湘雅医院医学生实习指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学生实习指南,湘雅诊断学 心血管内科 莫龙,南方网记者肖友若、赵炎雄,责任 程序 技巧 思维 细节,医学生实习指南,实习基础篇,实习提高篇,实习指南篇,实习基础篇,第一章 实习素质及问题,第二章 实习前的准备,第三章 医疗工作任务,第四章 实习经验谈,第五章 接触病人,第六章 询问病史,第七章 体格检查,第八章 病历书写,第九章 申请单的书写,第十章 处方的书写,第十一章 病史汇报,第十二章 诊断分析,第十三章 管理病人方法,第十四章 危重门诊病人,第一章 实习生素质及问题,一、实习的目的,理论知识与临床实践相结合的过程。,实现从学生到医生的转变过程。,从学校走入社会，如何做人，如何生存,第一章 实习生素质及问题,二、实习医生应具备的基本素质,热爱自己的事业。,爱,爱因斯坦：“热爱是最好的老师。”,虚心求学的态度。,谦,严谨的作风和诚恳、求是的态度。,诚,善于学习，优于总结。,悟,勇于吃苦的精神。,勤,第一章 实习生素质及问题,三、实习医生应解决的几个问题,、实习医生的,双重身份,。,学习内容比学校的学习内容要广泛得多。,在学习方式上的不同,病人眼里的医师,注意医生的必备能力的学习。,观察力 与病人的交谈能力,应急能力 逻辑思维能力,第二章、实习前的准备,一、思想准备,应树立搞好实习的信心,端正学习态度。,把病人当成试验品或看成是自己学习的工具的想法是绝对错误的，也是决不允许的！,明确实习目的。,对可能面临的困难要有充分的思想准备。,第二章、实习前的准备,二、知识准备,第一、医学知识的准备。,“书到用时方恨少。”,第二、对有关实习守则及职责的学习。,第三、临床医疗制度的学习。,第三章、实习医生的医疗工作任务,一、在上级医生的指导下，对新入院的病人进行询问病史、查体，24小时内写好完整病历，急诊病人的病历应及时完成。,二、以“病房为家”，每天上午、下午、晚上至少各观察一次自己所经管的病人。,三、准时参加病房医护人员的交接班,交班前应先巡视自己经管的病人。,查房主动报告自己所经管病人的病史、病情变化、体检以及化验检查的结果。,查房后要在上级医生的指导下更改有关医嘱，并及时在病历中记录上级医生的指示。,病程记录原则上每天均应认真记录。,第三章、实习医生的医疗工作任务,四、在上级医生的指导下进行各项临床工作，实习医生无,单独处方权,，所开医嘱、处方、各种检查单、会诊单、营养单及有关证明都必须经上级医生签字后方能生效。,五、在进入新病区及转科前后，做好有关交接班工作。转科前写好交班记录，并向接班者作口头交班，对重危病人应床头交班。转入新病区，应尽快熟悉经管病人情况，一天内写好接班记录。,六、在完成医疗工作的同时，应积极参与护理工作，学会如抽血、输液、灌肠、导尿、插胃管、术前备皮等具体操作。,第三章、实习医生的医疗工作任务,七、积极参加医院、科室病历分析，病例讨论，死亡讨论及学术报告、业务学习等活动。,八、有危重病人入院或所经管的病人病情发生变化时，应随叫随到，值夜班者，第二天上午查房后方能离开病区，如有急诊、教学查房或工作需要，应先完成任务后再休息。,第四章、实习经验谈,明确实习目的以及身份,做好“四勤”,“手勤”、“腿勤”、“嘴勤”、“脑勤”,“小本子”的妙用,“半小时”的意义,“信息交流”,提问的学问,处理好考研、分配的关系,医疗环境的把握,学习态度,虚心,操作技巧学习的关键,“以病房为家”,第五章、接触病人,明确接触病人的目的和重要性,向病人学习,要争取在病人面前 “象一个医生的”好印象,要尽量给病人一些力所能及的帮助,诚！,第六章、询问病史,一、问诊的一般方法与技巧,、自始至终体现,鉴别诊断,这一关键环节,、以,时间顺序,为主线,、恰当使用,不同类型,的提问,即一般性提问和具体性提问,、避免使用,医学术语,、善用,过渡,性的语言,第六章、询问病史,二、问诊的注意事项,、一般项目,、主诉主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。