晚期血吸虫病上消化道出血临床路径

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、晚期血吸虫病上消化道出血临床路径标准住院流程,(,一）适用对象,第一诊断为晚期血吸虫病并上消化道出血。,(,二）诊断依据,根据血吸虫病诊断标准（,WS261 2006),要求，符合晚期血吸虫病并发上消化道出血，符合,临床诊疗指南,外科学分册,（中华医学会编著，人民卫生出版社），,黄家驷外科学,（第,7,版，人民卫生出版社）诊疗指南。,1,、有长期反复的疫水接触史或血吸虫病治疗史及出血史。,2,、排除肝炎肝硬化、酒精肝硬化及其他病因。,3,、症状和体征：食道静脉中度或重度曲张，脾肿大，呕血或黑便，腹水。,4,、实验室检查：血吸虫病原或血清学诊断阳性，可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降，血胆红素升高、白,/,球蛋白比例倒置等肝功能受损表现。,5,、特殊检查：胃镜检查食道胃底静脉中度或重度曲张，结合超声、,CT,结果明确。,(,三）治疗方案的选择依据,根据,血吸虫病防治手册,（中华人民共和国卫生部疾病控制司编，上海科学技术出版社），,临床诊疗指南一外科学分册,（中华医学会编著，人民卫生出版社），,黄家驷外科学,（第,7,版，人民卫生出 版社）治疗方案。,(,四）路径一：非手术治疗,1,、一般治疗：卧床休息，禁食，记,24h,出入量，必要时留置导尿管。及时补充血容量，纠正循环衰竭，加强心电监护。,2,、止血治疗,(1),药物止血：,a,、一般选择垂体后叶素。垂体后叶素用于治疗食管胃底静脉破裂出血,(EGVB),有,40,年的历史，通过内脏峡血管收缩减少门脉血管流量并食管肌层收缩而达到止血。,一般用垂体后叶素,10u,进加入葡萄糖,2040ml,，,15,分钟静注，以后每,40,分钟,0.2u0.4u,速度静滴,24,小时，未再出血则减量停药。如出血不止逐渐加大剂量至,1u/,分仍无效者,则应放弃之。,b,、加压素使用对大部分门静脉高压患者仍能保持肝脏血流灌注，甚至肝脏循环血流量减少,70%,时，亦无肝功能损害。高血压、冠心病、妊娠妇女应禁用。其不良反应与用药速度有关，主要表现在心血管方面，约,25%,因此终止治疗。近年来，血管加压素的衍生物特利加压素备受重视，它具有降门脉压持久的特点，与垂体后叶素相比，无明显血管副作用，不仅可用于,EGVB,治疗，而且可预防复发性出血。据报道，特利加压素一次注射可维持,10,小时，止血有效率与气囊压迫或内镜硬化剂止血率相近，止血率为,7080%,。,C,、生长抑素及其衍生物，生长抑素具有选择性收缩内脏血管，使小动脉及毛细血管收缩，也可通过胰高血糖素介导的内脏血管扩张，血管活性肠肽的释放，降低肝血流量、奇静脉血流量，从而降低门脉压力、肝静脉楔压、食管静脉曲张压力。,生长抑素类药物治疗,EGVB,已获得肯定疗效。临床持续静滴生长抑素,35,天，止血率达,60%80%,。,奥曲肽是人工合成的八肽长效生长抑素，作用机理与生长抑素相同，半衰期为,12,小时，而生长抑素的半衰期仅为,13,分钟，肝硬化时亦仅为,1.24.8,分钟，故奥曲肽具有更强的激素抑制作用。,奥曲肽,(,善得定,),能减少门脉主干血流量,25-87%,降低门脉压力,12.5-16.7%,又可同时使内脏血管收缩及胃泌素和胃酸的分泌,适用于肝硬化门脉高压食管静脉曲张的出血。用法,:,首剂,100g,静脉缓慢注入，接着以,25g/h,静脉缓慢滴注。据报道，随机用奥曲肽与垂体后叶素对食管静脉曲张破裂出血病人作疗效与住院费用比较，奥曲肽疗效优于垂体后叶素，负作用发生率低，且住院时间短，输血较少，直接经济费用无明显差别异。,（,2,）压迫止血：三腔二囊管。,当药物止血无效时，采用三腔二囊管压迫止血，可收到立竿见影的效果，并为其他治疗赢得时间。压迫要求切实准确，牵引固定确切。,冠心病、高血压及心功能不全者慎用。,三腔二囊管压迫是利用充气的胃底气囊和食管气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以阻断血液来源，从而达到止血的目的。