贫血的实验诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（ 第二章 血液学实验诊断 ）,第三节 贫血的实验诊断,Laboratory Diagnosis of Anemia,贫血的实验室检查,学习内容和要求,学习内容 方法 要求,一、贫血的关联知识 讲授 了解,二、,贫血实验室检查内容及程序,讲授,掌握,三、常见贫血的实验室检查,（一）,缺铁性贫血实验室检查,讲授,掌握,（二）,溶血性贫血实验室检查,讲授,掌握,（三）巨幼细胞性贫血实验室检查 讲授 熟悉,（四）再生障碍性贫血实验室检查 讲授 了解,贫血的概念,是指在单位容积循环血液中红细胞数（,RBC,）、血红蛋白,（,HGB,）及,/,或红细胞比容（,Hct,）低于参考范围的低限,其中以,HGB,最为重要。男性,120g/L,，女性,110g/L,，,一般可认为贫血,临床常见贫血类型,（一）缺铁性贫血,（二）溶血性贫血,（三）巨幼细胞性贫血,（四）再生障碍性贫血,一、贫血的关联知识,-1,贫血分类方法,1.,按进展速度及病程分类,急性贫血，慢性贫血,2.,按,RBC,形态分类,正细胞性,小细胞性,大细胞性贫血,3.,按骨髓增生情况分类,增生性贫血,增生不良性贫血,4.,按贫血的程度分类,轻度贫血,:,男,HGB,120g/L,女,HGB,110g/L,中度贫血,:,HGB,90g/L,重度贫血,:,HGB,60g/L,极重度贫血,:,HGB,30g/L,5.,按病因及发病机制分类,红细胞生成不足,骨髓造血障碍,(,再生障碍,),造血原料缺乏,(,缺铁、叶酸、,VB12),红细胞破坏过多（溶血）,红细胞丢失过多（失血）,一、贫血的关联知识,-2,一、贫血的关联知识,-3,贫血分类纵览及贫血归类,归类,缺铁性贫血,溶血性贫血,巨幼细胞性贫血,再生障碍性贫血,按细胞形态,小细胞低色素,正常细胞,大细胞,正常细胞,分类,性贫血,性贫血,性贫血,性贫血,按骨髓增生,增生性贫血,增生性贫血,增生性贫血,增生低下,程度分类,性贫血,按贫血原因,缺铁,RBC,破坏增多,缺乏,V,B,12,骨髓造血功能,分类,（,HBG,合成不足）,（各种原因引起,和叶酸,障碍,的溶血）,（一）贫血实验室检查内容,及其选择和应用,1.,诊断贫血的主要依据是,HGB,、,RBC,、,Hct,2.,贫血形态学分类需借助,MCV,、,MCH,、,MCHC,三项平均值,3.,Ret,计数,对鉴别贫血的基本性质有重要意义,4.,血涂片,RBC,形态观察,对贫血的鉴别诊断有重要参考价值,5.,必要的生化学和免疫学检查,，对缺铁性贫血、溶血性贫血和巨幼细胞性贫血的诊断是必不可少的,6.,骨髓细胞学检查,必须严格掌握临床适应症和禁忌症,（二）贫血实验室检查,和诊断程序,1.,判断有无贫血及贫血的程度,需要查,HGB,、,RBC,、,Hct,三项指标得出结论,2.,对贫血的类型作出诊断,需要查,MCV,、,MCH,、,MCHC,、,RDW,四项指标，从形学上进行分类,观察血涂片,RBC,形态帮助对贫血从原因上进行分类,注意是否同时有其他血细胞的减少（全血细胞减少）对不同类型贫血及与其它血液病进行鉴别诊断,Ret,计数对贫血的基本性质进行鉴别（增生性？增生低下性？）,3.,做出贫血的明确诊断和进行鉴别诊断,在上述基础上，有目的的、选择性的做生化学和免疫学检查项目,严格掌握临床适应症和禁忌症，进行骨髓细胞学检查,三、常见贫血的实验室检查,（一）缺铁性贫血,实验室检查,（二）溶血性贫血,实验室检查,（三）巨幼细胞性贫血,实验室检查,（四）再生障碍性贫血,实验室检查,（一）缺铁性贫血实验室检查,-1,?,什么是,缺铁性贫血,（,iron deficiency anemia,，,IDA,）,是指体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，从而影响血红蛋白合成所引起的一类贫血,其特点是：,骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏铁,可染色铁、血清铁、转铁铁蛋白饱和度 、血清铁蛋白降低,典型的缺铁性贫血呈小细胞低色素性贫血,（一）缺铁性贫血实验室检查,-2,常用生化检查项目,英文缩写 英文全称,血清铁,SI,serum iron,血清铁蛋白,SF,serum,ferritin,血清总铁结合力,TIBC,total iron binding capacity,血清转铁蛋白,Tf,serum,transferritin,血清转铁蛋白受体,TfR,transferrin,receptor,血清铁：,SI,以,3,价铁形式和转铁蛋白结合存在,血清铁蛋白：,SF,血清铁蛋白是血液内结合状态的铁。 