,、现病史,详细,了解病人从发病到就诊（入院）时疾病发生、发展及其变化的,全过程,。,“隐瞒”,、过去史、个人史、家族史,第七章、体格检查,一、如何做好体格检查,、认识体征 “有眼不识泰山”,、掌握好查体的基本方法 视、触、叩、听、嗅,、全面查体,、按顺序查体 让病人先取卧位或坐位，进行生命体征、和发育、营养、意识状态等一般检查，然后按头部颈部前、侧胸部后胸部脊柱腹部上肢下肢神经反射外生殖器、肛门、直肠这一顺序进行，按此顺序，卧位的病人只需坐一次，坐位的病人只需卧位一次。,、专科的体检,第七章、体格检查,二、查体注意事项,取得病人的配合十分重要,保持良好的仪表和举止，取得病人的信任，在查体时应处处关心病人体贴病人，查体的动作努力做到轻柔、准确，经常问问病人感觉，,告知结果,对于女病人的检查应有第三者在场,查体过程中，应做到依次正确地暴露检查部位,寒冷季节要注意保暖；,对恶性疾病或预后不良的病人应该严格执行保护性医疗制度,第八章、病历书写,一、病历书写的基本要求,首先，病历书写必须具备三性，即,真实性、系统性,和,完整性,。,其次，必须按时按质完成病历的书写。,第三，必须符合统一的格式。,第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁,第八章、病历书写,三、病历的内容及注意事项,一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名,、,一般项目,一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，缺一不可。注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。,、,主诉,：指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间,要体现症状或体征、部位、时间三要素；,尽量不用诊断或检验结果作为主诉；,主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；,主诉一般不超过20个字。,第八章、病历书写,、现病史,首先，采集准确详细可靠的病史是写好病历的基本前提。,其次，要明确和熟悉现病史应该写那些内容。起病的日期及形式，可能的病因或诱因；主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素等；病情的发展及演变；诊疗经过与效果；与现症有关的病史及有意义的阴性病史；饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等。,第三，总结出要写的疾病或病人病史的特点。,第四，以时间顺序为主线来描述疾病发生发展及诊治经过，饮食、睡眠、大小便等一般情况最后描写。,第五，要充分体现鉴别诊断。,现病史中容易出现的问题,条理不清，病人说什么就记什么，犹如过去的帐房先生记的“流水帐”；,缺乏对临床症状的详细和系统的描写；,缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得鉴别诊断资料不足；,病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及精神状况等内容常常遗忘；,医学术语不规范。,第八章、病历书写,、过去史、个人史、家族史、体格检查,第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。也就是说，体格检查检查的内容，无论是大的项目还是具体的内容，都不能缺少，而且要按规定的顺序进行描写；,第二，要注意充分体现鉴别诊断，也就是说，有关疾病鉴别的阴性体征不要忘记，应该将其写入相应的位置；,第三，阳性体征应详细、准确的描写，而且是越详细越好；,第四，专科情况要体现专科的特点。