高血压治疗新概念

Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,卫生部高血压防治继续医学医学教育,SLIDE:,Click to edit Master title style,*,卫生部高血压防治继续医学教育,1,高 血 压 治 疗 新 概 念,2,心血管疾病循环,动脉粥样硬化,冠状动脉疾病,心肌梗死,左室收缩功能障碍,心脏重塑,充血性心衰.,充血性心衰终末阶段,（死亡,危险因素,(脂类，糖尿病),内皮功能障碍,不稳定斑块,舒张功能障碍,左室肥厚,内皮功能障碍,高血压,3,对脑卒中的影响,在西方人群,在东亚人群,对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用,舒张压每下降5-6,mmHg，,脑卒中发病减少35-40%。,舒张压每下降5-6,mmHg，,脑卒中发病减少44-50%。,4,对冠心病的影响,高血压与冠心病事件之间呈正相关关系,对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3,- 是连续的，不存在一个低限。,- 独立于其它危险因素的作用。,如果舒张压每下降5,mmHg，,可使脑卒中发病,减少44%，冠心病减少27%。,5,危险因素综合控制（一）,高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱疾病。超过80%的高血压病人合并有一种或几种危险因素。,6,危险因素综合控制（二）,这些因素包括男性、年龄、家族史、糖耐量异常、左室肥厚、肥胖、血脂紊乱、高尿酸血症、微白蛋白尿和心率增快等。这些因素相互关联，作用互相叠加，加速了并发症的发生发展,。,7,危险因素综合控制（三）,高血压的治疗应注意,BP,和其它危险因素的综合控制，既要将,BP,降低到理想水平，更要对并存的危险因素进行积极干预，这才能减少心血管疾病的发生。,8,危险因素综合控制（四）,对于高血压合并糖尿病的患者，应注意在严格控制,BP,的基础上干预并存的危险因素，包括积极控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等。,9,高尿酸血症是心血管并发症的独立危险因素,10,高血压患者血尿酸机制,肾小球滤过率,肾脏病变,重吸收,容量,(利尿剂),尿酸排泄,肾小管,乳酸,酮症,11,高血压综合征,动脉顺应性降低,内皮功能障碍,糖代谢异常,胰岛素代谢异常,神经激素功能异常,肾功能改变,凝血机制改变,左室肥厚及功能障碍,动脉粥样硬化进展,肥胖/肥胖症,高血压综合征,12,心率加快与胰岛素抵抗的联系,心率,交感神经紧张性,受体,受体,急性效应,慢性效应,血管收缩,营养供应降低,快收缩纤维,肌肉葡萄糖摄取,胰岛素抵抗,脂代谢异常,13,心率加快是重要的危险因子,心率加快可以预测:,高血压危险性较高,冠状动脉疾病的缺血病变,冠状动脉性心脏病,心血管疾病的死亡率,14,心率是冠状动脉危险的标志,血粘度,胆固醇,血糖,胰岛素,血压,体重指数,甘油三脂,高密度脂蛋白,胆固醇,心率,P0.0001,p0.01,p0.05,Palatini & Julus.J.Hypersna.1997,15,加快的心率:是治疗对象,减慢心率药物可以降低,动脉应力/动脉粥样硬化,平均动脉压,心脏工作,减慢心率和降低交感神经紧张性的药物还有以下作用,降低心律失常阈值,改善胰岛素抵抗/脂代谢异常,在许多患者，目标的的理想心率应为在5分钟坐息后小于64次/分亦有证据表明，心率160,和,DBP90mmHg,2.,三种药物联用六周无效,3. 排除继发性,顽固性高血压,38,顽固性高血压治疗步骤,病人顺从性如何,好,否,有否白大衣高血压,有,否,是否排除继发性高血压,是,否,治疗方案 适当？,是,否,39,顽固性高血压治疗方案,-B +,双氢克尿噻 + 钙拮抗剂,-B +,双氢克尿噻 +,ARB,-B +,双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 +,ACEI,仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻,ACEI +,双氢克尿噻或 袢利尿剂,ACEI +,钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂,40,老年人高血压,老年人用药量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻+,-,阻滞剂，对单纯,SBP,高有特效。长效钙拮抗亦有效。应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。,41,老年人高血压,老年人降压标准和年轻人一样，140/90,mmHg。,单纯,SBP,高降到160,mmHg,也不错，有时降不到1,g/24,小时就应该用药将血压控制到130/85,mmHg,或更低。延缓肾衰最重要的是将血压降到 目标水平，各种降压药都有效，大多数病人需联合用药。,ACEI,对,I,型糖尿病肾病、尿蛋白1,g/24,小时、肾功能不全有效，但肌肝3,mg/dl,时要谨慎。,46,高血压合并脑血管疾病,有中风或,TIA,病史的患者有非常高的脑,血管病事件危险性,有缺血性中风史或,TIA,病史的病人也有,较高的冠心病事件发生率,脑血管事件和冠心病事件复发的危险性,与血压水平有关，甚至血压最轻微的,降低，常可使心血管事件发生的绝对,危险性得以降低,47,高血压合并高血脂,首先控制体重，减少饱和脂肪、胆固醇、食盐和酒精的摄入量，增加体育锻炼。小剂量双氢克尿噻能减少这类病人的冠脉事件。,-,阻滞剂也肯定能减少这类病人的猝死率、总死亡率、,MI,再发率。,a-,阻滞剂能降低胆固醇，增加,HDL.ACEI、A II RB、,钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。他汀类药对,CHD,和脑中风有初级和次级预防作用。,48,高血压并夜间呼吸暂停综合症,血压控制不好，可能由于夜间呼吸暂停综合症未诊断出来，当该症状改善后血压随之下降。,49,前列腺肥大,排尿困难：机械梗阻与,-,受体应激首选,1,- B,50,高血压与糖尿病,51,高血压常有心、脑、肾、血管和眼底,多种并发症存在,糖尿病加重高血压并发症的发生、,发展,二者相互作用，导致恶性循环,糖尿病对高血压的影响(一),52,心脏：糖尿病性心肌病变加重高血压心脏舒,张功能损害，收缩功能减退提前出现。