歇性跛行,在活动时，臀部、大腿、小腿或足部出现疼痛、无力、不适或痉挛，休息后缓解。,不同时间在相同水平的活动情况下可诱发,停下活动后,5分钟后完全缓解,恢复行走后，在行走相同距离时可再次诱发,2020/11/3,36,严重肢体缺血 (CLI),严重肢体缺血可表现为,慢性静息性疼痛、溃疡和坏疽,2020/11/3,37,下肢收缩压,肱动脉收缩压,ABI =,ABI,检测,PAD,敏感性,95%,，特异性,99%,确诊外周动脉疾病,识别处于血管事件的高危患者,下肢动脉僵硬的患者可采用,TBI,踝臂指数（ABI）的意义,Lijmer JG.,Ultrasound Med Biol 1996;22:391-8; Feigelson HS. Am J Epidemiol 1994;140:526-34;,Baker JD. Surgery 1981;89:134-7; Ouriel K. Arch Surg 1982;117:1297-13; Carter SA. J Vasc Surg 2001;33:708-14,2020/11/3,38,踝臂指数如何测量？,PT =,胫后动脉,; DP =,足背动脉,; SBP =,收缩压,.,右侧,ABI,80/160 = 0.50,肱动脉,SBP,160 mmHg,PT SBP 120 mmHg,DP SBP 80 mmHg,肱动脉,SBP,150 mmHg,PT SBP 40 mmHg,DP SBP 80 mmHg,左侧,ABI,120/160 = 0.75,选择较高的肱动脉收缩压,选择较高的,PT,或,DP,的收缩压,2020/11/3,39,踝臂指数和全因死亡,Baseline ABI,0,10,20,30,40,50,60,70,死亡率,(%),Adapted from Resnick HE.,Circulation,. 2004;109:733-739.,N=4393,1,1.0-0.9,.09-0.8,65,岁，,5.5%,的,ABI1.1,1.1-1.01,1.0-0.91,0.9-0.71, 0.90,跛行,0.50-0.90,静息痛,0.21-0.49,组织坏死,1.25,为假性正常化；常见于老年糖尿病和,/,或肾功能不全患者,Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: 1608-1621,2020/11/3,43,应用踝臂指数检测外周动脉疾病,进行体格检查和/或测量ABI识别无症状下肢动脉疾病患者，并采取有效降低其发生MI、中风及死亡危险的干预措施。,（I类，证据级别：B）,间歇性跛行的患者应接受针对血管的体格检查，包括测量ABI。,（I类，证据水平：B）,Hirsch AT, et al.,Circulation.,2006;113:e463-654.,2020/11/3,44,踝臂指数检测的适应证,有典型或可疑跛行病史的患者,CLI病史（静息痛、坏疽、伤口不愈合）,年龄 50岁的糖尿病患者,年龄70岁的患者,年龄50 岁吸烟或有糖尿病的患者,AHA-ACC,传统观点,ADA,Hirsch AT, et al.,JAMA,. 2001;286:1317-1324.,American Diabetes Association.,Diabetes Care,. 2003;26:3333-3341.,ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology,2020/11/3,45,外周动脉疾病的高危人群,1.年龄70岁；,2.年龄在5069岁之间，有吸烟或糖尿病史；,3.年龄9000),(6000),(4051),(2701),P, 0.001,P, 0.001,*PAD,亚组,2020/11/3,49,抗高血压药物,他汀革命,防栓抗栓,RAS,：,ACEI,、,ARB,、抗醛固酮,交感神经 ：,阻制剂,拮抗神经,内分泌系统,心血管疾病危险因素防控,2020/11/3,50,2000年中国心脑血管病死亡人数,（,1991,2000,年全国疾病监测系统资料）,2020/11/3,51,改变危险因素对脑卒中的影响,*Based on estimated 700,000 annual strokes.,1. Gorelick PB.,Arch Neurol,. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB.,Stroke,. 2002;33:862-875.,改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,Heavy EtOH,2020/11/3,52,抗高血压药物的循证历程,传统降压药物与安慰剂相比,收缩压,10 12mmHg 舒张压 5 6mmHg,脑卒中的发生率 40 （与预期相等）,心肌梗死的发生率 16 （仅为预期的一半）,心衰的发生率 50,未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率,2020/11/3,53,新老降压药物的比较,新药,VS,老药,（如,受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂）,代谢作用部分抵消了降压作用,降压药降压以外的作用？