医护管理-临床思维和人际沟通

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,临床思维和人际沟通,上海,住院医师规范化培训师资培训课程,上海市小儿外科住院医师规范化培训专家委员会,2010,年,10,月,1,教育者先受教育,临床教师要进行教育学培训，使之不仅成为医学专家而且成为医学教育家，从而保证医学教育质量。,爱丁堡宣言,世界医学教育联合会,1988.8,临床思维（,clinic thinking,）,逻辑思维为基础,运用医学理论和经验,对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理，将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程,3,临床思维的要素,临床实践：,Medicine is learned by the bed side, but not in the classroom. -William Osler,1890,病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察,科学思维：,临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越接近实际，越正确。住院医师应在临床实践活动一开始就注重科学思维的基本训练。,4,临床思维的方法,推理,缜密思维,横向思维和纵向思维,5,临床思维方法之一：推理,推理,：,分,前提,和,结论,两部分,( “,/,” ),获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的,中间思维过程,在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法,6,推理的种类,演绎推理,归纳推理,类比推理,7,演绎推理,步骤：,在观察和分析的基础上提出问题,通过推理和想像提出解释问题的,假说,根据假说进行演绎推理,通过实验演绎推理的结论,从带有,共性或普遍性,的原理出发，来推论对,个别事物,的认识并导出新的结论,缺点,：依赖临床资料的真实性，所推导出的初步诊断常不全面，有局限性,NEC,半年后腹胀（肠狭窄？）,8,归纳推理,从,个别和特殊,的临床表现导出,一般性或普遍性,结论的推理方法,步骤：,搜集各种诊断依据,排序、整合、归类、分析,根据这些依据提出临床初步诊断,是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程,婴幼儿阑尾炎,9,类比推理,根据,两个或两个以上,疾病在临床表现的相似和不同之处，经过,比较,、鉴别、推论，从而确定其中一个疾病的推理方法,临床上的鉴别诊断即在此列,十二指肠梗阻三大畸形,（,旋转不良、,闭锁、环胰）,临床思维方法之二：缜密思维,临床医师的重要品质！,分析和解决问题时，周密考虑各种可能性,（多视角、多侧面、多因素、多向度）,过程：,获得临床资料中有价值诊断信息,较短时间周密分析思考,得出较为可能的临床印象,根据这印象进一步分析、评价、搜集新资料,最终获取更多的有助于证实诊断的依据,11,临床思维方法之三：纵向、横向思维,纵向思维：,垂直的、向纵深发展的、直线式的思维,对现象从假设开始，依靠逻辑进行分析，,直至获得答案（但要防止“一根筋”）,横向思维：,向横向空间发展，向四面八方扩散的思维,（但要防止“漫无头绪”）,思维面宽，举一反三，对问题本身不断地,更新和重构，不断探究问题的不同方面,左颈前感染（梨状窝瘘）,PBL,思维方法（腹痛、便血等）,12,临床思维方法之三：纵向、横向思维,临床实践的一般原则：,先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征,再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断,13,PBL,的概念,PBL,：,P,roblem,B,ased,L,earning,以问题为基础的学习法：,通过自学、讨论式的教学方式，,以病案为先导，问题为基础，学生为主体,发达国家（加拿大、美国)和我国香港地区医学教育界实行的一种有特色的教学模式,14,经典,PBL,教学过程,围绕临床问题提出学习问题,建立假设,收集资料,论证假设,归纳总结,（可多次循环该过程）,15,PBL,教学案例,男，,2.5,岁，,咳、喘,2,天，发热,1,天,体检：室温下面容红润，两肺无湿罗音，,WBC12000/mm,3,，轻度吸凹。