医学科研常用研究方法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医学科研常用研究方法,临床研究设计方案是临床科研设计的重要组成部分。参照加拿大McMaster大学的分类方法，根据各种设计方案的,论证强度,及研究者,能否主动控制试验因素,将设计方案分为四个级别。,一级设计方案 前瞻性 随机设计 有对照,二级设计方案 前瞻性 有对照 不能主动控制,三级设计方案 有对照 不能主动控制,四级设计方案 无对照 无严格设计,临床问题,最佳的研究设计,疗效评价,RCT,治疗的不良反应,RCT,诊断或筛查试验,与金标准进行盲法比较,预后评价,队列研究,无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价,队列研究,暴露不良环境的危害,病例对照研究,不同临床问题需要不同的研究设计,现况调查,描述性研究,个案调查,观察性研究 （,descriptive study）,暴发调查,(observation study),分析性研究,病例对照研究,（,analytical study）,队列研究,临床试验,实验性研究,现场试验,(experimental study),社区干预试验,理论性研究,（ 流行病学模型研究）,(theoretical study),流行病学的研究方法体系,描述性研究,一、概念：,研究者利用一些现成的临床资料进行统计分析，得出某些结论并加以描述，此称为叙述性研究（descriptive study）。常见有病例分析、个案报告、个人经验总结、对某问题的评论等。,二、特点：,1、不论回顾性或前瞻性研究，都是应用自然或常规形成的资料，没有事先严格的科研设计和控制；,2、 属无对照的研究；,3、 结果的论证性都较弱。,三、类型：,（一）从果及因，从已获得结果分析可能的原因。,例如：,1、某人接诊了100例腹泻病人，根据化验结果，其中菌痢50例，阿米巴痢疾10例，致病性大肠杆菌感染10例，副溶血性弧菌10例、沙门氏菌10例、轮状病毒6例、弯曲菌1例、隐孢子虫1例、贾第虫1例。据此分析报道腹泻病因，但无法说明这些病原在人群中所占的地位。,2、对结核性脑膜炎、粟粒性肺结核患儿详细询问卡介苗接种史，并作OT试验，分析多数严重结核病患儿未接种过卡介苗，从而推测卡介苗有预防结核严重结核病的作用。,（二）从因及果，或某些预防措施的效果。,例如：,吸烟致癌，观察吸烟者1000人，发现肺癌2例。据此得出吸烟与肺癌有关。但因无不吸烟者的对照，就不能确定这2例肺癌是否由吸烟所致还是别的因素（环境、基因等）。,某产院采用蓝光照射治疗新生儿高胆红素血症，根据照射后血清胆红质下降情况判断蓝光对高胆红素血症有显著疗效。（未知未照射者是否亦下降）,（三）专家评论,包括评论、述评、编者的话、笔谈、医家自述等，均是凭专家个人经验提出对某问题的看法。虽有参考价值或指导意义，但不一定100%符合客观真理，也不符合循证医学要求。,描述性研究：病例报告,（一）含义,指对个别或几个（最多不超过5个）罕见病例（或特殊病例）的病情、诊断及治疗中的特殊情况或经验教训等进行报道。,病例报告通常首先选择具有特殊临床价值的病例作为研究对象，全面介绍该病例的发生、发展与自然转归，以及疾病的诊断、鉴别诊断和治疗情况，寻找各种影响因素，然后制订可行性诊治方案，忠实记载医疗经过，并评定疗效。,（二）条件,1、前所未见的罕见的独特病例（,“右心室原发性恶性心脏肿瘤一例,”,、“血丝虫致视网膜黄斑裂孔一例”,）；,2、两种或多种少见疾病（或综合征）见于同一病例（“,足月妊娠子宫破裂合并膀胱损伤2例报告”）；,3、某种疾病诊断或治疗方面的创新性病例（“,手术治疗非特异性心包炎一例”）；,4、出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例（,“急性粒细胞白血病存活12年以上一例”、“妊娠22年后继发绒癌一例”）；,5、不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例（“,肺癌臂丛神经损害误诊为神经根型颈椎病2例报告”、“颅底脊索瘤误诊后放疗导致放射性脑损伤1例”）,。,（三）病例报告的特点,简洁,真实,新意,（四）文献举例1,文献举例2,描述性研究,：病例系列分析,（一）含义,指对一组（几例、几十例、百例或千例等）相同疾病的临床资料进行整理、统计分析、总结并得出结论。