,新药,VS,新药,（如,ACEI,、钙离子拮抗剂）,阻断,RAS,2020/11/3,54,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,危险等级,TLC开始,(mg/dL),药物治疗开始(mg/dL),治疗目标值,(mg/dL),低危:（10年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200 *,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC120,LDL-C80* *,*,极高危病人缺血性心血管疾病,(CHD)+,1),急性冠脉综合征,2),糖尿病,血脂控制目标,*5.2mmol/L,* 2.6mmol/L,* 2.0mmol/L,2020/11/3,55,中危：10年心血管事件风险评估5%-10%,TC,5 mmol/L,高危：患有冠心病或糖尿病,TC,4 mmol/L,LDL-C100mg（2.6mmo/dL）,极高危：患有急性冠脉综合征，或同时患有冠心病及糖尿病,TC,3 mmol/L,LDL-C80mg（2.0mmo/dL）,血脂控制目标,2020/11/3,56,中国心血管疾病患者高发高血糖,约,80,%,冠心病,患者合并高血糖,超过,50,%,高血压,患者合并高血糖,54,%,已知的糖尿病,新诊断的糖尿病,(,空腹血糖,),正常血糖,糖尿病前期,新诊断的糖尿病,(OGTT),1,、胡大一,. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,2,、孙宁玲,.,待发,.,中国心脏调查：,77,%,2020/11/3,57,糖尿病患者心血管死亡危险增加,Niskanen et al Diabetes Care 1998;21:1861-1869,总死亡率,心血管死亡率,男性,P0.001,女性,P0.001,C,C,D,D,C,C,D,D,%,%,50,40,30,20,10,0,50,40,30,20,10,0,男性,P0.001,女性,P0.001,5,年,10,年,15,年,D,糖尿病组,C,对照组,n,277 15,年前瞻性研究,2020/11/3,58,DECODA,研究,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),空腹血糖,(mmol/L),经,2,小时血糖校正,2,小时血糖,(mmol/L),经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p 20%),糖尿病合并高血压的干预目标,(UKPDS),BP 130/80 mmHg,糖尿病合并血脂异常的干预目标,(CARDS),LDL-C 100mg / dl,2020/11/3,61,社区医生需转诊患者,急性冠脉综合征，劳力心绞痛,顽固性高血压,难以控制的心衰,高脂血症疗效不佳,抗栓、抗凝风险大,疑难病例，病情复杂,高龄老年人，病情不稳定,出现治疗相关的不良反应，难以决策时,2020/11/3,62,第一条防线：防危险因素,第二条防线：防发病（一级预防）,第三条防线：防事件,第四条防线：防后果,第五条防线：防复发,（,二级预防,）,第六条防线：防治慢性心力衰竭,构筑心血管疾病的全面防线,2020/11/3,63,第一条防线：防危险因素,肥胖: 日益凸显的危险,-,血脂异常,-,腹型肥胖,-,吸烟,-,缺乏运动,-,糖尿病,-,饮食缺少蔬菜水果,-,高血压,-,紧张,坚持少量饮酒（保护因素）,2020/11/3,64,多重危险因素控制（代谢综合征）,改善习惯,行为治疗,遵循指南,联合控制,心脏病学会 / 糖尿病学会,专科医生社区,GP,第二条防线：防发病（一级预防）,2020/11/3,65,0 3 5 140 5 3 0,0,不吸烟,3,每日,3,公里，或,3,0分中等体力活动,5,每日,5,种蔬菜和水果,140,收缩压,140,mmHg,5,总胆固醇,5,mmol/L,3,LDL ,3,mmol/L,0,避免超重和糖尿病,2020/11/3,66,第三条防线: 防事件,稳定斑块： 早期应用“他汀”,强化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治疗,2020/11/3,67,第四条防线:防后果,STEMI,直接PCI / 静脉溶栓,时间就是心肌 / 时间就是生命,病人,-,有胸痛上医院,院外,-,早识别,早复苏,早除颤,早转送,院内,-,胸痛中心,绿色通道,2020/11/3,68,第五条防线：防复发（二级预防）,改变生活方式,使用有证据药物,关注焦虑,抑郁（,“,双心,”,门诊）,重视康复,系统随访,管理,社区互动,疾病的系统管理 患者的综合服务,2020/11/3,69,A, AspirinAntianginal,B, -blockerBlood pressure control,C, Cholesterol lowingCigarette quitting,D, Diabetes control Diet,E,ExerciseEducation,第五条防线：防复发（二级预防）,使用阿司匹林 抗心绞痛心肌缺血,使用,-,受体阻滞剂控制血压,降胆固醇 戒烟,控制糖尿病 合理饮食,活动与康复 做好宣教,有效药物,+,有效剂量,2020/11/3,70,第六条防线：防治慢性心力衰竭,专业队伍,专业学术机构,专业门诊,社区家庭干预模式,护士的作用,使患者远离医院,共同控制心血管事件,2020/11/3,71,大健康 大卫生,患者等症状,如果一个患者等到哪天有胸痛再去看病,这是非常遗憾的结局,医生等患者,如果医生只当,“,坐堂医生,”,等患者出现症状再去做支架、溶栓,这是医生的无奈,2020/11/3,72,病前防 患病救 病后管,公益,规范,预防,三面旗帜,三大系统,2020/11/3,73,联盟1：不同学科的横向联盟,联盟2：各级医院和社区的联盟,联盟3：政府/专业协会/媒体/相关企业,组建预防心血管疾病的广泛联盟,2020/11/3,74,谢谢,2020/11/3,75,