,“我想先看腹部,CT,片”,16,关键信息 问 题 假 设,男性 呼吸系统疾病 气管炎？,2.5,岁,气管？ 支气管炎？,咳,2d,肺？ 异物？,喘,2d,（吸气性） 过敏性疾病,发热,WBC,最可能的假设：,气 管 炎,论证最可能的假设,归 纳 总 结,收 集 资 料,问病史策略,诊 断,诊断方法：胸片，,CT，,痰培养,鉴别诊断,: ,处 理 意 见,提供新的信息：,先锋霉素静滴,4,天以后，发热消退，,WBC,正常，,2,周后正常活动但仍有轻度喘息,关键信息 问题,假设, ,最可能的假设：,异 物,问病史策略,诊断：,CT,，,MRI,，气管镜,处理意见,气管内鱼骨伴感染,临床思维中应注意的问题,现象与本质的关系,主要与次要的矛盾,局部与整体的结合,典型与不典型的区别,20,诊断思维的基本原则,常见病原则：,符合概率逻辑，可减少失误,一元论原则：,尽量用一种疾病解释多种表现，但应实事求是，不可勉强,功能性原则：,鉴别困难时首先考虑器质性，只有在排除器质性病因后才能给予功能性诊断,可治性原则：,与不可治疾病鉴别困难时，首先考虑可治性疾病,实事求是原则：,调查研究、避免“想当然”,简化思维原则：,紧急状态下尽快抢救是首要任务，不可按步就班，而是简捷地把多种诊断倾向归纳到最小范围，选择最大可能的、最危及生命的诊断,呼吸困难、低氧血症、胸痛肺梗塞,肠梗阻之中肠扭转,21,循证医学与临床思维,循证医学（,E,vidence,B,ased,M,edicine,，,EBM,）,以最新、最佳科研结果为依据，指导临床实践,科学评价临床医学文献,重证据的科学思维方法,有别于以临床经验为主的传统思维方法,涉及到诊断、治疗、病因、不良反应及预后诸方面,22,循证医学的核心思想,任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据,临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行,23,循证医学改变医师的思维模式,改变了人们对事物认知的态度，传统的学术权威受到质疑,过去以,医师为中心,（决策都由医生决定）及以,疾病为中心,（治疗主要依据疾病的病理生理进行推理）,转向了以,患者为中心,，关注患者主观感受和满意度,“文献中有的”：经肛,SOAVE,切除更多肌鞘,24,循证医学改变医师的思维模式,是令人兴奋的实践方式，医师不再因“不知道”而尴尬，而是意识到知识不足是继续学习的动力,教会医师针对自我、基于问题的学习，引导人们不断探索和终身学习，最终成为不断求新、虚心好学、贴近患者的优秀医师,25,循证医学改变医师的思维模式,患者与医师是地位平等的伙伴关系,医师的责任是尽可能提供全面的证据，充分与患者交流，协助患者而不是替患者做出决定,26,循证医学的五步法,确定临床中需要解决的问题,检索有关医学文献,严格评价文献,应用最佳证据，指导临床决策,临床实践,27,循证医学的五步法之一：,如何确定临床中需要解决的问题？,PICO,格式构建临床问题：,在遇到临床问题时，临床医师首先将其分解为四要素（,PICO,原则,）,P,atient or population (,患者或患者群,),：属何类患者或疾病？,I,ntervention or exposures (,干预或暴露,),：想为患者做何种检查和治疗,?,何种因素可能影响预后,?,C,omparison,（对比）：干预与何比较（如药物选择）,O,utcome,（结果）：希望达到何结果（缓解或消除症状、减少不良反应、改善功能、提高生活质量）,“文献中有的”：经肛,SOAVE,切除更多肌鞘,28,循证医学与经验医学,从某种意义而言，循证医学只是放大的经验医学，而经验医学也是缩小的循证医学,循证医学比经验医学更接近客观世界的真实,比起奥秘无垠的大自然规律，人类的研究永远是“小样本”，所得出的结论只能是,“,近似,”,，而不是,“,相似,”,，更不是“相同”,29,人际沟通,（,Interpersonal communication,）,社会生活中人与人之间的联系过程,无处不在的最基本生活需要,当今复杂的人际环境、纷争的医患矛盾中尤为重要,30,人际沟通的定义,人们在共同活动中彼此间的观念、感情等信息的传递、交流、分享过程,人际间建立和维系交往的有效途径,通过语言、副语言、表情、手势、体态、社会距离等来实现,包含穿着打扮、言谈举止等,体现知识底蕴、文化修养、沟通技能的综合素质,31,医生的人际沟通能力,希波克拉底（,BC, 460,377,）,:,医者有三宝，语言、药物、手术刀,医生病史采集、体格检查均依赖于人际沟通,医患沟通与交流技巧是医学、心理学、伦理学、社会学、行为学等多种知识的综合应用，是临床医生必须具备的人文素质和临床基本功,32,医生，请你学会说话！