,病例系列分析可以充分地利用日常的大量临床资料，通过对同类病例的分析，可以加深对疾病的认识，有利于初步发现疾病的规律性或值得进一步研究的重点问题。,（二）特点,1、属于回顾性研究,研究开始时，已有研究的相关结果，研究者仅对现成的资料综合整理，分析并总结成文。资料的收集无法标准化，同时难免有信息的缺失。,2、资料收集容易，出结果快,利用现成的临床资料，短期内即可获得研究结果。,3、科研论证力弱，研究结论受偏倚影响大,没有对照、缺乏标准化、记录不完善、重病者所占比例高等。,（三）文献举例：,四、设计和结果,叙述性研究多无事先设计。,五、优缺点：,（一） 优点：,1、资料容易收集，不费力，在短时间内或获得结果；,2、全部患者都进行了研究，没有风险和麻烦。,（二）缺点：,1、没有对照，结论无可比性；,2、无法控制偏倚、混杂等因素，结果重复性差，论,证力最弱。,描述性研究：个案调查(,case investigation),（一）含义,又称“病例调查”、“病家调查”。指对个别发生的病例、病例家庭及周围环境所进行的流行病学调查。,（二）调查对象,包括传染病及非传染病病人，具体包括以下几种：,传染性强或病死率高的病种：如霍乱、鼠疫等,本地区新出现的病种或已消灭而重新可疑出现的病种,。,要求近期消灭的疾病；,特殊病例、不明原因的严重病例。,（三）调查目的与内容,以单个病例作为调查的“切入点”，目的是查明病例的“来龙去脉”，查明疾病发生的原因，以采取措施防止或减少类似病人的发生，控制疫情进一步发展。,如传染病病例的个案调查，需要查清病例感染的来源、感染方式、感染后与易感者的接触情况、对外环境的污染情况等，以查清流行因素，控制疫情的发展。,（四）调查方法与基本步骤,询问座谈,查看现场,样本检验,检查资料,提出措施,继续观察,提交调查报告,30,31,描述性研究：爆发调查,(,outbreak investigation,),（一）含义,指对局部地区或集体单位在短时间内突然出现大量相同病例的事件所进行的流行病学调查。,传染病、非传染病均可发生爆发，因而爆发调查也分为传染病和非传染病爆发调查，二者调查思路相似。,（二）目的,查明疾病爆发的流行因素，以采取有效措施控制疫情，防止疾病继续传播蔓延。,（1）及时建立有效措施以防止疾病蔓延；,（2）证实病例的诊断，确定暴发；,（3）描述疾病暴发的分布特征；,（4）找出暴发的病因；,（5）查明病因的来源、传播方式与途径；,（6）找出已暴露于病因的易感人群并采取相应的措施。,（三）调查方法与步骤,核实诊断,临床、实验室、流行病学资料综合分析,证实爆发,计算罹患率，与历年同期发病水平比较，且符合小范围、短时间,初步调查,描述三间分布,提出病因假设,进一步详细调查分析与检验验证假设,应用多种方法检验,得出结论，采取措施，并评价措施效果,爆发类型,（,1,）同源性爆发,指某易感人群中的成员暴露于某共同病原体或污染源而引起的爆发。,（,2,）连续传播性流行,指病原体从一个受感染者转移到一个新的易感者身上，造成新的感染。新的感染者也可以作为传染源，继续传播病原体。因此，病原体在人群中逐渐传播蔓延。,（,3,）混合型,以上两型都有。通常先发生一次同源爆发，然后通过人与人之间的传播继续流行。,流行曲线,图,4-5,为几种典型的流行曲线图。,图,表示一次简单的同源暴露引起的爆发。,如食物中毒的爆发，所有病例都集中在,A-B,这段时间内，这段时间即为有关疾病的常见潜伏期范围。,图,为同源暴露感染的病例进一步通过人与人之间的传播蔓延，,因有,一定数量的二代病例出现，所以流行曲线可持续一段时间（,B-C,）。,图,表明同源暴露后，人与人之间的传播未能得到控制，或持续性同源暴露；,图,表示非同源性暴露。病例出现缓慢，逐渐积累增多。,描述性研究：,现况调查,(prevalence investigation),（一）概念,在某特定的时间对某一定范围内的人群，以个人为单位收集和描述疾病的分布特征以及观察某些因素与疾病之间的关联，这种研究方法称为,现况调查。,由于现况研究所收集的有关疾病或健康状态的资料都是特定时间内的情况，也称它为,横断面调查(,cross-sectional study,)。,所用指标是患病率，故又称,患病率调查(,prevalence study,)。,（二）,、目的与用途：,1、,了解和描述疾病在特定时间和特定地区、人群中的分布（三间分布），为疾病防治提供依据。