,第八章、病历书写,、实验室检查内容包括：到病历记载时为止的有关各项辅助检查的结果。,、摘要要求用100300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果。,、初步诊断及签名初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列。,病因，解剖，功能，并发症,第八章、病历书写,四、病历质量自查法,、检查病历是否按规定格式要求进行书写，其项目是否齐全，注意是否遗忘大项目。,、检查每一项目内的具体内容是否充实,、检查诊断依据充足。,、检查鉴别诊断是否充分。,第九章 申请单的书写,一般项目、病史、查体、有关的辅助检查结果、临床诊断、检查的部位、目的和要求、申请者签名及申请时间。,复查的病人 急症或病情危重,病史、查体及辅助检查等项目的内容，要求围绕检查的目的和部位重点地、简明扼要地描写。,将高度怀疑的诊断也写上,准确详细书写检查的部位、目的和要求,必要的手续应当齐全 ，教员或上级医生签名,第十章 处方的书写,1.处方必须以,蓝黑墨水,用中文或拉丁文书写（中文和拉丁文不能混用），不得涂改。如必须修改，要在修改处下方签名。,2.处方的有关项目，如患者姓名、性别、年龄、处方年、月、日，药品名称、剂型、剂量、规格及数量，用法、签名必,填写完整,。,3.药品及制剂名称与剂量应以新版药典及卫生部颁发的,药品标准,为准，不得使用化学元素符号缩写。,4.药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，药品计量单位符合国家规定。,第十章 处方的书写,5.药品的,用法,应先注明“用法”二字，后写明肌肉注射、静脉滴入、内服等，外用药必须注明用药部位、药品为粉剂应注明药品与水的配制比例。,6.口服药品和外用药品、西药和中药不得同开一张处方，处方装的每一药名须另起一行。,7.毒性药品及麻醉药品应用专用处方。,8.普通内服药一般开3日，不超过7日量，医疗毒性药物不得超过2日剂量。,9.处方必须经过,带教医生签名,后方可生效。,第十一章 病史汇报方法,基本内容：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、体格检查、辅助检查等内容（有所侧重）。,交班：,新入院,的病人应重点交待病人主要临床症状和体征及诊断，需要观察和注意的事项；,原病房病人,主要交待病情有明显变化的以及危重的病人，内容应重点放在病情有何变化及注意事项方面。简明扼要，突出重点。（英语）,上级医生查房：,常规查房,，重点放在一天来，病人的一般状况及以前的临床症状、体征有什么变化、有无新的临床症状和体征的出现，病人对治疗的反应、要求、针对这些情况考虑如何处理等等。,大查房或重点查房,，要全面地汇报病史的内容和入院后的病情变化、治疗后的反应、目前诊断和治疗上存在的问题，以及今后拟行的治疗方案等内容 。,第十一章 病史汇报方法,病例讨论：,正在住院的诊断不清或治疗上存在困难的病人，要求越详细越好，给参加讨论者提供详细的资料，以利对病情的分析，,明确诊断的典型的、少见的或疑难的病例，或有一定临床价值的病例。,详细地汇报病史外，有些关键性的临床资料（如特殊体征、病理检查结果等等）应该暂时免去，等待讨论结束时在公布，这样可以加强讨论的效果。,学术交流：,会诊汇报,：,病史汇报三要素,熟悉病人病情是汇报好病史先决条件。,要有良好的心态。勇于暴露自己不足。,掌握好汇报病史内容的顺序。,汇报病史时同学们可以根据不同的场合需要重点汇报的内容，按病历顺序进行汇报。,第十二章 诊断分析,病史小结或临床特点诊断分析,初步诊断 诊疗方案,病人有症状、体征及辅助检查结果，类似疾病的临床表现，但病人的临床表现无法解释，因此疾病可能性不大。,（肯定之否定，多用于否定某种或某类疾病）,病人有症状、体征及检查结果，考虑疾病的可能性大，但需要作检查加以证实。