,人民日报（,2010,年,7,月,7,日）,背景：医患关系紧张,80% 90%,医患缺乏沟通，中国医生金口难开,日本医生为了向心绞痛患者做冠脉造影，谈话,45,分钟,侵权责任法的实施,(2010,年,7,月,1,日,),今后医务人员必须履行告知义务,医生学会说话，已不再是道德要求，而是法律要求,一个不会谈话的医生，很可能会官司缠身，付出沉重代价,沟通的构成要素之一、二,信息发出者：,是信息沟通的主体（能说会道、好形象、好人品、诚实、开朗、爱心）,信息：,是沟通的内容，表达沟通主体的观念、愿望等，通常有四种形态：数据、文本、声音、图像,35,沟通的构成要素之三,通道：,即信息传递的途径，声、光、电、动物、,人,以及报纸、书刊、电影、电视等，都是信息传递的媒介,人是沟通所需的最基本通道,，包括语言器官、图片、图标、肢体语言、姿势、动作、表情、目光、触摸（如拍肩、握手等）、行为等等,36,人是沟通所需的最基本通道,身体运动和姿式：,体态语言的作用,目光接触：,传达感情、交谈时心境、对话题的兴趣,在临床诊治中，宜注视病人面颊下部，目光不斜视、不游移,避免目光接触的场合：报告坏消息、述说痛苦、害羞、恐惧、说谎,37,面部表情：,个人情绪可反映在面部表情，多为自发的真情流露，但也可受控制的、伪装的,同一种表情可以有不同的涵义，如微笑：代表幸福和喜悦，可以表示友好，同时也可以表示歉意,人是沟通所需的最基本通道,38,触摸：,是我们日常生活中直接沟通的常用方式,家人、亲朋好友中如爱抚、握手、拥抱、拍肩等触摸行为,在医患交流中，适时、温柔的触摸（拍肩、握手）可扮演重要色，体现医师的仁慈、豁达和博爱，是医患关系良好的润滑剂,人是沟通所需的最基本通道,39,副言语：,说话的音调、响度、速度、停顿、升调、降调，都影响对言语的理解,不同的副言语，产生不同的意义,副言语的特定意义依赖于交谈情境以及个人的习惯和特性,人是沟通所需的最基本通道,40,沟通的构成要素之四,信息接受者：,即接受信息的人,接受信息以后，依据经验对信息的解释，转换为自己的想法或感觉,接受者的经验、知识、个人素质以及对信息发出者的期望等因素影响这一过程,信息接受者基于双方的共同经验，可将编码还原，并制成新的编码，发送出去，即,反馈,41,环境：,指沟通实施的环境和心理背景,营造适宜的沟通外部环境，减少现场干扰，有利于提高沟通效果，但实际工作中，环境背景常无法选择,心理背景在信息传递过程中可直接关系到信息的涵义，不同心境的同样一句话，表达的意思迥然不同,沟通的构成要素之五,42,沟通的种类,单向沟通和双向沟通：,-,根据沟通中是否进行反馈,正式沟通和非正式沟通：,-,按组织系统区分,口头沟通和书面沟通：,-,根据沟通形式区分,43,语言沟通（,Verbal Communication,）,以语词符号为载体的沟通，包括面对面口头沟通,电话、邮件、书信等非面对面沟通,非语言沟通（,Non-verbal Communication,）,通过某些媒体而不是讲话或文字如环境、身体语言 （包括面部表情、身体运动和姿式、身体接触、目光接触、人际距离、衣着打扮等）、副语言（语气、语调、响度、速度、停顿、升调、降调的位置）等进行沟通,沟通的基本方法,44,心理状态与沟通模式,加拿大心理学家,Eric Berne,于,1960s,提出相互作用分析（,transactional analysis,）理论，又称人格结构,PAC,分析理论，将人际交往时人们心理状态分为三种：,家长自我状态（,Parent,）,成人自我状态（,Adult,）,儿童自我状态（,Child,）,45,人际沟通心理状态,家长自我状态（,Parent,）,以权威和优越感为标志,通常表现出批评、教训、指导,有时也流露出关怀和怜悯,分为,命令型,和,慈爱型,两种,人格受家长自我状态支配时，行为,比较固执,46,人际沟通心理状态,儿童自我状态（,Child,）,不善思考，易冲动，凭感觉，以感情用事为基本特征,表现为,服从型,和,任性型,两种状态,儿童自我状态起主导作用时，行为冲动,47,人际沟通心理状态,成人自我状态（,Adult,）,以客观和理性为主要特征,行为明智、合情,是双方交往中理想的一种人格状态,48,两种人际交往模式,冲突型（对立，不相容 ）,命令式,Parent,vs,命令式,Parent,任性式,Child,vs,任性式,Child,命令式,Parent,vs,任性式,Child,协调式,(,有差异，能互补，可协调相处,),命令式,Parent,vs,服从式,Child,慈爱式,Parent,vs,任性式,Child,命令式,Parent,vs,Adult,任性式,Child,vs,Adult,Adult,vs,Adult,49,人际交往模式的启示,培养自己最终进入理性的成人自我状态,营造成人vs成人的平等沟通模式,医患关系是特殊类型的人际关系，应积极构建协调的沟通模式，防范不良沟通模式，避免冲突,50,三种医患关系模式,主动被动型：,以医生绝对主动权、决策权和话语权为患者作出决定，而患者只是惟命是从（传统医患关系模式）,只注重医生医疗技术优势，否定了患者个人意愿和自动性,不适应目前生物,-,心理,-,社会的医学新模式，仅适用于危急症、麻醉等患者无意识或意识不清情况,在日常的诊治过程中应,尽可能避免此型医患关系,，以减少或杜绝医患纠纷和矛盾,51,指导合作型：,类似父母与子女的关系,医生为主导者，患者能有条件有限度地表达自己的意愿，但必须接受医生的解释并执行其医嘱,一定程度上体现医患双方互动，有利于建立信任合作的医患关系,并非平等,的医患关系，一般用于急性病或垂危病但神志清醒者,三种医患关系模式,52,共同参与型：,最理想的医患关系模式,，类似于成人与成人之间的关系,患者和医生互为主体，以平等的观念和言行方式，进行有效的医患沟通，增进彼此理解，双方共同制定并积极实施医疗措施和方案,适用于常见病、多发病、慢性病患者，尤其适合有一定医学知识的患者,三种医患关系模式,53,有效沟通的技巧,语言艺术,倾听技巧,反馈（,feedback,）,54,有效沟通的技巧语言艺术,三个适合（,3R,）：适时,(right time),、适量,(right amount),、适度,(right degree),得体、激励、风趣,：核心是要患者感到受尊重（医生无论在形式上和内心里均应表达出）例如，在就诊时当着患者的面关掉手机，明确表达尊重，对方会产生感激之情，交往会顺利许多,适度的认同,：对方语言作出积极的反应与共鸣，如在患者陈述痛苦时，表现出皱眉不语,55,消极性和激励性语言的比较,消极语言,激励语言,你的病历书写质量好多了,你的病历书写质量越来越好,不允许刚工作就上班迟到,保证按时上班对刚参加工作者,尤为重要,你如果对我的服务很满意，,如你有什么需要的话，,下次还可以找我看病,可随时与我联系,我们这次的动物试验失败了,我们这次的动物试验没有完成,别忘了在下班前把手术记录,记住在下班把手术记录完成,写完,有效倾听（,沉默回应,）：,接诊时应把,2/3,时间留给患者，不要随意打断对方谈话或抢话题，让病人充分自由表达自己的观点、想法、关注和期望,沉默回应,：专注倾听、真诚目光或其他肢体语言，鼓励对方把话讲完或者表达清楚,赢得患者的信任和尊重,赢得时间，及时进行信息分析归纳,有效沟通的技巧倾听技巧,57,提问艺术（,提问回应,）,倾听时除,沉默回应,外，还有,提问回应,，进一步了解对方在想什么，要做什么,提问分两类：,开放性问题,（概括、广泛的问题，给对方充分发挥的余地，常用于问诊的开头，可缩短双方心理、感情距离，例如“请你告诉我哪儿不舒服？”）,闭合性问题,（具体、明确、范围较窄的提问，要求对方作针对性回答，常用于开放性提问之后，例如“你最痛的部位在哪儿？”）,有效沟通的技巧倾听技巧,58,反馈能及时纠正差的行为，巩固和提高好的行为，促进临床核心能力的全面提升,医生应欢迎反馈，使医患沟通更融洽，减少临床实践中的纠纷和矛盾，提高工作效率和满意度,如对反馈信息存在疑惑不解时，不应主观臆断，妄下结论，而应对信息进行逻辑思考和判断、逆向思考、换位思考，才能搞清楚对方的真实意图，最终获得准确的反馈,有效沟通的技巧反馈,59,有效沟通的技巧反馈,有效反馈的规则,自评先行，善于自我剖析和批评,简单描述性语言，避免结论性意见,具体、有针对性，避免泛泛而谈,对事不对人,及时在当时或事后不久进行,建设性，以改进和提高为目的,60,人际沟通能力是综合素质的体现,较强的语言表达能力,良好的自身形象,善于洞察他人的心理,注重沟通技能的培养和实践，在工作中不断提高,61,谢,谢,62,