前列腺癌

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,前列腺癌,1. 前列腺癌发病率占男性所有恶性肿瘤第二位。,2. 高峰年龄多见于75-79岁，中位年龄72岁。在美国，70%的前列腺癌年龄超过65岁，50岁少见。（60-79岁患前列腺癌的可能性13.7%）。“,城市多,”,3. 危险因素：年龄、种族、遗传性。,外源性影响因素：,高动物脂肪饮食,。维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足。,保护性因素：,番茄红素,、阳光暴露、绿茶。,二. 诊断,1.临床表现：早期无症状，堵塞尿道时，有排尿困难的症状。,骨转移的症状。“,双下肢酸困,”。,2.诊断：,（1：DRE，digital rectal examination.直肠指诊，外周,（2：PSA，prostate-specific antigen.,50岁以上有下尿路症状的男性常规检查PSA与DRE。,前列腺家族史的男性45岁开始定期检查。,PSA检查时机，射精24小时后，膀胱镜检查，导尿48小时后，,直肠指诊1周后，前列腺穿刺1月后。无急性前列腺炎，,无尿储留。,二. 诊断,PSA正常值：0.16正常值，前列腺穿刺阳性率11.6%,0.16,前列腺穿刺阳性率17.4%，,0.25，前列腺穿刺阳性率8%,（3.TRUS transrectal ultrasonography.,（4.前列腺穿刺活检：,最可靠的方法,。,指征：1.DRE有结节，任何PSA。,2.PSA10ng/ml.,3.PSA 4-10ng/ml，f/tPSA异常，PSAD异常,4.PSA 4-10ng/ml，f/tPSA、PSAD、影像学正常，,严密随访。3月复查一次PSA。,穿刺前准备:肠道准备，口服抗生素3天。,重复穿刺时机：目前多为1-3月。3次以上穿刺应慎重。,重复穿刺指征：,1.第一次发现非典型增生或高级别PIN。,2.PSA10ng/ml。,3.PSA4-10ng/ml，DRE，f/t，PSAD异常。,前列腺穿刺并发症：,感染（高热）、出血。,（7.ECT：PSA20ng/ml，GS评分7,二. 诊断,前列腺癌病人检查,：,1.,PSA、DRE,2.血常规、大生化、凝血、血型、甲乙丙、HIV、Syphilis.,3.胸片、心电图,（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动）,4.B超（肝、泌尿系），TRUS,PSA筛查：55-69岁，间期为2年一次。,不建议在70岁或预期寿命10-15岁的患者中进行穿刺?,前列腺癌的分期：,T1：临床隐匿性肿瘤。,T1a: 体积TURP中的5%,T1c: 穿刺发现（PSA高）,T2：局限于前列腺内的肿瘤,T2a：肿瘤局限于单叶内的1/2。,T2b：局限于单叶，但超过单叶的1/2。,T2c：肿瘤侵犯2叶。,T3：肿瘤突破前列腺包膜。,T3a：肿瘤侵犯包膜外（单侧或双侧）,T3b：肿瘤侵犯精囊,T4：肿瘤侵犯膀胱颈、直肠、盆壁。,低危：PSA10ng/ml，GS6，T2a,中危：PSA20ng/ml，GS8，T2c,1.等待性观察：男性一生中只有15-20%被诊断为PCa，仅仅3%危及生命。,等待性观察指征,：1.晚期PCa，个人强烈要求。2.预期寿,命10年，充分告知，拒绝积极治疗。,主动监测指征,：1.PSA10ng/ml，GS6，阳性活检数3，,每条穿刺标本肿瘤50%。T1c-T2a。2.T1a，分化好或,中等的PCa。3.T1b-T2b，分化好或中等的PCa，预期寿,命10年的,低危,PCa,2.根治性前列腺切除术：,适应症,：1.T1-T2c。