讲课：危重病人分级监测及观察

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人监测及观察,重症医学科,监测分级,在,ICU,内，不同病种的监护内容各有侧重。根据需要的监护项目，可将,ICU,内的患者分为,3,级。,项目,级监测,级监测,级监测,血压 持续（有创） 持续（有创） 持续（无创）,心电监护 持续 持续 持续,体温 持续 每,46h,一次 每,h,一次,CO,每,26h,一次 必要时 必要时,CVP,每,26h,一次 每,2h,一次 必要时,PAWP,每,26h,一次 必要时 必要时,呼吸监测 每,26h,一次 每,8h,一次 必要时,血气分析 每,26h,一次 每,12h,一次 每,24h,一次,酸碱分析 每,26h,一次 每,12h,一次 每,24h,一次,血电解质 每,24h,一次 每,24h,一次 每,24h,一次,血液学监测 每,24h,一次 每,24h,一次 每,24h,一次,肝、肾功能 每,24h,一次 每,48h,一次 入室一次,出入量小结 每,6,8h,一次 每,12,24h,一次 每,24h,一次,监测分级,一级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及,2,个器官及以上者。,二级监测 ：病重，支持治疗和监护项目累及,1,个器官者。,三级监测：病重，保留无创监测，仍需在,ICU,观察治疗者。,生命体征监测,基本生命体征：,体温（,T,）,脉搏（,P,）,呼吸（,R,）,血压（,BP:NBP/ABP,）,血氧饱和度（,SPO,2,）,生命体征监测,体温,体温,(,体核温度），身体内部胸腔。腹腔和中枢的温度。体表温度：口腔、直肠、腋窝,部位 平均温度 正常范围,口温,37.0 36.3-37.2 ,肛温,37.5 36.5-37.7 ,腋温,36.5 36.0-37.0 ,发热程度,低热,37.3-38.0,中等热,38.1-39.0,高热,39.1-41.0,超高热,41.0,以上,体温过低,：,轻,32-35 ,、,中,30-32 ,、,重度 ,30,瞳孔散大，对光反应消失、,致死温度,23-25,生命体征监测,体温,体温过高护理措施及检测,降低体温,（,1,）物理降温 ： 局部 ：冷毛巾、 冰袋、 化学制冷袋、冰毯 、冰帽 。 全身：温水擦浴 、酒精擦浴,（,2,）药物降温 ：消炎痛栓,DXM,氨基比林,30-1H,测体温,体温过低：,保暖、室内温度,冷敷袋与冰帽,亚低温治疗仪,亚低温法疗,是一种以物理方法将患者的体温降低达到预期水平（,32-35 ,）。而达到治疗疾病的目的。,适应症：,1.,重型颅脑损伤及 颅内压持续增高患者重型颅脑手术后患者,2.,严重感染引起的高热惊厥,3.,中枢性高热、中暑的患者,4.,中毒性休克、创伤性休克及严重烧伤患者,5.,心肺复苏后患者,观察及监测：, 对于人工冬眠等低温治疗时，可给镇静剂、冬眠 合剂或肌松剂防止寒战反应，以 确保降温效果。低温期间要严密监测体温、循环、呼吸功能,观察肢端循环。患者可发生心律失常、血压下降、呼吸减慢等，应及早发现和处理。低温期间喉咽反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通畅和湿润，防止发生误吸和呼吸道梗阻。, 低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压力减低，要定期为患者翻身、活动肢体，防止压疮和深静脉血栓的发生。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性休克和反跳性高热。,生命体征监测,心电监测,生命体征监测,心电监测,生命体征监测,心电,心电监护,患者进入,ICU,后应立即做,12,导联常规心电图，作为分析心脏电位变化的基础,放置监护导联的电极时，应不影响做常规心电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范围的心前区。,放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响心电监测。,心电导联电极放置部位,三导联：,右上（,RA,）：右锁骨中线第二肋间,左上（,LA,）：左锁骨中线第二肋间,左下（,LL,）：左腋中线第五肋间,心电导联电极放置部位,五导联：,右上（,RA,）：右锁骨中线第二肋间,左上（,LA,）：左锁骨中线第二肋间,右下（,RL,）：右下腹,左下（,LL,）：左下腹,右中（,C,）：胸骨右缘第四肋间,心电导联电极放置部位,生命体征监测,心电监测,为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置部位。应选择,P,波清晰的导联，通常是,导联。,QRS,波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。,注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰）所致的伪差。,胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率及心律，但不能依此分析,ST-T,改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。,生命体征监测,心率,心率,是反映心血管功能状态的,最敏感,指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上,逐渐增快,，可能提示存在,循环血量,不足。正常心率应该在,60,100,次,/min,，,节律规整、心电示每搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异常，,首先表现,为心率（律）波形紊乱，据此可以判断病人心脏的情况。,生命体征监测,心率,心率,（,HR,）：,60100,次,/,分，,心率过快常见原因：发热、甲亢、心力衰竭、血容量不足等；,心率减慢常见原因：低体温，甲减，颅内压增高，房室传导阻滞阻滞、过度镇静等。,心律,：心脏搏动的节律。