操作前应检查气囊是否完好、形状是否规整。,三腔二囊管使用方法,操作时将三腔二囊管涂以石蜡油，从鼻腔插入胃内，达,65cm,处，在能抽得胃内容物后，将胃气囊充气约,200ml,，夹住管口，轻轻向外拉出至有阻力感为止，用以压迫胃底部。多数病人仅用胃气囊压迫即可止血。少数病人需要同时压迫食管下端，将食管气囊充气,100ml,压迫。用,500g,沙袋或盐水瓶通过滑轮固定于床架持续牵引。为防止黏膜被长时间压迫发生糜烂坏死，每隔,12h,应放气休息,1-2h,。经过一天的观察无出血征象，可先后将食管与胃气囊气体放出，留置观察,12-24h,，无出血可取出。,注意事项,（,1,）、插管时应将气囊内空气抽尽，插管能浅勿深，先向胃气囊内注气，后向食管气囊注气。,（,2,）、胃囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失败的常见原因。如胃囊充气不足且牵拉过猛，可使胃囊进入食管下段，挤压心脏；甚至将胃囊拉至喉部，引起窒息。,（,3,）、每,12-24h,放气一次，以改变局部胃黏膜的血液循环，减压后应定时抽取胃内容物观察是否有再出血。,（,4,）、气囊压迫一般为,3-4,天，如继续出血可适当延长，出血停止,12-24h,后，再放气观察,12-24h,，如无出血可拔管。,（,5,）、拔管时应尽量抽出两气囊内气体，先服石蜡油,20-30ml,，然后拔管。,（,3,）内镜止血,1,、 内镜下注射硬化剂治疗,食管静脉曲张破裂出血内镜下硬化剂注射治疗可紧急止血，消除静脉曲张，是减少再出血的有效方法，尤其在消除小的静脉曲张、防止静脉曲张再发方面有显著疗效。但有一些不良反应，常见的有胸骨后疼痛、发热，多在三天内缓解；严重者可出现吞咽困难、食管狭窄、溃疡等表现。常用硬化剂有,1%,乙氧硬化醇、,5%,鱼肝油酸钠、纯乙醇、,5%,乙醇胺油酸盐等。,王兆华等用不同的硬化剂及加用加压素治疗食管静脉曲张破裂出血患者,573,例，三组分别用,5%,鱼肝油酸钠、,1%,乙氧硬化醇及,1%,乙氧硬化醇加加压素治疗，结果显示三组均能有效止血。但加用加压素组注射部位出血、疼痛、发热发生率较其他两组低，而静脉曲张减轻或消失率无显著差异。证实硬化剂加加压素可防止注射部位出血，但远期疗效无差别。,2,、内镜下组织粘合剂注射治疗,硬化剂对胃底静脉曲张出血疗效差,并有注射后早期出血情况，组织粘合剂,N-J,基,-2-,氰丙稀酸酯在静脉内与血液接触时即时聚合和硬化，能有效闭塞血管和控制,EGVB,。其对食管静脉曲张破裂出血止血率达,100%,，再出血率约,6%,，主要并发症有异位栓塞、食管狭窄等。近期认为其效果优于内镜下套扎术，初步止血率达,96.2%,，但再出血率仍高达,40%,，且与治疗相关的死亡率达,4%,。该法若使用不当可损坏胃镜，国内尚未广泛应用。,3,、内镜下套扎疗法,（,EVL,）,对静脉曲张自上而下做皮圈套扎，每次结扎,412,处不等；再用此法一般间隔两周。,EVL,有尼龙线、单环、多环皮圈套扎三种方法，多环皮圈一次插镜可多点结扎，无需反复插镜。因此是目前选用最多的一种结扎方法。,EVL,操作简单，止血效果好，再出血率低，并发症少,17.18,。与药物和手术治疗相比再出血率、病死率明显降低,18,。因此，内镜下,EVL,作为内镜下硬化剂治疗的替代方法，已广泛应用于食管静脉曲张破裂出血的治疗。,但如有严重的胃底静脉曲张，则,EVL,应列为相对禁忌。,EVL,存在早期再出血的问题，关键是加强预防措施。尽管如此仍有结扎早期再发大出血、甚至死亡的报道。为克服,EVL,的缺陷，可采用,EVL,与硬化剂注射术（,EVS,）联合使用。杨玉龙等报道，对,960,例,EGVB,患者分组分别采用,EVL,、,EVS,、,EVL+EVS,三种方法治疗后进行对比研究，结果发现,EVL+EVS,组止血成功率明显高于,EVL,组及,EVS,组，再出血率亦降低。,4,、 内镜下金属夹止血治疗,近年来内镜下金属夹止血治疗食管胃底静脉破裂出血已获成功，其方法为对出血性曲张静脉双侧作钳夹结扎，操作的关键是将曲张静脉完全置入双侧叉夹中间。