,更多适用于慢性病、地方病的调查。如我国过去对五大寄生虫病的调查与防治；对乙型肝炎、高血压、糖尿病等的抽样调查。,2、了解影响疾病和健康状况分布的有关因素。,如据我国原发性肝癌的分布特征沿海、潮湿地区高发，可能与HBsAg携带率高及不洁供水、粮食霉变等有关。,3、,衡量人群患病和高危程度，及早发现患者、及早治疗，改善预后，同时针对高危人群采取预防措施。,如最近报道我国青少年肥胖、超体重者占2030%，不少城市动员他们参加减肥锻炼。（北京、烟台）,4、,了解疾病和健康水平变动趋势及有关危险因素对人群的危害。,定时、重复的横断面调查可了解疾病、健康水平及危险因素的动态趋势。如我国五次高血压调查，发现患病率有递增趋势，而且发病年龄前移，出现早发冠心病等。提倡对高血压采取干预措施如合理膳食、适当锻炼、以及必要的药物治疗等）,5、评价疾病防治和行为干预措施的效果。,如开展计划免疫后相关传染病的发病率、死亡率显著下降；血吸虫病的防治使绝大多数流行区达到基本消灭；慢性病的社区监测与行为、环境的改善（合理饮食、戒烟酒、体育锻炼、供应优质的有利于健康的粮食、蔬菜、水果等）增进了众的健康、增长了平均寿命及提高了生活质量等。,6、,为卫生决策制订和卫生资源的合理使用提供依据。,例如针对传染病、寄生虫病的显著减少，改过去的筛检为监测，并建立各种监测点以准确掌握情况，提供决策依据；又如随着工农业生产的发展，出现了职业病的增加，国家制订了相应的职业病防治法，取缔有害健康、损害环境的不合格生产厂矿等。,1、普查(census),含义,在一定时间内对一定范围人群中的每一个个体,都进行调查。,优点,调查对象的确定比较简单；无抽样误差；能发,现人群中的全部病例，有利早期治疗；还可普,及医学知识。,缺点,对象多，易漏查；工作不易做得细致，系统误,差增大；不适用于患病率低或诊断技术复杂的,疾病。,（三）现况调查的种类,2、抽样调查(sampling)：,（1）含义,指调查某一人群中有代表性的部分即样本人群，根据样本的调查结果来估计该人群某病的患病率或某些特征的情况。,（2）优缺点,与普查相反。,（3）基本要求,样本要有,代表性：,足够样本,抽样随机化,（4）抽样方法,单纯随机抽样,（simple random sampling）,是最基本的抽样方法。先将被研究对象编号，再用 随机数字表或抽签等进行抽样。只能用于对象较少的情况。,系统抽样,( systematic sampling),是按照一定顺序，机械地每隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。,分层抽样,( stratified sampling),指先将研究对象按某特征如年龄、性别等分成不同层次，然后在各层中再作随机抽样。,例. 表 最优分配分层随机抽样各层应抽人数,层 人口数 估计患病率,应抽样本总量（n）,(i) (N,i,) (P,I,),5000 0.1 2.300 1500 0.374 187,4000 0.2 0.400 1600 0.398 199,2000 0.3 0.458 916 0.228 114,合计,11000 4016 500,500,有限总体分层抽样的标准误计算公式:,样本均数标准误,样本率标准误,(n,i,-1),抽样阶段,抽取单位,分,层,第一阶段,区/县,31省（自治区、直辖市）、城乡,第二阶段,乡镇/街道,-,第三阶段,村委会/居委会,-,第四阶段,常住居民,分性别、年龄组,采用分层四阶段随机抽样,中国重要心血管病患病率调查及关键技术研究,9/22/2024,47,二、抽样情况,区/县,街道/乡镇,居委会/村委会1,居委会/村委会2,居委会/村委会3,大渡口区,跃进村街道,跃新社区居委会,大堰社区居委会,革新社区居委会,跳磴镇,和平社区居委会,拱桥村村委会,湾塘村村委会,潼南县,米心镇,毗卢村村委会,禅鹤村村委会,龙王村村委会,太安镇,渔溅村委会,韦家村村委会,三幢村村委会,黔江区,石家河镇,石家居委会,关口村委会,渗坝村委会,黄溪镇,黄桥居委会,兴阳村委会,共林村委会,荣昌县,双河街道,沿河社区居委会,罗角湾社区居委会,白玉社区居委会,清流镇,龙井庙村委会,马草村委会,永兴寺村委会,梁平县,城北乡,星桥村村委会,河井村村委会,大长村村委会,聚奎镇,高碑村村委会,桥铺村村委会,青龙村村委会,合川区,涞滩镇,涞滩社区居委会,宝华村委会,梓桐村委会,龙凤镇,五面村委会,山台村委会,东角村委会,璧山县,正兴镇,团结村委会,卫寺村委会,曙光村委会,健龙镇,肖家嘴社区居委会,白果村委会,小河村委会,永川区,中山路街道,昌州路社区居委会,三星村委会,玉清村委会,来苏镇,柏树桥村委会,五根松村委会,王坪村委会,重庆每个区/县（1900人）所有样本村各年龄段分性别具体调查人数,年龄段,分层,全国人口,构成（%）,应查人数,=1900*人口构成,调整后约需要调查人数,不应答率估计值（%）,需要抽样人数,（男,/ 