,均匀规则，间隔时间相等，每搏强弱相同,常见节律失常：心动过速,/,过缓，室性早搏，房性早搏，室颤，房颤等,脉搏,（,P,）：正常情况下与心率同步，房颤、室颤时不同步。,生命体征监测,呼吸,呼吸（,R,）,呼吸频率,1220,次,/,分,频率异常,。,病人呼吸频率异常减慢,(24,次,min),，均是疾病引起的具体病理生理改变。,深浅度异常,节律异常,声音异常,形态异常,呼吸困难,异常呼吸的评估,24,次,/,分,95%,呼吸机辅助呼吸,生命体征监测,血压,血压：血管内流动的血液对血管壁的侧压力,。,SP 90-140 mmHg DP60-90mmHg,脉压,30-40mmHg,平均动脉压（,MAP,）正常值,70105mmHg,MAP=DP+1/3,（,SP-DP,），,血压监测是患者生命体征监护中重要的一项，它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后，并可用于进一步进行,CO,、体循环阻力（,SVR),等的计算。,血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、发热有关；血压过低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收缩压,90mmHg,时应严密监测，,60mmHg,时应急救。,一般以,MAP65mmHg,视为组织灌注不足。,生命体征监测,血压,无创血压（,NBP,）,临床上常使用心电监护仪或者手动测量，是间断的测量动脉血压。这种测量方法可能导致较大的动脉血压的误差。不适应于血液动力学不稳定的患者。,生命体征监测,血压,造成无创动脉血压误差的原因还跟无创血压的测量袖带有关。袖带长度应该是测量部位胳膊周长的,2,倍，宽度应该是测量部位胳膊周长的,40%,。 长,24CM,宽,12CM,外套,48CM,，袖带过窄过松，,BP,，袖带过宽过窄,BP,其次，造成患者动脉血压误差的原还与患者的体位、肢体、情绪测量者视线等有关。,生命体征监测,血压,无创动脉血压的并发症,尺神经受损；,肢体的浮肿；,长期压迫出现瘀点和瘀斑；,皮肤受损；,所以在使用无创血压的测量过程当中应定期进行松解以免并发症的出现。,生命体征监测,血压,有创动脉血压（,ABP),是通过动脉穿刺和置管后，连接压力传感器，进行测量，对于血液动力学不稳定的患者均应行有创动脉血压的监测。比无创高,5-20mmHg,可以进行持续性的动脉血压的监测，动脉采血查血气分析，并可监测动脉波形，正常的动脉波形正常血压波形呈正弦波、波形平滑、匀称,压力波形的降支上有一不明显切迹，可以反应出收缩压、舒张压、脉压和平均动脉压的水平。,相对无创血压的测量，有创血压的测量连续、可靠、精确的。,生命体征监测,血压,生命体征监测,血压,穿刺的部位有桡动脉、足背动脉、肱动脉、股动脉等，常以桡动脉为首选。,有创血压的监测偶可出现误差，主要由于动脉血压与传感器的位置、管道的通畅,(,及时冲洗）情况有关，传感器于右心房在一水平线，腋中线平第四肋，及时“校,O”,当传感器高于躯体时，监测的动脉血压偏低，当传感器低于躯体时，监测动脉血压偏高。,生命体征监测,血压,禁忌症：,Allen,试验阳性者禁行同侧桡动脉的穿刺；,局部出现感染者应避免穿刺或更换测压的部位。,生命体征监测,血压,有创血压的并发症主要与穿刺有关：,穿刺部位感染；,穿刺部位的出血和血肿；,穿刺部位血栓形成。,生命体征监测,血压,生命体征监测,-CVP,中心静脉压（,CVP,）监测,CVP,代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为,512cmH,2,O,。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化，对指导补液和补血的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义，因此也是,ICU,患者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要监测项目。,CVP5cmH2O,时，表示血容量不足；高于,15cmH2O,时则表示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；若超过,20cmH2O,则表示充血性心力衰竭。,生命体征监测,CVP,临床上常将血压数值结合中心静脉压值进行综合分析，进行病情评估。护理人员应了解其变化的临床意义与处理原则。,BP,与,CVP,变化的临床意义及处理原则,CVP BP,临床意义 处理方法,低 低 血容量不足 充分补液,低 正常 血容量轻度不足 适当补液,高 低 心功能不全或容量相对过多 强心 纠正酸中毒舒张血管,高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管,正常 低 心功能不全或容量相对不足 补液实验,NS250ML510,分钟静脉滴注,BP,升高,CVP,不变 血容量不足,BP,不变,CVP,升高,3-5CMH2O,提示心功能不全,生命体征监测,- Spo,2,脉搏血氧饱和度（,Spo,2,）监测,Spo,2,是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱 和度值。脉搏血氧饱和度仪是利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱不同设计而成。,Spo,2,能及时发现低氧血症，指导机械通气模式和吸入氧浓度的调整。正常,Spo,2,95,，,90,提示可能发生低氧血症。,轻度缺氧：动脉血氧饱和度在,80%90%,；,中度缺氧：,60%80%,；,重度缺氧：低于,60%,。,生命体征监测,- Spo,2,生命体征监测,- Spo,2,干扰因素,低温,35,低血压,50mmHg,应用血管收缩药物使脉搏波动减弱时,血液中存在与氧和血红蛋白吸收光谱一致 的物质如亚甲蓝、高铁血红蛋白、碳氧血红蛋白时也影响其结果的正确性。,危重患者意识状态及镇痛镇静观察,清醒,嗜睡,昏睡,昏迷,浅度昏迷,中度昏迷,重度昏迷,Ramsay,评分,小结,准确监测,密切观察,综合分析,保障生命,谢谢！,