危重病人

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重病人,危重病人的一些共有特征,病情重,病情变化快,置管多,多有不同程度的意识障碍,多是卧床病人,多有食欲不振或不能进食,病情观察,病情观察内容,一般观察情况,危重病重点病情观察,表情与面容,皮肤与粘膜,饮食与营养,姿势、步态与体位,呕吐物与排泄物,一般,病情,观察情况,5,表情与面容,6,面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。,常见的典型面容 急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。,病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。,二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。,贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。,甲状腺功能亢进症面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯有神，暴躁易怒。,12,满月面容：,面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于,库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。,11,肢端肥大症面容：,头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。,见于肢端肥大症。,9.,肝病面容：,面部晦黯、污秽，色素沉着。,常见于慢性肝脏疾病。,10.,苦笑面容：,牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于,破伤风。,8.,肾病面容,：,面色苍白，眼睑、颜面浮肿。,常见于慢性肾病。,白：,皮肤苍、四肢湿冷提示休克,紫绀：,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧,黄：,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致,红：,发热性疾病，药物过量,出血：,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示可能发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血,）,皮肤与粘膜,17,肥 胖,消 瘦,营养不良,饮食与营养,18,（二）体型类型,（身体各部发育的外观表现，包括,骨骼、肌肉的成长及脂肪的分布状态,等）,1.,瘦长型,2.,均称型,3.,矮胖型,四、发育与体型,（一）正常发育，,与年龄、智力、体格成长均衡一致。,成人发育的指标为：,头围,=1/8-1/7,身高,胸围,=1/2,身高,两上肢展开,=,身高,坐高,=,下肢长度,营养状态判断,标准体重：,M(kg)=,身高,F(kg)=,身高,正常体重在标准体重的,10%,内，,20 %,为肥胖。,体重指数（,BMI,）,体重（,kg,）,身高平方（,m2,）,为正常，为偏瘦，,23,为肥胖前期，,25, 为,度肥胖，,30,为,度肥胖。（,2002,年标准）,营,养,状,态,分,级,毛发 皮肤 脂肪 肌肉,良好,光泽 红润 丰满 结实,中等,介于两者之间,不良,稀疏 干燥 菲薄 松弛,营养状态异常,1.,营养不良：,摄食障碍,-,食管癌、肝病、神经性厌食。,消化障碍,-,胃、肠、胰疾病 。,消耗增多,-,甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。,恶病质：长期或严重疾病患者，极度消瘦。,2.,营养过度：,1),外源性肥胖（饮食、生活方式、精神因素）,2),内源性肥胖（内分泌疾病）,向心性肥胖,（二）体态,体位,1,自动体位,:,身体活动自如,不受限制。,2,被动体位,:,不能随意调整体位及移动 肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失。,3,强迫体位,:,为减轻痛苦，被迫采取的体位。常见的强迫体位有以下几种,：,（,1,）强迫仰卧位,:,仰卧，双腿蜷曲以减轻腹肌紧张，见于,急性阑尾炎、腹膜炎。,（,2,）强迫侧卧位,:,患侧向下,以减轻疼痛和有利于健侧呼吸，如,胸腔积液、肺脓肿等。,健侧向下,见于,大叶肺炎、气胸等。,(3),强迫俯卧位,:,为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位。,见于脊柱疾病。,（,4,）强迫坐位（端坐呼吸）,患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。,见于心力衰竭、支气管哮喘等。,（,5,）强迫蹲位：,在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于,紫绀型先天性心脏病。,（,6,）辗转体位：,腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。,见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。,（,7,）角弓反张位,:,头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于,破伤风及小儿脑膜炎。,（,8,）强迫停立位：,步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于,心绞痛。,（二）步态,1.,鸭状步态（蹒跚步态）：,见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。,2.,醉酒步态 ：,小脑疾患、酒精中毒 步态紊乱 。,3.,慌张步态：,起步后小步急速趋行，身体前倾， 见于震颤性麻痹。,4.,跨阈步态：,行走时将足高抬，骤然落下。 见于腓总神经麻痹。,5.,共济失调步态,:,见于脊髓疾病,6.,剪刀式步态,:,脑性偏瘫步态,7.,间歇性跛行：,见于高血压、动脉硬化。,呕吐物,时间,方式,性状,量,颜色,气味,伴随症状,36,呕吐物的观察1,(,1),时间：清晨,妊娠呕吐；,夜晚或凌晨,幽门梗阻。,(2),方式：中枢性呕吐,不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见,脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；,反射性呕吐（消化道疾病所致）,与进食有关，,发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且,呕吐后可缓解不适感。,(3),性状：幽门梗阻,宿食；,高位小肠梗阻者,伴胆汁；,霍乱，、副霍乱,米泔。,(4),量： 成人胃容量约为,300ml,，如呕吐物超过胃容量，应,考虑有无幽门梗阻或常情况。,呕吐物的观察2,(5),颜色,：鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时,间较长。