T3a+辅助内分泌+放疗。N1期行根治,术+术后辅助治疗。,2.预期寿命10年。,3.健康，无心肺疾病。,禁忌症,10年。,三. 治疗,低危局限性PCa，不建议盆腔淋巴结清扫。,手术时机,：穿刺后6-8周，TURP术后12周,手术并发症：死亡率0-2.1%。出血，直肠损伤，ED，尿失禁，尿道吻合口狭窄，深静脉血栓，肺栓塞，淋巴囊肿。,3.根治性放疗：,低危患者，与根治性手术相似效果。,安全有效，ED、尿道狭窄、尿失禁，较手术少,。,不良反应：尿路刺激，血尿，腹泻，直肠刺激，便血。,三. 治疗,粒子植入（Brachytherapy）,适应症：1.T1-T2a，GS评分2-6，PSA20周围神经受侵，多点及双侧活检阳性，MRI包膜外侵犯。,联合外放疗,。,3.GS评分7，PSA10-20，,外放疗。,4.体积60ml，,联合内分泌,。,4.有远处转移。,三. 治疗,Huggins and Hodges.,1.PCa的内分泌治疗：1941年,Huggins and Hodges.,适应症：1.转移PCa。2.局部早期、局部进展，无法手术,3.新辅助内分泌。4.配合放疗。5.治愈后，局部,素持续抑制。,骨转移有脊髓压迫,：慎用LHRH-,，选择手术。或,LHRH-,之前给2周康士得，之后再给2周。预防(,Flare-up,)。,MAB（maximal androgen blockade）：合用比卡鲁胺的MAB可降低死亡风险20%，延长无进展生存期。,三. 治疗,Huggins and Hodges.,2.根治术前新辅助内分泌治疗（neoadjuvant hormonal therappy，NHT）目的：降分期，减体积，减少切缘阳性。,适应症：T2、T3a。,方法：MAB最可靠，3-9月。,效果：长于3月的NHT可,降分期，减少切缘阳性，延长PSA无复发的存活期，,但对总的存活期无影响,。,3.间歇内分泌治疗（intermittent hormonal therapy,IHT）,优点：延长肿瘤细胞对雄激素依赖的时间。,对病变进展及生存时间无大的负面影响。,与传统的内分泌比，,可能,有生存优势。,三. 治疗,Huggins and Hodges.,IHT停药标准：PSA4，治疗至少持续6-9月。,IHT的风险：肿瘤进展。,IHT的适应症：1.局限PCa，无法手术或放疗。2.局部晚期T3、T4。3.转移PCa。4.根治术后切缘阳性。5.根治术后局部复发。,三. 治疗,Huggins and Hodges.,PCa辅助内分泌治疗（adjuvant hormonal therapy,AHT）,前列腺癌根治术后或根治性放疗后，加内分泌治疗。,目的：治疗切缘阳性灶，阳性淋巴结，微转移，提高存活率。,适应症：1.切缘阳性灶。2.淋巴结阳性。3.T3，或7,PSA20的高危因素。4.根治性放疗伴GS7,PSA20的高危因素。5.局部晚期PCa放疗后+AHT。,时机：术后或放疗后即刻开始，至少18月。,三. 治疗,化疗：18-24月中位缓解时间后，castration resistant prostate cancer（CRPC）。可延长生存时间。,CRPC的全身治疗原则：1.继续内分泌，维持睾酮去势水平。2.化疗。3.双磷酸盐。,疗效评价指标：PSA下降50%，维持4周以上，无影像学进展。,骨痛缓解。,PSA进展评价：PSA升高25%,绝对值5ng/ml。,三. 治疗,化疗：,1.多西紫杉醇+,强的松,，每周方案优于米托蒽醌，在骨痛及PSA反应率上。不良反应减轻，,但未能延长总的生存期。,2.卡巴他赛+泼尼松，对多西紫杉醇失败的CRPC有效，疗效优于米托蒽醌。PSA缓解率39.2%。,四. 