此法可迅速消除曲张静脉，且无明显并发症。金属夹止血与,EVL,相比，其疗效更高，而所须治疗次数却明显减少。,（,4,） 血管介入疗法,血管介入疗法在,EGVB,的治疗上运用越来越广泛。主要有分流术、栓塞术、选择定位给药等。,1,、 经颈静脉肝内门,-,体分流术（,TIPS,）,TIPS,是经颈静脉放置导管引导支撑管经肝静脉与门静脉之间搭桥，此法有明确的降低门脉压力和止血效果。其止血率超过,90%,，创伤小，对肝功能影响小，,尤其适用于失去手术机会的晚期肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血经内科治疗无效的患者，一般在,24,小时内可控制出血。但其并发症较多，不应作为防止再出血的首选措施，而是作为药物和内镜止血无效的急救手段，或是肝移植前门脉高压出血的防治。其并不能改善高动力循环及肝功能，治疗的意义在于延长患者的存活期。,2,、 栓塞疗法,经静脉球囊导管逆行胃底静脉闭塞术：该法在日本被用于胃底静脉的治疗，运用并不广泛，国内报道较少。经皮经肝栓塞术：该法可切断食管曲张静脉的血流，常在内科常规治疗无效时可考虑选用，亦可在择期手术前肝功能不佳及预防再出血时选用。其并发症有腹腔内出血、肝被膜下血肿、门静脉血栓形成等。,胃冠状静脉栓塞（,PTO,）加部分性脾动脉栓塞（,PSAE,）术：,PTO,可改善肝功能，对预防肝性脑病有一定作用，但可增加门脉压力；而,PSAE,可在短期内缓解,PTO,术后门脉压力增高，既能急诊止血，又能延长再出血的时间及改善脾亢症状。是一种操作简单、安全、有效的新方法。有人用该法治疗了,15,例肝硬化门脉高压上消化道出血患者，术后,2,周血小板上升致接近正常，术后,4,周门静脉血流量明显减少，脾静脉流量占门静脉主干的血流量比率明显下降。,15,例无一例再出血，疗效满意，且费用较低。,3,、 选择定位给药,采用选择性动脉介入定位给药的方法在肿瘤治疗中已广泛运用，近期该法在,EGVB,的治疗上亦取得了较好的疗效。通过选择性动脉介入定位给药，直接提高了相应血管内的药物浓度，充分发挥药理作用，增强局部效应，以达到用量小、止血快、疗效肯定的效果，并减少副反应。,李军谦、杨扬用奥曲肽选择性肠系膜上动脉介入治疗,33,例食管静脉曲张破裂出血的患者，疗效显著，止血总有效率达,97.0%,，明显优于奥曲肽静脉滴注，而副反应相近。,3,、抗休克、预防感染、支持治疗、抑酸剂使用。,（,1,）、抗休克治疗,大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应当先补充血容量，在着手准备输血时，立即静脉输入,5%-10%,葡萄糖液，强调不要一开始单独输血而不输液，因为病人急性失血后血液浓缩，血较粘稠，此时输血并不能更有效地改善微循环的缺血，缺氧状态因此主张先输液，需加压输液，输血同时进行，当收缩压在,6.67kPa(5OmmHg),以下时输液，输血速度要适当加快，甚至需加压输血，以尽快把收缩压升高至,10.67-12kPa(80-90mmHg),水平，血压能稳住则减慢输液速度，输入库存血较多时，每,600ml,血应静脉补充葡萄糖酸钙,10ml,对肝硬化成急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血，对于有心、肺、肾疾病及老年患者，要防止因输液、输血量过多，过快引起的急性肺水肿，因此，必须要密切观察病人的一般状态及生命体征变化。,（,2,）、预防感染、支持治疗,抗生素的应用，主要抑制肠道内的有害细菌，减少肠道内有毒物质的生成及吸收。特别是肠道残留血液，以减少血氨的生成与吸收。一般用广谱抗生素，如头孢类抗生素的静脉应用，氨苄西林可用于肾脏有损害者。,由于病人处于禁食状态，应给予相应的支持治疗，如补充相应的能量和水、电解质和支链氨基酸等。