女）,15-24岁,17.02,323,300,30,430（215/ 215）,25-34岁,26.75,508,400,40,660（330 / 330）,35-44岁,20.70,393,320,40,530（265 / 265）,45-54岁,16.24,309,260,30,370（185 / 185）,55-64岁,9.62,183,220,30,310（155 / 155）,65-74岁,6.60,125,200,20,250（125 / 125）,75岁,3.06,58,200,20,250（125 / 125）,合计,100,1900,1900,2800,整群抽样,(cluster sampling),以某些有固定组织形式的群体如如一个生产队、居委会、班级或工厂等作为抽样单位，从研究人群中抽出一些这样的群体进行调查称为整群抽样。,多级抽样,（multistage sampling）,又称多阶段抽样、整群多级抽样，是进行大规模调查时常用的一种抽样方法，实质上是上述抽样方法的综合运用。,（4）抽样调查的样本大小,取决于两个因素：,预期现患率,预期现患率高，样本可以小些；,对调查结果,精确性的要求,要求愈高，容许误差越小，则样本要越大。,当水平，允许误差d=0.1P,P来自既往资料 参考文献 作小规模试点调查,但该公式只适用于呈二项分布性质的资料，且现患率太大太小均不适用。,当调查肿瘤等发病率很低的疾病时，样本大小可参考普哇松（Poission）分布期望值可信限表,横断面研究资料整理表,现况暴露 合 计,+ -,现 患 + a b n,1,=a+b,病 例 - c d n,0,=c+d,合 计 m,1,= a+c m,0,=b+d N=a+b+c+d,总患病率=n,1,/N比率 暴露组患病率=a/m,1,比率,非暴露组患病率=b/m,0,比率,（四）现况调查的资料分析,总暴露率=m,1,/N比率 患病组暴露率=a/n,1,比率,非患病组暴露率=c/n,0,比率,现况暴露 合 计,+ -,现 患 + a b n,1,=a+b,病 例 - c d n,0,=c+d,合 计 m,1,= a+c m,0,=b+d N=a+b+c+d,（二）分析性指标,1.现患相对比（,prevalence ratio,PR,）,暴露组患病率 a/m,1,PR= = ,非暴露组患病率 b/m,0,2.暴露相对化（,exposure ratio,ER,）,患病组暴露率 a/n,1,ER= = ,非患病组暴露率 c/n,0,如果PR或ER显著大于或小于1, 通常可以考虑暴露为现患的危险因素或保护因素。,(五)、常见偏倚及其控制,横断面调查常见偏倚有：,（一）选择偏倚（Selection bias）：主要来源,1、抽样方法不当，未达到随机要求，使所抽取样本缺乏代表性；,2、调查对象的依从性（compliance）差，不能按设计要求全面接受调查，造成无应答偏倚。一般认为应答率低于80%，调查结果难以代表目标人群。,防止方法：抽样坚持随机化，调查内容要简明易懂，检查方法易被接受，并关心被调查对象，不但让其了解调查意义，且应反馈调查结果。,(二)信息偏倚（Information bias）：主要来源：,1、被调查者对暴露史回忆不清或有意隐瞒；,2、调查者先入为主，对有病和无病者不同等认真调查；,3、样品采集、检测的仪器、技术等不规范，使测量结,果不真实。,针对上述原因，应培训调查员，不但熟悉调查内容，且有调查技巧及认真负责精神，所有检测试剂、仪器和技术要标准化，要有质控措施保证。,（三）混杂偏倚（Confounding bias）：主要对暴露情况调查不确切或发生归类错误。,（六）现况调查的优缺点,1、优点,能在短期内获得结果，并且容易进行；,样本来自人群，有较好的代表性；,既能对疾病和暴露现况作描述，又能在一定程度上对暴露与疾病的联糸进行分析；,一次研究同时调查多种疾病与多个因素。