,(6),气味,：普通呕吐物,酸味； 胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味； 幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味； 有机磷农药中毒,大蒜味。,(7),伴随症状,：伴腹痛、腹泻,急性胃肠炎、食物中毒；,喷射状呕吐伴剧烈头痛,颅内高压；,呕吐伴眩晕及眼球震颤,前庭功能障碍。,三、危重症病人的观察要点,生命“八征”,（,T、P、R、BP，C、A、U、S）,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。,39,血 压,BP,blood pressure,生命八征（1）,三、危重症病人的观察要点,（,T、P、R、BP，）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,40,皮,肤粘膜 S,skin & membrane,生命八征2（,C、A、U、S,),5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple,of ones eye,41,体温（,body temperature,）,正常范围,体温低于35或突然升高达40以上,如何正确识别发热：,（热程、程度、热型）,把握合理尺度,什么时候需要处理？,42,发热可分为,吸收热：,一般在38度以下，加强生活护理，,不需特殊处理,感染热：,应用抗生素治疗，采取相应的措施,中枢热：,以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,头置冰袋或冰帽,43,脉搏（,pulse,）,脉 率,成人为60100次/分,脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇 时间相等,脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小,44,异常脉搏,频率异常： 速脉、缓脉,节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌,脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉,紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,45,呼吸（,respiration,）,正常成人呼吸频率,16-20,次,/,分，节律规则,观察胸廓起伏的情况,注意频率、深度和节律,呼吸困难需要慎重处置,46,异常呼吸的观察,频率异常：,呼吸增快:成人呼吸24次/分,常见于高热或缺氧等病人,呼吸缓慢：成人呼吸10次/分,常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,47,血压（,Blood pressure,）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆,48,血压临床观察,影响血压增高干扰因素：,呕吐、舌后坠时气道受阻,尿滁留而导致的膀胱内压上升,兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换,测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,排除以上因素血压仍高为病情因素,49,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉,SBP, 80 mmHg,股动脉,SBP, 70 mmHg,颈动脉,SBP, 60 mmHg,50,脉搏血氧饱和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度,51,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义,:,反应患者氧合以及心率情况,52,皮,肤粘膜 S,skin & membrane,生命八征（2）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple,of ones eye,53,体温（,body temperature,）,正常范围,体温低于35或突然升高达40以上,如何正确识别发热：,（热程、程度、热型）,把握合理尺度,什么时候需要处理？,54,发热可分为,吸收热：,一般在38度以下，加强生活护理，,不需特殊处理,感染热：,应用抗生素治疗，采取相应的措施,中枢热：,以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,头置冰袋或冰帽,55,脉搏（,pulse,）,脉 率,成人为60100次/分,脉 律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇 时间相等,脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的大小,56,异常脉搏,频率异常： 速脉、缓脉,节律异常： 间歇脉 、二联律、三联律、 脉搏短绌,脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉,紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,57,呼吸（,respiration,）,正常成人呼吸频率,16-20,次,/,分，节律规则,观察胸廓起伏的情况,注意频率、深度和节律,呼吸困难需要慎重处置,58,异常呼吸的观察,频率异常：,呼吸增快:成人呼吸24次/分,常见于高热或缺氧等病人,呼吸缓慢：成人呼吸10次/分,常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,59,血压（,Blood pressure,）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强,血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆,60,血压临床观察,影响血压增高干扰因素：,呕吐、舌后坠时气道受阻,尿滁留而导致的膀胱内压上升,兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换,测量时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高,排除以上因素血压仍高为病情因素,61,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉,SBP, 80 mmHg,股动脉,SBP, 70 mmHg,颈动脉,SBP, 60 mmHg,62,脉搏血氧饱和度（SpO2）,SpO2（pulse oxygen saturation）即脉搏氧饱和度，是指用脉搏血氧饱和度仪（pulse oximetry， POM ）测得的血氧饱和度，从而间接判断病人的氧供情况，被称为第五生命体征。它能够无创、持续精辟检测血氧饱和度,63,缺氧程度,SaO,2,(%),临床表现,轻度,中度,重度,80,6080,60,无发绀或轻度发绀、神志清,有发绀、呼吸困难、神志清或烦躁,明显发绀、三凹征明显、嗜睡或昏迷,危重症患者的意识观察,意识的定义,意识障碍的几种类型,意识障碍程度的评估,什么是意识？