随访，根治术后,1.PSA：成功的根治性切除术后6周，测不到PSA。,根治术后，第一次复查PSA，在6周-3月之间。,局部复发或远处转移极少情况测不到PSA，低分化癌。,放疗后PSA，,3-5年内达到PSA0.5，预后好,。80%在,放疗后PSA超过2ng/ml，认为有生化复发,。,2.血常规，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），,睾酮,3.DRE，直肠指检，经直肠超声+活检,4.必要时CT，ECT，MRI，PET-CT。,5.,临床方面，尿失禁、尿道狭窄、ED、肠道症状。,四. 随访，内分泌治疗,1.PSA，15-34%的患者临床发生进展，其PSA可正常。,3、6月,2.血常规，大生化，胸片，B超（肝+泌尿系），,3.DRE，直肠指检，经直肠超声+活检,5.,睾酮：0.2ng/ml。,局部复发可能性大者，选择观察或挽救性放疗。,广泛转移可能性大者，选择内分泌治疗。,高危，生化复发，接受ADT，可延迟发展到临床转移的时间,RP术后，淋巴结阳性，选择即刻ADT，显著改善总生存率，CSS，无疾病进展存活。,根治术后复发治疗：,2.,内分泌治疗：比卡鲁胺，,150mg，bid,3.化疗:只有PSA生化复发，不是化疗适应症。,前列腺癌放疗后复发：PSA高于放疗后最低点2ng/ml，为放疗后生化复发。,放疗后局部复发：放疗后18月，穿刺有癌细胞，PSA上升，CT、MRI、ECT有转移证据。,1.挽救性根治性前列腺切除：无严重并发症、预期寿命大于10年、T2、Gleason评分7，PSA10。,10年总体生存率40-60%，肿瘤特异性存活率70-83%。,4.内分泌治疗：早期内分泌治疗优于延迟治疗。,六. 去势抵抗前列腺癌的治疗,去势抵抗前列腺癌定义：castration resistant prostate cancer,CRPC.,应具备：1.睾酮50ng/ml。2.间隔1周，连续3次PSA上升，较最低值升高50%。,阿比特龙-抑制雄激素合成关键酶-CYP17。,MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-抑制AR。,CRPC的治疗：,1.加用抗雄激素药物：单一去势，25-40%，有效时间4-6月。,2.抗雄激素撤退治疗：停4-6周，1/3的PSA下降，有效4月。,3.抗雄激素药物互换：25-40%获益，有效时间4-6月。,4.酮康唑、氨鲁米特、激素。,六. 去势抵抗前列腺癌的治疗,5. 阿比特龙+泼尼松,6.多西他赛75mg，3周一次ivgtt+泼尼松龙5mg，一日二次，共10个周期。,7.卡巴他赛+泼尼松：作为多西他赛失败后的二线治疗。,8.MDV33100（enzalutamide）:阻断雄激素受体,检查,2.x线检查，CT，MRI，ECT,3.明确前列腺癌病史，多处骨破坏病灶，可不进行穿刺活检。,病理是阻断前列腺骨转移的金标准。,前列腺癌骨转移的治疗：,3.靶向治疗：地诺单抗，sipuleucel T,4.双磷酸盐：一线治疗。诊断骨转移同时开始使用。,5.放疗：缓解疼痛，减少病理性骨折，减轻脊髓压迫有效。,6.外科手术固定。,随访：3月一次,2.PSA，,3.血常规，大生化，碱性磷酸酶,4.胸片，B超（肝，泌尿系）,5.ECT、CT、MRI,特殊前列腺癌,前列腺小细胞癌，不给Gleason评分。,Gleason评分在8-10恶性程度较高的肿瘤，有时不分泌PSA。,阿比特龙-抑制雄激素合成关键酶-CYP17。,MDV3100（Enzalutamide）和TAK700-抑制AR。,Thanks for your attention,谢谢观赏！,2020/11/5,41,