,2、缺点,不适于调查罕见病或急性病；,在一个断面中，疾病与因素同时存在，难以区分谁在前、谁在后，故不能直接作因果联系的推断；,调查人群或样本规模较大、花费亦大，且分析比较时非病例数过多，造成统计效率低。,分析性研究,含义,在已有病因假设的基础上，通过设立合适的,比较组,(,如病例组与对照组、暴露组与非暴,露组、实验组与对照组,),，对病因假设进行,比较分析和检验验证。,特点,事先需要周密设计好比较组。,用途,检验验证病因假设。,分类,病例对照研究,(,探索性和验证性,),队列研究,(,前瞻性与历史性,),。,病例对照研究,(case-control study),病例对照研究（）,一、概念,：,病例对照研究（case-control study）的基本概念是比较病例组与对照组暴露于某些可疑病因因素（危险因素）的暴露比例（暴露率）。若病例组的暴露比例明显高于对照组，则可推测这些危险因素与所研究疾病有关系。,二、特点：,（一）病例对照研究是一种回顾性研究（retrospective study），无论病例组或对照组对危险因素的暴露都是既成事实，研究者不能主动控制。,（二）病例对照研究是从果追溯因的研究，主要通过询问暴露史或病史记录获得暴露情况，容易产生回忆偏倚，故所得结果论证性较差，在病因学研究中，不能直接下因果关系结论。,（三）病例对照研究是有对照的研究，而且一次调查可探索多个危险因素。,三、病例对照研究的适用范围：,（一）用于病因的初步研究,（二）用于药物监护,（三）探索疾病影响预后的因素,四、设计方案：,（一）设计模式,成组病例对照。,病例组,对照组,有暴露,无暴露,E D（a）,E D（c）,有暴露,无暴露,E D（b）,E D（d）,可构成普通四格表：,+ a b a+b,暴 露 病 例 对 照 合 计, c d c+d,合 计,a+c b+d N,配比病例对照：即一个病例配,1,、,2,、,3,、,4,个对照。可构成配比格式。,如：,1,：,1,配比 ，则,病 例 暴 露,对 照,暴 露, , ,a b,c d,(二)病例和对照的选择,病例的选择：作为病例对照研究的病例称为“指示”病例，应具备以下要求：,(1),诊断确切，力求同质：诊断方法要以公认标准确诊,且无其他并发症。如研究吸烟与肺癌关系，要选择原发性肺癌病例,;,研究高血压发病因素要选原发性高血压病例等。,要具一定代表性,:,最好从普查中发现的病例,可包括各种病情,(,轻、中、重,),病例。,最好为新发或病程较短的病例，以便能较清楚提供暴露史。,对照的选择：亦应具备一定要求。,对照应同病例同一来源，如对照与病例来自同一所医院同期住院的其他病例或来自普查中的非病例。,对照的诊断条件与病例一致,要有同一的纳入和排除条件。如研究阿司匹林与脑梗塞关系，病例与对照都不应有合并类风湿性关节炎和溃疡病,;,又如研究吸烟与肺癌关系均排除耳聋者,以免调查不清。,注意与病例的可比性，如年龄相当（上下不超过,5,岁），性别相同。在成组病例对照中可采用“频数配比”法，即使不同特征的构成一致。但亦不能过度配比，将非混杂因素进行配比。,注意“三不选”：, 研究 病因以环境为主者，不选邻居和同事做对照；, 若研究病因以遗传为主，则不选有血缘关系的亲戚、 家属做对照；, 当在医院住院病例中作研究时，不选与研究疾病有共同病因的病例作对照。如研究肺癌病因不选老慢支患者作为对照，研究肝癌病因不选肝硬化者作对照。,（三）样本大小的估计,成组病例对照研究样本估计公式：,P,1,、 P,2,分别为对照组和病例组的暴露比例。,N 为病例及对照各所需例数。,配比病例对照研究：,N= n + C n,，,n,为病例数，,当研究罕见病时，难以得到足够病例数，则可增加对照,1:2,1:3,1:4,的方法以解决样本量不足和统计效率问题。,则可以下列公式计算：,此外，亦可按P.Smith的推算：,设X为可减少病例至所需之比值，,若1：1时，病例与对照各需100例：,1：2 X=3/4， 此时病例 75，对照 150；,1：3 X=4/6=2/3，此时病例 67，对照 201；,1：4 X=5/8， 此时病例 63，对照 252。,因为1：C的理论有效性呈 的关系。,1：1时，理论有效性为50%； 1：2时，理论有效性为67%；,1：3时，理论有效性为75%； 1：4时，理论有效性为80%；,1：5时，理论有效性为83%； 1：6时，理论有效性为85.7%；,1：7时，理论有效性为87.5%；1：8时，理论有效性为88.9%；,以上可见，随着对照数的增加，有效性增加，幅度越来越小，而工作量大大增加。