,意识,意识的内容,大脑觉醒的程度,对外界刺激做出判断的能力,中枢神经对刺激做出应答能力,定向力、感知力、,注意力、记忆力、,情感和行为,意识是大脑功能活动的综合表现,正常人意识清楚,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起,不同程度的意识改变,，这种状态称为意识障碍。,意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意,识,障,碍,一般可分为：,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,意 识 (C),67,意识障碍,嗜睡,最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被言语或轻度刺激叫醒，醒后能正确,简单,回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又很快入睡,意识障碍,意识模糊,程度较深的嗜睡，表现为思维和语言不连贯，对时间，地点，人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉，幻觉，躁动不安，谵语或精神错乱。,意识障碍,昏睡,处于熟睡状态，不易被唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。,意识障碍,浅昏迷,意识大部分丧失，无自主运动。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激（如压迫眶上缘）,有疼痛及躲避反应,。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变，可有大小便失禁或潴留。,意识障碍,深昏迷,对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁,形状、大小和对称性,对光反应,瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。,四、瞳孔,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，,边缘整齐，在自然光线下直径约为25,mm。,正常瞳孔,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳,孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔,对光反应消失，常见于深度昏迷或濒,死期病人。,异常瞳孔,瞳孔散大（直径5,mm），,常见于,颠茄类,(,阿托品、山莨菪碱,),药物反应,、颅内压增高及濒死期病人；,瞳孔缩小（直径2,mm），,常见于有机磷农,药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；,一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、,脑出血压迫一侧动眼神经等。,加强临床护理,2,5,3,4,1,注意眼、口、鼻及皮肤的护理,补充营养及水分,维持排泄功能,维持肢体功能,保持各种导管通畅,（四）加强临床护理,大连医科大学附属第一医院中心,ICU,三、危重病人的护理,危重患者的护理,病情的监测,1,、中枢神经系统,如意识的判断以及颅内压的监测,2,、循环系统,如心率、血压、中心静脉压的监测,3,、呼吸系统,如呼吸的频率、节律、痰液的量、性质等的观察以及血气分析的监测,4,、肾功能,如尿量、血、尿钠、尿素氮以及肌酐的观察监测,5,、体温,危重患者的护理,保持呼吸道通畅,对清醒患者要鼓励咳嗽及有效排痰，对昏迷患者要及时吸痰，清理呼吸道分泌物,。,加强临床基础护理,如保持良好的个人卫生、做好皮肤护理、维持排泄功能、保持肢体功能、做好呼吸功能训练、保持导管通畅。,（四）确保患者安全,（五）补充营养和水分,危重患者的护理,（六） 保证各种管道的通畅,（七） 心理护理,态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。,操作前解释,语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通,“,治疗性触摸,”,减少环境因素刺激,1.,快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查,2.,保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止管路脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。,3.,遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。,4.,保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。,5.,视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。,基础护理,做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。,晨、晚间护理每日,2,次；尿道口护理每日,2,次；气管切开护理每日,2,次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生素眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖，保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。,(3),每日为患者清洁口腔,2,次，清醒患者饭后协助漱口。,（,4,）每日为病人梳理头发、洗脸、保持皮肤清洁无异味,（,5,）按时翻身拍背做好皮肤护理，“六勤一注意”勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。保持床单位清洁整齐，使用局部减压装置，避免发生压疮。,饮食护理,饮食分为流质饮食、半流质饮食、和普食。,流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、豆浆。,半流质饮食：米糊、线面、稀饭、碎肉 菜泥、水果泥等。,普食：除生、冷、硬、辛辣刺激性以外的食物。,鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和 果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量,200,350,毫 升，每日,4,5,次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。,采用饮食之前，还需根据病人的实际情况采用不同的饮食，糖尿病宜低糖饮食,高血压患者宜低盐低脂饮食,肾功能不全病人宜低盐甚至无盐，低嘌呤饮食,肝功能不良病人宜低蛋白饮食,危重患者病情较重，对身体消耗较大宜给予高热量、高蛋白、高维生素及纤维饮食以补充消耗。,3.,在不影响治疗前提下鼓励家属亲友探视。,4.,善于忍耐、自制。,5,减少对患者的干扰，尽可能使病人保持正常生活秩序。,6.,精神过度紧张的患者可以遵医嘱适当给予抗精神药物。,7.,在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者,8,对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。,谢谢！,