是检查体内铁缺乏的最灵敏的指标。,铁蛋白是铁储存于人体的主要形式之一。,SF,含量能准确反映体内贮铁情况。,血清转铁蛋白：,Tf,是血清中铁（,Iron,）的,转运蛋白,。,血清总铁结合力：,TIBC,是指血清中转铁蛋白与铁结合 的总量，实际反映转铁蛋白的水平。,转铁蛋白受体,TfR,：介导含铁的铁蛋白从细胞外进入细胞内。,血清铁可与转铁蛋白结合，但转铁蛋白中只一部分被饱和，另一部分未饱和的转铁蛋白的铁结合力,(UIBC),还可与铁结合。即当血清转铁蛋白全部被饱和后，其结合铁的量就是总铁结合力,(TIBC),。,铁幼粒红细胞是指胞质中出现蓝色铁颗粒的幼红细胞，根据蓝色铁颗粒的多少，粗细可分为,型及环形铁粒幼细胞。,环形铁粒幼细胞是指幼红细胞胞质内蓝色颗粒在,6,颗以上，围绕核周,1/2,以上者，成熟红细胞中出现铁颗粒,铁粒红细胞,（,一）缺铁性贫血实验室检查,-3,正常铁代谢： 进入储备池,衰老,RBC,释放的,Fe,SI,Tf,-,Fe,复合物,原红细胞的特异性,TfR,进入红系前体细胞 合成,HGB,缺铁性贫血时铁代谢：,Fe,丢失,摄入,SF,含铁血黄素,动用,储备池,Fe,肝和,BM,中,SF,含铁血黄素,SI,TIBC,HGB,合成,TfR,【,关联知识,】,（一）缺铁性贫血实验室检查,-4,1.,血 象,RBC,，,HGB,，,HGB RBC,；,为小细胞低色素性贫血 ；,RDW,明显 ；,Ret,正常或轻度 ；,RBC,体积减小、着色变浅、中心淡然区扩大，呈环形,RBC,2.,骨髓象,为增生性贫血，红系增生，以中、晚幼红细胞增生为主；,铁染色表现细胞内外铁均缺少，铁粒幼细胞减少或消失,3.,生 化,临床出现缺铁性贫血表现之前，体内即有铁代谢的生化改变：,（,1,）血清铁蛋白,（,SF,）,（,4,）血清转铁蛋白,（,Tf,）,（,2,）血清铁,（,SI,）,（,5,）转铁蛋白受体,（,TfR,）,（,3,）血清总铁结合力,（,TIBC,）,缺铁性贫血主要实验室检查及其临床意义,三、常见贫血的实验室检查,-4,缺铁性贫血,三、常见贫血的实验室检查,-5,（二）溶血性贫血实验室检查,-1,?,溶血性贫血,（,hemolytic anemia,，,HA,）,溶血：红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血超过造血代偿时出现的贫血为溶血性贫血。,溶血发生时骨髓能够代偿（,6-8,倍）可以不出现贫血，称为溶血性疾病。,三、常见贫血的实验室检查,-6,（二）溶血性贫血实验室检查,-2,？,溶血性贫血,与,溶血性疾病,正常,RBC,平均寿命,120,天。正常时骨髓每天有同等量新生,RBC,生成替代死亡的红细胞。,正常骨髓有,6,8,倍,代偿造血功能,骨髓代偿 生成,RBC,不出现贫血,出现贫血,溶血性疾病,溶血性贫血,RBC,破坏,增多或加快,三、常见贫血的实验室检查,-7,（,二,）溶血性贫血实验室检查,(266,页,),按溶血部位分两类,血管内溶血,（,RBC,在血循环中破坏，血型不合输血，输入低渗溶液）,血管外溶血,（,RBC,在肝脾巨噬细胞系统中破坏，遗传性球形红细胞增多症）,溶血性贫血的原因,RBC,内在因素：,多为先天性（遗传性疾病）,1. RBC,膜缺陷,2. RBC,酶缺陷,3.,血红蛋白（珠蛋白）生成异常,4.,自身免疫性贫血,RBC,外在因素：,为后天获得性疾病,（二）溶血性贫血实验室检查,-4,RBC,内在缺陷所致的溶血性贫血,1.,RBC,膜异常,遗传性球形细胞增多症、,PNH,2.,珠蛋白异常,异常血红蛋白病、海洋性贫血,3.,RBC,酶异常,G-6-PD,缺陷病,RBC,外来因素所致的溶血性贫血,1.,免疫性因素 自身免疫、药物免疫、同种免疫等,2.,化学因素 化学毒物和药物中毒性等,3.,物理和机械因素 体外循环手术、微血管病、烧伤等,4.,感染因素 溶血性病原体感染等,5.,脾功能亢进,三、常见贫血的实验室检查,-8,临床常见溶血性贫血及溶血性疾病,溶血性贫血的实验诊断步骤,：,1.,有无贫血：,查血常规、,RBC,参数等,2,。