案例5 门静脉高压

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,门静脉高压,小组人员：王晨 李林珉 李舒愉 张艳虹 黄干,1,患者，男性，60岁。因无明显诱因呕血、黑粪2天入院，伴头晕、心慌、胸闷。2小时前呕鲜血1000ml，伴出冷汗，急诊以上消化道大出血收入消化内科。2年前因肝炎后肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张大出血在外院行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。体格检查：心率100次/分、血压90mmHg/60mmHg，肝浊音界不大，肋下0.5cm，剑突下3.0cm，脾肋下10cm，其他正常。辅助检查：HBsAg（），肝功能降低，血红蛋白减少；B超及CT显示右肝第7、8段见6.87.4cm实质性占位性病变，脾脏肿大（20cm15cm12cm）；胃镜发现食管胃底静脉度曲张。诊断为原发性肝癌、肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张伴上消化道大出血。,2,问题,1.,该患者的呕血为何属于消化道而不是呼吸道？,2.肝门静脉的,组成和毗邻,、,属支,，,肝门静脉的特点,，,肝门静脉的侧支吻合,？,3.,该患者门静脉高压引起消化道出血（呕血、便血）和脾脏肿大的解剖学基础有哪些？,4.,颈静脉肝内门腔静脉分流术的原理是什么？,3,呕血定义,上消化道疾病(屈氏韧带以上的消,化器官,包括食管、胃、十二指肠、,肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起,的急性上消化道出血,血液从口腔,呕出,（血红蛋白,胃酸作用,转变为 酸化正铁血红蛋白）,4,5,消化系统,6,系解书P242摘录,在正常情况下，肝门静脉系与上、下腔静脉系之间的交通支细小，血流量少。肝硬化、肝肿瘤、肝门处淋巴结肿大或胰头肿瘤等可压迫肝门静脉，导致肝门静脉回流受阻，此时肛门静脉系的血液经上述交通途径形成侧支循环，通过上、下腔静脉系回流。由于血流量增多，交通支变得粗大和弯曲，出现静脉曲张，如食管静脉丛和直肠静脉丛曲张破裂，则引起呕血和便血。当肝门静脉系的侧支循环失代偿时，可引起收集静脉血范围的器官淤血，出现脾肿大和腹水等。,7,8,肛门静脉 胃左静脉 食管静脉丛 食管静脉 奇静脉 上腔静脉,肛门静脉 肠系膜下静脉 直肠静脉丛 直肠下静脉 髂内静脉 髂总静脉 下腔静脉,9,肝门静脉附脐静脉脐周静脉网胸腹壁v 腹壁浅v腋静脉 大隐静脉锁骨下静脉 股静脉头静脉 髂外静脉上腔静脉 髂总静脉 下腔静脉,10,肝门静脉附脐静脉脐周静脉网腹壁下静脉 腹壁上静脉髂外静脉 胸廓内静脉髂总静脉 锁骨下静脉下腔静脉 头臂静脉 上腔静脉,11,组成 毗邻,组成：通常肝门静脉(hepatic portal vein)主要由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成，但由于肠系膜下静脉及胃左静脉汇入部位的不同，故肝门静脉的组成又有各种类型。肠系膜上静脉与脾 静脉汇合的部位，一般在胰颈的后方，但有的在胰颈、胰体交界处或胰头的后方，因此，肝门静脉与胰的关系密切，胰的病变常可累及肝门静脉。,毗邻：肝门静脉自胰腺的后方上行，经十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带，然后继续上行达第一肝门，分为左、右两支，分别进入左、右半肝。肝门静脉行于肝十二指肠韧带内， 其右前方为胆总管，左前方为肝固有动脉，后方隔网膜孔与下腔静脉相对，肝门静脉的方向多与下腔静脉交叉成角，少数为二者前后平行。,12,属支,肝门静脉的属支主要有肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉。此外还有胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉。上述属支，除胆囊静脉、附脐静脉为数条细小静脉外，主 要属支基本与各自的同名动脉伴行。肠系膜上静脉伴行于同名动脉的右侧，沿肠系膜根上行，经十二指肠水平部的前面，至胰颈的后方与脾静脉汇合，形成肝门静脉。外科剖露肠系膜上 静脉时，需将横结肠及其系膜提起，在十二指肠水平部的前面，触及肠系膜上动脉的搏动，即可确定该静脉的位置，切开小肠系膜根即可找到肠系膜上静脉。 脾静脉除收集肠系膜下静脉和胰腺的多数小静脉支外，还常有胃后静脉汇入其中。胃左静脉与胃左动脉伴行，收集胃小弯侧胃前。后壁的静脉支，离开胃壁进入臂膀襞内并转弯向右下。于转弯处的凸侧收集食管静脉支。胃左静脉多直接 汇入肝门静脉，其余汇入脾静脉或肝门静脉、脾静脉的上交角处。肠系膜下静脉与同名动脉伴行，至胰腺的后方汇入脾静脉。但有的汇入肠系膜上静脉，或汇入肠系膜上静脉与脾静脉交角处。,13,特点,肝门静脉与一般静脉不同，它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网，另一端终于肝小叶内的血窦，而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点，无 论肝内或肝外的门静脉阻塞，均可引起血液逆流，导致肝门静脉高压症。,14,肝门静脉的侧支吻合,（1）肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。曲张的静脉破裂后，常因管壁 薄弱缺乏弹性收缩，自动止血的机会较少，故须施行间奇静脉断流等手术，可得到一定的止血效果。,（2）肝门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合，在肝门静脉高压症时，直肠下段静脉可曲张成痔。,（3）肝门静脉系统的附脐静脉，在脐周围与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合，与上腔静脉相交通。同时，也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合，而与下腔静脉相交通。在肝门 静脉高压症时，位于脐周围的腹壁浅表静脉可发生曲张，称为“海蛇头”。,（4）肝门静脉系统的脾静脉，肠系膜上、下静脉以及升、降结肠和十二指肠、胰、肝等脏器的小静脉，在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉、低位的肋间后静脉、膈下静脉及睾丸 静脉等相吻合，形成Retzius静脉。当肝门静脉高压症时，均可曲张和增多，以降低肝门静脉的高压。手术中应尽量保护这些曲张的Retzius静脉，如有损伤应彻底止血。,15,16,经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS),原理是：经颈静脉-下腔静脉-肝静脉入路，在肝内肝静脉和门静脉之间建立一条人工分流道，并借助置入的内支架的支撑作用来保持分流道的通畅，从而使部分门脉血液分流入体循环，达到降低门脉压力，防治食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。从临床疗效来看：TIPSS在控制急性消化道出血方面有明显效果，尤其是对外科术后及对于食管硬化治疗后再出血而不能手术或硬化治疗者，均可获得良好效果。本法只需局麻，损伤性小，明显减轻了对病人的损害，对肝功能差者更有益。TIPS S术后肝性脑病虽有发生，但比外科分流术程度轻，药物治疗效果良好。其缺点是肝内分流道狭窄及闭塞的发生影响了TIPSS的中远期疗效。,17,Thank you !,18,