故对照不是无限增加。,(四)调查表的制定(略),调查内容确切，一般设计成闭锁式的提问方式，如吸烟史例子。,五、 偏倚及控制方法,（一）选择性偏倚（selection bias）,Berkson,（,入院率）偏倚,Neyman,偏倚（患病率偏倚）,检测偏倚（,detection bias,）：,如服用雌激素与子宫内膜癌的关系。,以出血就诊（） 以子宫病理检测（）,有 无 合计 有 无 合计,用,未 用,45 7 52 59 42 101,22 110 182 89 106 195,合 计 117 117 234 148 148 296,（二）测量偏倚（measurement bias）,1. 询问偏倚（调查者偏倚）,2. 回忆偏倚（recall bias）,（三）混杂偏倚（confounding bias）：主要因病例组与对照组除暴露因素以外的其他特征（与疾病有关）不一致所造成。,偏倚的控制：,（1）选择对象时注意病人的构成、代表性，或从多个医院中,选择，分组尽量采用配对（matching）。,（2）调查员要训练有数，有调查技巧。,（3）资料分析时注意分层分析，或采用多因素分析，以消除,混杂作用。,六、优缺点,（一）优点：,适用于少见病和慢性病（病程长的疾病）。可以,1,：,M,法解决病例来源困难，对慢性病也不需很长时间。,研究时间短，省人力、物力，得结论快。,可同时研究多个因素。,可利用病史记录。,（二）缺点：,从医院中选病例，代表性差，且得不出频率，只能计算,OR,。,是回顾性研究，难以避免信息偏倚，结果准确性差，不能作直接因果关系的判断。,合格对照有一定难度；暴露与疾病的先后，有时也难以判断。,七、资料分析方法,（一）成组（不配比）资料：,整理格式：,例：,吸烟与肺癌关系病例对照研究：,c d c+d,病 例 组 对 照 组 合 计,合 计,a+c b+d N,暴 露,+ a b a+b,病 例 对 照 合 计,不吸,21 59 80,合 计,709 709 1418,吸烟,688,650 1338,比值比,OR,（,odds ratio,）,计算：,OR= =2.97 2,则说明暴露组得病的危险性比对照组（非暴露者）大若干倍（本例说明吸烟得肺癌的危险性比不吸烟者大,2.97,倍）。,2,检验：,df,=(,行,-1)(,列,-1)=1,当,P0.05,，,说明暴露与疾病的联系是有意义的。由抽样引起的概率不到,5%,（即可能性不大）。但联系程度还要看,OR,值及其,95%CI,。,a d,b c,，,P120,病例 29 (c) 75 (a,1,),51 (a,2,) 45 ( a,3,),对照 386 (d ) 280 ( b,1,) 87 (b,2,) 22 (b,3,),OR 1 3.57 7.80 27.23,2,/ 31.54 72.77 156.14,OR95%CI,/ 2.215.77 4.5413.46 13.8054.18,从OR及,2,值看均随酒精消耗量增大而增大，说明饮酒与食道癌存在剂量反应关系。,（四）1：1配比资料分析（,例：口服避孕药与血栓栓塞关系,）,对 照 暴 露,+ -,病例暴露,+-,a（10） b（57）,c（13） d（95）,1.,2. 按McNemax公式计算,2,：,3.,表明口服避孕药与血栓栓塞有关，有服药史者患栓塞的危险性为未服者的2.547.61倍,。,（五）1：2配比资料分析,（六）1：M配比资料分析：,表中n下标前为病例暴露数，后为对照暴露数0，1，2，M。,M为对照例数，T,1,=,n,1,0,+ n,0,1 ，,T,2,= n,1,1,+ n,0,2，,T,3、,T,m,类推。,1.,对 照 暴 露 数,0 1 2 M,病 例暴露,+,-,n,1,0,n,1,1,n,1,2 ,n,1,M,n,0,0,n,0,1,n,0,2 .,n,0,M,T,1,T,2,T,3,T,m,，OR95%CI计算同上。,2.,校正,2,则在分子中,例: Miettinen1969年以1：4病例对照配比研究了人工流产史与宫外孕关系。,对 照 人 工 流 产 史,0 1 2 3 4,病例人工流产史,+,-,3 5 3 0 1,5 1 0 0 0,自由度=1，,(,七)多因素分析：,1. 