有无溶血：病史，有贫血，黄疸，网织红增加。,3.,溶血部位：血管内溶血,or,血管外溶血。管内急性发作，以获得性常见；血管外慢性伴脾大,4.,溶血原因：病史中注意病人年龄，种族，职业，药物史。体检中注意贫血程度，黄疸，肝脾大小。检查中病人血尿常规，红细胞形态。结合发病地区性。,是否存在溶血的筛查试验,项目 临床意义,血浆游离血红蛋白,(FHB),血管内溶血的指征,血管外溶血,正常,血清结合珠蛋白,(hp),结合珠蛋白是肝脏合成的一种糖蛋白，能与血浆中的血红蛋白结合形成稳定的复合物,.,主要用于反映是否发生溶血。,降低有意义。,尿含铁血黄素试验,用于诊断慢性,血管内溶血,（,Rous test,）,PNH,阳性,RBC,寿命,（,51Cr,标记,RBC,）,溶贫时,RBC,半寿期小于,15,d,红细胞膜缺陷性溶血性贫血,遗传性球形红细胞增多症,1.,临床表现：贫血，黄疸，脾大,2.,检验：,1,）血片中球形红细胞，大小均一。,2,）骨髓红系增生旺盛。,3,）,渗透脆性实验阳性,。,RBC,于低渗盐水中抵抗力下降，渗透脆性增高，孵育后更高。加,Glu,和,ATP,后能够纠正。,细胞酶缺陷的检测,红细胞葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺陷症,1,、临床,5,型：先天性非球形红细胞溶血性贫血、蚕豆病、药物诱发溶血、感染诱发溶血、 新生儿高胆红素血症,2.,检验：,1,）高铁血红蛋白还原试验。减低,-,蚕豆病，伯氨喹药物溶血,2,）,G-6-PD,荧光斑点试验。缺乏者荧光减弱或消失。,3,）变性珠蛋白小体生成试验。,4,）红细胞,G-6-PD,活性测定。准确方法。,5,）分子生物学方法。,13,为筛选试验。,45,为确诊试验。,珠蛋白生成异常的检测,珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血）,免疫性溶血性贫血（,AIHA,）,温抗体型自身免疫性溶血性贫血,Coombs test :,直接抗人球蛋白试验（,+,）,直接,-,红细胞表面不完全抗体,间接,-,病人血清中不完全抗体,阵发性睡眠性血红蛋白尿（,PNH,）,后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血病。临床表现为与睡眠有关的间歇性溶血发作，以血红蛋白尿为主要特征，多为慢性血管内溶血。可伴有全血细胞减少及血栓形成。,检验：,1.Ham,试验：酸化溶血试验（,+,）确诊试验,270,页,-,红细胞脆性，,2.,蔗糖溶血试验,（,+,）可作为初筛试验。阴性可排除，阳性在做,Ham,确诊。,3.,蛇毒因子溶血试验,三、常见贫血的实验室检查,-15,（三）巨幼细胞性贫血实验室检查,-1,?,巨幼细胞性贫血,（,megaloblastic,anemia,，,MA,）,病因,由于叶酸和,/,或维生素,B,12,缺乏，,导致,DNA,合成障碍所引起的贫血。,特点,呈大细胞性贫血,骨髓幼红细胞巨幼变,累及粒系和巨核系细胞,三、常见贫血的实验室检查,-16,（三）巨幼细胞性贫血实验室检查,-2,巨幼细胞性贫血实验诊断要点,1.,血常规,HB,、,RBC,、,Hct,三项指标减低,，,RBC,减少为更明显,；,MCV,、,MCH,、,MCHC,、,RDW,四项指标及,RBC,形态检查,为大细胞性贫血,Ret,计数升高，符合增生性贫血,血涂片,大卵圆形,RBC,及,分叶过多中性粒细胞,增多；,2.,骨髓检查,有核细胞增生明显活跃,粒红比值下降，红系增生（以早、中幼红为主）,幼红细胞巨幼变,3.,生化检查,血清叶酸,及,维生素,B,12,减低,巨幼细胞贫血,三、常见贫血的实验室检查,-17,（四）再生障碍性贫血,实验室检查,-1,?,再生障碍性贫血,（,aplastic,anemia,，,AA,）,病因,化学物质、生物因素、电离辐射及,不同原因，导致骨髓造血功能衰竭。