,（,3,）、抑制胃酸分泌和保护胃粘膜,H,2,受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内,pH,的作用，从而减少,H,+,反 弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种,H,+,-K,+,ATP,酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次,40mg,。,4,、降门脉压治疗,使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。,可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为,0.4u/,分连续静脉滴注，止血后每,12,小时减,0.1u/,分。可降低门脉压力,8.5%,，止血成功率,50%,70%,，但复发出血率高，药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。该品衍生物有八肽加压素、三甘氨酰赖氨酸加压素。,生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽（善得定，,Sandostatin,），能减少门脉主干血流量,25%,35%,，降低门脉压,12.5%,16.7%,，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率,70%,87%,。对消化性溃疡出血之止血效率,87%,100%,。静脉缓慢推注,100g,，继而每小时静滴最为,25g,。,血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用硝酸酯类药物如硝酸甘油、硝酸异山梨醇（消心痛）等。硝酸甘油可直接降低门脉压力，肝内血管阻力、肝静脉楔压，门脉压力可降低,24.7%,。临床应用硝酸甘油,10mg,加生理盐水,40ml,静滴,1520,滴,/,分钟。舌下含服吸收迅速，可避开肝脏进入体循环，生物利用度达,80%,，通常,12,分钟见效，作用持续,1030,分钟。,d,、药物的联合应用。理想的降低门脉压力药物的重要条件：高选择作用内脏血管，维持肝血流灌注，不影响肝肾功能，有效降低门脉压力。迄今为止无任何一种药物完全具备上述功能，为增加疗效，减少各自的负作用应联合用药成为治疗,EGVB,的主要方面。急性出血期经典联用为：血管加压素加血管扩张剂，多数专家人为是国人当前第一选择。,俞峻报道，垂体后叶素与硝酸甘油联用治疗食管静脉出血总有效率达,80.8%,，与单用奥曲肽,87.0%,相比，无显著差异。黄淑存等用奥曲肽联用小剂量垂体后叶素治疗,EGVB,21,例，止血率高达,95.2%,，并可抵消各自的副作用。临床上特利加压素、奥曲肽、硝酸甘油联用，能显著减少副作用增加疗效，上述药物联合应用模式已被推荐为大出血一线方案。预防出血可联用普萘洛尔加单硝酸异山梨醇等。,洛赛克并非应用于降门脉压。是强有力的质子泵抑制剂能特异性地聚集于壁细胞，降低胃壁细胞,H,+,-K,+,-ATP,酶的活性。抑制胃酸分泌。使胃内,pH,值迅速上升，并维持高,pH,值，使血小板凝集，加速凝血反应。同时也能防止继发性胃肠黏膜损伤性再出血。,总之，,EGVB,的治疗应根据病情综合考虑。原则上应先用三腔两囊管压迫止血，应用垂体后叶素联合硝酸甘油或生长抑素及其类似药物降低门静脉压力，可同时加用质子泵抑制剂或,H,2,受体拮抗剂等抑酸药物及输血、输液改善全身状况，待生命体征稳定后尽早行内镜检查，以确定静脉曲张的范围及严重程度，以便确定下一步的治疗方案。,如食管静脉曲张属轻、中度，曲张静脉不严重，可首选内镜治疗（硬化剂、套扎术或金属夹止血，如为胃底静脉曲张出血则注射组织粘合剂）；对肝功能属,A,级或,B,级的患者，如为年轻病人，食管静脉曲张部位广泛，程度严重，严重粗大，尤其是伴有胃底静脉曲张的患者，应首选断流或分流手术；如肝功能差不适宜手术，可先做经皮经肝栓塞术，待肝功能好转后再择期手术；如伴有明显脾肿大及脾功能抗进，应在病情稳定后尽早手术；,有条件的医院，对有肝移植适应症的患者或肝功能差的食管静脉曲张患者可行经颈静脉肝内门,-,体分流术；高龄、肝功能,C,级、心肺功能差或伴有其他严重的全身性疾病的患者，既不能手术，又不宜内镜治疗，只能内科保守治疗。