配比资料用条件logisitc回归模型。,2. 非配比（成组）资料用非条件logistic回归模型。,非传统病例对照研究,非传统病例对照研究(non-traditional case-control study)是流行病学研究方法发展的产物，综合起来有：,（1）巢式病例对照研究(nested case-control study),（2）病例队列研究(case-cohort study),（3）病例病例对照研究(case-case study),（4）自身交叉对照研究(case crossover study),（5）病例双亲对照研究(case-parental study),（6）病例亲属对照研究(the affected relative pair study),着重介绍前4种，目前应用的多为前3种。,一、巢式病例对照研究,（nested case-control study）,（一）基本设计方案,又称嵌套式病例对照设计、队列内病例对照设计。巢式病例对照研究是在前瞻性队列研究基础上进行，首先从队列中发现的病例组成巢式病例对照研究设计的“病例组”；同时从相应队列中，按配比方法选择相应的对照组，构成病例对照研究模式。,实施步骤及应注意的问题：,1、明确研究目的，确定符合需要的研究对象（通常是较稳定的高危人群）；,2、确定统一的随访内容和记录以及需要的标本；,3、随访一定的时期至病例累积至一定数量，则按一定条件从同队列中选一定比例的对照；,4、抽出病例、对照的基线调查资料及相应的化验标本进行盲法检查；,5、对所有资料、数据结果均按配比病例对照分析。,（二）特点,1、以人群为基础，代表性好，选择偏倚小；,2、病例与对照来自于同一队列人群，且,对照是按配比原则选择的，,可比性好；,3、,标本收集先于发病，而且是盲法检测，信息偏倚小；,4、,暴露因素先于发病，时序为前瞻，符合因果推论要求；,5、,统计效率高于传统病例对照研究，但低于队列研究。,（三）巢式病例对照研究的应用,由于巢式病例对照研究兼有队列研究与病例对照研究的优点，尤其在宏观与微观相结合的分子流行病学研究中更是首选的方法。,例如：,上海癌症研究所与美国南加州大学医学院癌症研究中心合作研究黄曲霉毒素与肝癌的关系。于1986年1月1989年9月从上海4个居民小区抽选4564岁男性18244人组成研究队列，除调查有关基线资料外，并抽血10ml分离血清，尿25ml离心取上清，4保存。随访观察至1990年3月，计35299人年，肝癌22例。然后按年龄相当（不超过1岁，标本收集时间相差不超过1个月，同在一小区内的居民以110（前6例）及15（后16例）的配比选取对照140例，抽出肝癌病例和对照的基线资料及开始采集的血清与尿标本，分别检查HBsAg和黄曲霉素代谢产物及DNA加成物。结果以条件Logistic与配比对照法分析资料。,结果：,单因素分析仅HBsAg阳性的RR为（）而教育水平吸烟量、吸烟时间、饮酒及摄入量均无统计学意义；黄曲霉毒素及其代谢产物DNA加成物的单因素分析结果如下表：（表623）,病例 对照 RR RR 95%CI,黄曲霉毒素生物标志（-）,AFB,1,N,7,Gua,AFP,1,AFM,1,AFB,1,任一阳性,条件Logistic回归分析结果：（P106表624）,教育水平：（）；（）；,尿AFT/DNA加成物：（）；吸烟（），吸烟（）。,HBsAg与AFT同时阳性的RR为（），明显大于二因素单独作用之RR乘积，显示明显的协同作用。其SIM（Synergic Index of Multiplication）相乘模式协同作用指数,HBsAg/AFT的交互作用（分层分析）,（表6-25）,AFT（-） AFT（+）,病例 对照 RR（95%CI） 病例 对照 RR（95%CI）,HBsAg,（）,HBsAg,（） （）,根据上述结果，作者认为：,该研究为AFT作为人肝癌病因提供了最直接的分子生物学,证据；,该研究无明显偏倚，论证强度似队列研究；,上海市肝癌约50%可归因于AFT；,本研究效率高。通过18244人队列，随访约2年，发生22个,病例，实验室检查162人，较BeasLey在台湾研究HBsAg与,肝癌关系队列22707人的HBsAg检测并随访年才得结果,要节约时间得多。P106特殊条件下，可作回顾性巢式病例,对照，还可利用各种监测资料进行研究。,二、病例队列研究,亦是在队列研究基础上进行，与巢式病例对照研究不同之处在于对照选择是在原队列中分层随机抽出子队列，而不是采用配比方法。