,三、常见贫血的实验室检查,-18,（四）再生障碍性贫血,实验室检查,-2,特征,造血干细胞和造血微环境损伤,骨髓增生减低，脂肪化，非造血细胞增多,全血细胞减少，骨髓增生低下,HB,、,RBC,、,Hct,平行下降，,Ret,计数绝对值减低,为正细胞正色素性贫血,网状纤维增生，无异常细胞,再生障碍性贫血,问题,10,A.,渗透脆性试验,B.,高铁血红蛋白还原,试验,C.,血红蛋白电泳,D.,酸溶血试验（,Ham,s test,）,E.,抗人球蛋白试验（,coombs,test,）,1.,查,RBC,酶缺陷的试验是（ ）,2. PNH,确证试验是（ ）,3.,用于检查,自身免疫性溶血性,贫血的试验是,（ ）,答案：,1.B,；,2.D,；,3.E,问题,9,A.,血清铁蛋白和血清铁减,低，血清转铁蛋白增高,B.,是由于叶酸和,/,或维生,素,B,12,缺乏引起的贫血,C.,血清结合珠蛋白减低 ，,网织红细胞明显增高,D.,全血细胞减少,E.,是单纯小细胞性贫血,1.,溶血性贫血（ ）,2.,缺铁性贫血（ ）,3.,巨幼细胞性贫血（,）,答案：,1.,C,；,2.,A,；,3.B,练习题,病例分析,病例,5,某女患，,29,岁，教师。,主 诉：反复黄疸、乏力,3,年余，近,3,个月加重。,现病史：,3,年前无诱因出现巩膜发黄、全身乏力，伴头迷、头昏，口及,面色苍白、皮肤瘙痒；多次出现持续性酱油色尿，但无出血,表现。曾以 “溶血性贫血”三次入院。近,3,个月来上述症状加,重，,并,有心悸、活动后气促，不能坚持工作，故再次来医院,求治。,即往史：无心、肝、肾疾病及其他病史；无输血及特殊药物服用史。,家族史：父母健在，无相同疾病史。,体格检查：,T,、,P,、,R,、,Bp,正常。,中度贫血貌，巩膜发黄、睑结膜轻度苍,白；心、肺未见异常；腹软，无压痛，肝肋下两横指，脾平,脐，质硬；余无异常发现。,病例,5,化验检查：,RBC 1.04,10,12,/L,HGB 42g/L,，,WBC 8.7,10,9,/,PLT 95,10,9,/L,外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞,可见,RBC,形态异常（大小不一，有球形、靶形、,口形、泪滴形、嗜多色性等异型,RBC,）,病例,5,思考题,1.,你认为该患应考虑为溶血性贫血吗？为什么？,2.,你认为目前溶血性贫血诊断根据是否充分？,3.,如果是,溶血性贫血，其原因可能是什么？,4.,为了进一步明确诊断，还应做那些实验室检查？,病例,5,病例分析,1.,该患应考虑为溶血性贫血,根据：,（,1,）临床病史、症状（有贫血的症状体征，有反复黄疸、酱油样,尿等；,曾以 “溶血性贫血”三次入院）,（,2,）体格检查（ 中度贫血貌，巩膜发黄、睑结膜轻度苍白、肝脾,大等）,（,3,）外周血化验检查,RBC,、,HGB,均明显减低,，,出现幼红细胞及异,型,RBC,，,均符合,溶血性贫血血象,2.,目前,溶血性贫血的诊断依据还不够充分,3.,为了进一步明确诊断并搞清其溶血性贫血的原因，还应做以下实验室检查：,（,1,）,RBC,四项参数,及,Ret,计数,（,2,）,溶血的实验室检查（,FHb,、,Hp,、,Rous test,、,TBIL,、,D,BIL,、,Coomb,s,test,、,Ha,m,s test,）,（,3,）骨髓细胞学检查（骨髓穿刺检查）,病例,5,溶血实验室检查结果：,测定值 参考值,FHb,（,mg/L,）,145,40,Hp,（,mg/L,）,0 500,1500,Rous test,（,） （,）,Hb,尿,（,） （,）,TBIL,（,mol/L,）,155 3.4,17.1,D,BIL,（,mol/L,）,17.7 1.7,10.2,RC,（,%,）,31.2 0.5,1.5,Coomb,s,test,直接,（,）,直接,（,）,间接,（,）,间接,（,）,Ha,m,s test,弱,（,） （,）,病例,5,最后诊断,结合临床病史、体格检查及实验室检查结果,等资料，最后的明确诊断是：,自身免疫性溶血性贫血,