高血,糖、高胰岛素及高脂血症加重高血压冠状动,脉硬化的程度，使冠心病的发生率,脑：糖尿病时血脂，纤溶酶原抑制因子,活性，使糖尿病本已存在的高凝状态进,一步加重，使脑梗死发生率,糖尿病对高血压的影响(二),53,糖尿病/肾病高血压控制新目标,:130/80,mmHg,1997年，,JNCVI,公布血压控制目标：130/85,mmHg,多项随机临床试验对,JNCVI,目标进行了评估,目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3,年)的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病/,肾病提出了新的血压控制目标,基于临床研究新目标认为：130/80,mmHg,的血压,控制目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血,管病的发生危险,54,相关的临床研究一览,与肾病进展相关,-,主要终点,ABCD,研究(,Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial,Bakris,Diabetes Trial,Captopril,Trial,Lebovitz,Diabetes Trial,MDRD,研究(,Modification of Dietary Protein in Renal Disease Trial),-,次要终点,HOPE,研究(,Heart Outcomes Prevention Evaluation),HOT,研究(,Hypertension Optimal Treatment Trial),UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study),-,心血管实验,FACET(,Fosinopril,versus,Amlodipine,Cardiovascular Event Trial,Syst,-,Eur,(Systolic Hypertension in Europe),SHEP (Hypertension in the Elderly),55,UKPDS,重要发现：,严重控制血压与非严格控制血压对2型糖尿病的影响,严格控制血压,(,N=758,),非严格控制血压,(,N=758),血压控制目标(,mmHg),实际血压控制水平(,mmHg),150/85,144/82,180/105,154/87,与非严格控制血压相比，严格控制,对临床终点发生危险的降低(%),死亡,-32 (-51 -6),糖尿病相关终点,-24 (-38 -8),中风,- 44 (-65 -11),微血管终点,-37 (-56 -11),*,*,*,*,P0.05,56,UKPDS,严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,Tight Glucose Control,强化血糖控制,Tight BP Control,严格血压控制,*,*,*,*,临床事件下降 (),*与强化血糖控制相比，,P0.05,SLIDE:,57,卫生部高血压防治继续医学医学教育,57,MDRD,研究：,严格降压(,61岁,用药情况,ACE,抑制剂,钙通道阻断剂,-,阻滞剂,利尿剂,其它,普通降压,(,n=407),140/90(,mmHg,),160/90(,mmHg,),n %,129,32,121 30,30,42,70 17,严格降压,(,n=430),125/75(,mmHg,),135/80(,mmHg,),n %,218,51*,174 40*,128 30,216 50*,89 21,*,常规降压与严格降压组比较，方差检验值,P,0.05,58,MDRD,研究,起始,GFR(92mmHg MAP),结束,GFR(92mmHg MAP,),*,与起始,GFR,相比，,P0.05;,#,与微量蛋白尿校少组,GFR,下降相比，,P0.05;MAP:,平均动脉压,*,*,*,GFR, Ml/min,#,0-250,250-1000,蛋白尿,mg/d,1000-3000,59,HOT,研究发现,在糖尿病患者中，血压降至80,mmHg,以下较血,压降至90,mmHg,以下可进一步降低主要心血管,事件达51%,血压水平降至最低的患者中发生心血管事件,的概率也最低,60,治疗原则,降糖目标：,FBS,应控制在5.1-6.1,mmol,/L;,餐,后2小时血糖应控制在7.0-8,mmol,/L;,HbAic,应控制在6.0-7.0%,降压目标：,BP,应降到130/85,mmHg。,建议对,已有,DN,表现者，尿蛋白0.25-1,g/d, BP,应,1,g/d , BP,应,125/75,mmHg,61,降压药物的选用原则,各种降压药均可用于,DM,病人，但需认真考虑,其利弊，选择那些对血糖、血脂及对,DM,并发,症负面影响较小的药物。,患者如不能耐受,ACEI,可选用,AIIRA。,首选的有,ACEI、ATIRA、,钙拮抗剂，需要时可,加用小剂量利尿剂和,- B。,62,合理的配伍,ACEI/ATIRA,与利尿剂,钙拮抗剂与,b,-,阻滞剂,ACEI,与钙拮抗剂,利尿剂与,b,-,阻滞剂,a,-,受体阻断剂与,b,-,阻滞剂,63,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10,mmHg Scr,1.8mg/dL,ACE,抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE,抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80,mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/,利尿剂；,ACEI/CCB,SLIDE:,64,卫生部高血压防治继续医学医学教育,64,血压仍不能达到目标(130/80,mmHg),基础心率,84,基础心率84,加小剂量的,-,阻滞剂或,a，,-,阻滞剂量,加其他亚组的,CCB,(,若已用维拉帕米或地尔硫卓则可,用氨氯地平类药物，反之亦然),血压仍不能达到目标(130/80,mmHg),若未曾使用，则夜间加长效,T-,阻滞剂,或向临床高血压专科医师咨询,SLIDE:,65,卫生部高血压防治继续医学医学教育,65,北京阜外心血管医院,刘国仗,教授,66,