,（五）路径二：手术治疗,1,、急诊手术死亡率高，应严格掌握急诊手术适应症并尽量避免急诊手术，术式以脾切除术或脾切除术,+,贲门周围血管离断术为宜, Child C,级病人不宜行急诊手术。,2,、对无黄疸、无明显腹水、肝功能,Child A,、,B,者发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。,进入路径标准,1,、第一诊断必须符合上消化道出血、门脉高压症疾病，且基础病因为血吸虫病。,2,、需行门脉高压症脾切除、门奇断流术。,3,、患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的进入该临床路径。,路径选择,1,、脾切除、门奇断流术后再出血进入路径（一）。,2,、有黄疸、腹水、肝功能,Child C,级进入路径（一）。,3,、无黄疸、无明显腹水、肝功能,Child A,、,B,级进入路径（二）。,术前准备（术前评估）,1,、术前检查,（,1,）血常规、尿常规、大便常规,+,潜血。,（,2,）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（,AFP,）、,HBV,、,HCV,、抗,-HIV,、梅毒。,（,3,）心电图。,（,4,）腹部肝、胆、脾超声，胸正侧位片。,（,5,）胃镜检查（上消化道大出血及鉴别诊断时）。,2,、手术前期处理：,核心内容为：术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。,（,1,）根据病情需要，行对症、支持治疗。,（,2,）按照,抗菌药物临床应用指导原则,（卫医发,2004285,号），结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。,（,3,）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。,手术,1,、麻醉方式：连硬外麻或全身麻醉。,2,、术中用药：麻醉常规用药。,3,、手术要点：,黄家驷外科学,（第,7,版，人民卫生出版社,),的有关标准。常用术式有门奇断流和门腔分流术两类。断流术具有技术简单，对患者肝功能影响小近期效果可靠，但不能降低门脉压力；分流术可有效降低门脉压，对患者肝功能要求高，术后可能加重肝损害。我们一般选择脾切除,+,断流术。,4,、输血：视术中情况而定。,5,、腹腔引流：置脾窝引流管。,术后住院恢复期,1,、术后复查项目：血常规、肝肾功能、电解质。部分项目根据结果和病情需要。,2,、术后治疗：,（,1,）抗菌药物：一般使用,3 5,天。,（,2,）止血治疗：预防手术创面渗血。,（,3,）补液：术后,2,天全天量补液，术后第,1,天开始补钾，视肠道功能恢复情况，逐步增加饮食，减少补液量。,（,4,）拔管：术后,2448h,尿管夹管拔管，,4872h,视引流量拔脾窝引流管（安全引流除外），胃肠功能恢复（一般术后,4872h,）拔胃管。,（,5,）抗凝治疗：视术后血小板变化情况而定。,（,6,）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、白蛋白等。,（,7,）鼓励病人下床活动，以促进肠功能恢复，预防血栓形成。,出院标准,1,、一般情况好，可正常饮食。,2,、伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），引流管拔除。,3,、脾亢和,/,或消化道出血已治愈。,4,、没有需住院处理的并发症和,/,或合并症。,变异及原因分析,1,、有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。,2,、出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。,3,、出血期暂不考虑病原治疗。,谢谢大家！,