如此对照的代表性较好，且比配比对照省事，统计效率不低，但总样本量要大于配比病例对照。,例如1982年7月1983年6月在广西壮族自治区乙型肝炎高发区组建7917名25岁至64岁无肝癌的男性队列，调查其人口学资料，并抽血分离血清20保存。随访至1986年7月31日，其中肝癌死亡76例；另按全队列分层随机抽取约25%的子队列，计1923份。然后以巢式病例对照（14）及病例队列分析HBsAg与肝癌关系，结果如下表,: (6-27)(P.108),巢式病例对照,研究,HBsAg+例数/总例数,病例 对照,RR RR95%CI,死亡年龄（岁）,随访时间（月）,合 计,病例队列研究,上表分析可见：二种方法结果接近，由于病例队列的对照样本量大，故RR95%CL比较小。同时该方法也较队列研究节约。,三、病例病例对照研究,病例病例对照研究（Case-only study）也称病例系列研究（Case series study），即对照也是不同基因型、不同病理类型或不同暴露类型的相同疾病病人，主要用于研究某病病因差异或遗传与环境因素交互作用等。,（一）病例病例对照研究方法及特点,1、研究对象均为某类疾病的病例，最好来自人群的新病例和一定时期内的连续病例，代表性好，且选择偏倚小。,2、研究的不同危险因素（如基因与环境）假设是独立的。,3、一般来说，遗传基因与环境因素之间是独立的，而不同环境因素之间的独立性要低得多。因而该法在研究非遗传因素交互作用的价值要低些。,4、病例病例对照仅能研究遗传基因与环境因素的交互作用，而且是相乘模型作用，而不能分析不同因素单独的危险性（OR），故也不能分析相加模型的协同作用。,5、病例病例对照研究无论在对照选择、标本采集及样本量等方面都较传统病例对照研究省事，是研究遗传、环境交互作用初筛中的一种高效而可靠的方法。,（二）病例病例对照研究的样本量估计与以下条件有关,1、在相同环境暴露的OR值与遗传因素的OR值条件下，所,需样本量病例对照研究；,2、交互作用愈大，病例病例对照研究检出交互作用的把,握度愈大；,3、环境因素暴露率和基因型检出率在30%50%时所需样,本量最小。,（三）遗传、环境因素交互作用分析方法与实例,1、传统病例对照研究交互作用的分析方法：,（1）相加模型：OROR,g,OR,e,1 （即遗传因素OR,环境因素OR1）,（2）相乘模型：OROR,g,OR,e,（相等无交互作用，为正交互，为负交互）,（3）相乘模型交互作用指数,（synergic index of multiplication,SIM）,SIM= OR/(OR,g,OR,e,),如表6-28病例对照研究中基因、环境基因交互作用分析（模式）,暴露 易感性基因 病例 对照 OR,- - a b 1.0,- + c d OR,g,=bc/ad,+ - e f OR,e,=be/af,+ + g h OR,ge,=bg/ah,实例：Hwang等研究胎儿唇裂与母亲吸烟、TGF,a,(trasforming growth factor alpha)多态性关系的资料。,吸烟 Taq1多态性 病例数 对照数 OR,OR95%CI,- -,36 167 1.0 0,- +,7,34 1.0 0.32.4,+ -,13 69 0.9 0.41.8,+ +,13 11 5.5 2.114.6,表6-30 唇裂危险因素母亲吸烟和Taq1多态性交互作用分析,据上表：,按病例对照研究SIM= OR/(OR,g,OR,e,2、按病例病例研究OR=(13,36,)/(13,7,)=5.1(1.518.5), 与病例对照接近。,在病例病例对照研究中，遗传、环境交互作用（相乘模型）指数计算应是COR= OR/(OR,g,OR,e,) Z ，若基因与环境因素相互独立，则Z接近于1。,Z：为病例对照研究中，对照组的暴露比数与易感基因比数之比。Z=(bh)/(df),故:COR= SIM= OR/OR,g,OR,e,据表6-30数据，,对照组OR= (167,11,)/(34,69,（）（包括1）,以上说明基因型与环境因素独立的假设是合理的。,病例-病例对照研究中基因、环境交互作用分析,易感性基因型,环境暴露,+ -,a (13) b(13),c ( 7) d(36),+,-,SIM=COR=ad/bc=(13,36,)/(13,7,)=5.1(1.518.5), 与病例对照接近。,-