,（逆向思维法，多用于疑难病例分析，也是诊断分析中用得最多的方法）,病人有症状、体征及检查结果，因此诊断病成立。,（顺向思维法，多用于典型病人，直接作出诊断）,第十三章 管理病人的方法,了解熟悉病情,制订诊疗计划,实施诊疗计划,按时完成医疗文书,总结经验教训,第十四章 重危、门诊,危重治疗原则,第一，挽救生命。 “挽救生命”成了治疗中的主要矛盾。,第二，改善病情，防止疾病进一步恶化。,第三，避免并发症。,第四、为连续进行治疗打下良好的基础。,第十四章 重危、门诊,如何参加临床抢救工作,想方设法尽快,告知,上级医生；,同时认真观察病人的,生命体征,，如呼吸、脉搏、血压、瞳孔等等，必要时给病人吸氧、吸痰，如病人呼吸心跳停止，应立即进行胸外按压，尽快建立静脉通道；,主动地汇报病人的有关病情，特别是有关生命指征的数据，等待指示，帮助做一些力所能及的事情，,态度,做好有关的,抢救记录,，如抢救开始的时间，采取的抢救措施，抢救用药的时间剂量，抢救结束的时间等等；,在整个抢救过程中，应该多动脑筋，对于不明白的地方，待抢救结束后及时地向上级医生,请教,；,抢救结束后，进行,总结,。,实习医师需掌握的内科抢救程序,呼吸系统：大咯血、呼吸衰竭,消化系统：急性上消化道出血,泌尿系统：急性肾功能衰竭,循环系统：心跳骤停与复苏、急性肺水肿,神经系统：癫痫持续状态、呼吸肌麻痹、中枢神经系统感染,儿科疾病：液体疗法、高热惊厥,传染科疾病：急性肝功能衰竭,外科疾病：休克、挤压伤,妇产科疾病：异位妊娠、高危妊娠,门诊病人,时间限制,要求及时抓住病人的就诊的主要原因，有目的地重点问病史和查体，选择最需要的而且是能够较快地出结果的辅助检查，尽快地作出初步诊断。,门诊,病历书写,强调简明扼要，突出重点。重点应该放在主要的临床症状、体征上。,处置方式,与病房不同。,首先确定治疗方式，即门诊治疗或住院治疗，对于那些病情较重，诊断不明的病人，办理入院手续；,而对与病情较轻的病人则进行门诊治疗，简单、危险性小而且病人容易理解和接受的的治疗方法,责任 程序 技巧 思维 细节,小结,病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的治疗者，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。 （爱丁堡宣言 ）,如履薄冰，如临深渊（张孝骞）,爱，谦，勤，诚，悟,医者父母心,医学实习生，你做到了这些吗？,1、具有同情心，充分考虑病人的家庭和经济情况；恰当地安慰病人；设法使病人感到舒适。,2、使用图书馆每周至少两次，经常使用互联网，尽可能参加所有学术活动并列入工作日程；每堂课后对有关问题提问；经常尝试自己解决问题。,3、尊重同学，交流学习体会，在临床工作中表现良好的合作精神和合作能力。,4、按时完成各项工作，能按照需要确定工作的优先次序，制订时间表，从不迟到，及时补做未完成的工作。,5、完成临床诊疗工作的同时，给病人提供心理支持，临床决策考虑经济情况，提出成本-效益关系最好的治疗措施。,6、讲话时看着对方，能倾听别人的讲话；讲话能抓住要点、措辞适当，恰当使用躯体语言，肯定对方的正确意见。,国际医学教育组织（IIME）,7、主动参加临床上各种团队工作，尊重别人的意见，能帮助别人，在需要时也寻求别人的帮助。,8、有需要时主动耐心为他人提供学习和工作上的帮助。,9、讲授学术内容时，科学地整理资料，教学效果好，对别人的提问能给予恰当的回答。,10、病历资料记录完整、准确、及时，描述清楚，书写整洁。,11、分析和总结工作日志，至少每月一次。通过粉刺工作日志明确自己学习中的不足，并采取措施改进。,12、全面实施健康教育，使用病人能理解的语言，给予适当的指导，教育病人易于实施的健康保健知识。,13、寻求其他卫生工作人员的帮助，认真听取并采纳他们的意见，对未采纳的建议和要求能说明理由。,14、需要时愿意担任领导工作，积极进行组织、策划和管理。,15、工作中遇到学术上不确定之处，能质疑，提出不同意见，或寻找相关证据，并应用这些资料来解决问题。,