医疗质量安全管理与风险防范

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗质量安全管理与风险防范,医疗安全概念的核心和目的,医疗安全,首先凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题，涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为。,诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。,边缘性行为：就医环境合理限度的安全保障等。,入院检查出意外担架跌落病人亡,本报德州,5,月,11,日电 山东省齐河县人民法院今天调解了一起蹊跷的医疗纠纷，由被告医院赔偿死者亲属经济损失,3,万元。,一名患者因脑出血入院治疗，然而在前往,CT,室途中，不慎从担架上跌落摔伤头部身亡。为此，患者家属与院方发生纠纷。,今年,4,月,26,日，村民李某洗澡时因脑出血导致昏迷。家人拨打电话，由医院,120,救护车将患者李某送到齐河县某医院，继而在医院大夫及家人的共同护送下，送其前往,CT,室检查。然而，就在前往,CT,室的途中发生了意外，李某当时因难受翻身，不慎从担架上跌落，摔伤头部，后终因抢救无效死亡，酿成了病未治疗身先死的悲剧。,因与医院就赔偿事宜协商未果，李某的家人将该医院诉至法院。法院审理时注重从医院未能尽到对患者安保护理义务，同时患者家人也未尽到对患者的安全注意义务入手，评析了诉辩双方各自的过错，耐心细致进行调解。最终双方当事人达成前述调解处理协议。,对医疗质量的认识,中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出：,医疗质量是医院的生命线，是医院管理中最核心、最重要的部分。,现阶段抓医疗质量管理要从人的素质、技术水平、服务、费用、内外环境五个方面入手。最重要的是抓人的素质：业务素质、人文素质、思想道德素质。,提高对医疗安全的认识,医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。,医疗安全要从法制建设、道德建设、机构和队伍建设、制度建设等多方面入手，要把,“,安全第一,”,，对患者安全的思考主要放在系统设计、组织工作和运转管理上强化管理。,医疗质量与安全的辨证关系,医疗质量是医院生存和发展的根本,优质服务是医疗质量的基础,医疗安全是医疗质量的保障，是医疗质量的前提和最基本的要求，是医疗质量的集中体现，也是医疗管理水平、技术水平和服务水平的集中体现。安全是最大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量,医疗安全、质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力,当前患者安全问题面临的挑战,医务人员整体素质和技术水平有待提高，继续,教育和培训相对滞后，个别人员责任心不强，,忽视患者安全，医疗事故和差错时有发生；,医疗服务不规范，过度服务，追求经济效益；,高新技术应用缺乏管理，技术本身的风险性；,患者的权利未得到充分的尊重和保护；,对医疗治疗和患者安全缺乏有效的信息、检测,和评价系统；,药品使用不合理，尤其是滥用抗菌药物，注射,安全，血液安全等隐患问题。,关注患者安全 追求卓越质量,2007,年高强部长在全国医院管理工作座谈会时曾指出：卫生工作涉及人的生老病死，关系千家万户的幸福安康。卫生工作包括两部分，一个是公共卫生，一个是医疗服务。医疗服务的核心是医政管理，医疗服务的关键是确保医疗安全，提高医疗质量。群体事件的发生往往出现在医疗安全上，说明医疗安全和医疗质量至关重要。大家要特别重视医疗质量，特别注重医疗安全，这是我义不容辞的责任。,卫生部部长陈竺在,2008,年深化医院管理年活动暨全国医政工作会议上指出，医政工作的核心是保证医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平。这是医政部门最根本的工作任务，是医院管理的永恒主题，任何时候都不能动摇。,风险与防范的定义,风险的定义,人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可理解为实际情况与预期结果的偏离。,风险具有客观性、永恒性、不定性和危害性等特征。,风险防范,风险带来的损失程度是有可能通过人们的努力得以减少或化解的。,医疗风险的概念和特点,即“遭受损失的可能性”：,对患者的伤害,医疗机构为此付出索赔的代价,医疗机构丢失的市场份额,风险水平高,风险复杂,风险无处不在,风险后果严重,正确认识风险,风险与利益并存，始终贯穿在医疗过程中,医疗界共识：“医疗风险，无所不在”,医患双方都无力抵御或承担医疗风险,充分认识风险与效益的关系：,赔付的钱是有数的，无价的是患者的生命健康和医疗行业、医务人员的声誉和公信度,医疗行为特性,高科技,高责任,高贡献,高风险,非确定,侵袭性,危害性,医源性伤害占人类各种伤害的20-36%，其中用药不当占2-14%，尸检证实的疾病漏诊率35-40%,不构成医疗事故不一定免责,第一，虽然经鉴定不构成医疗事故，但经过法院审理，认为医院在处理该病例时有明显的处理不当或者过失，按照民法通则将判决医疗机构承担赔偿责任。,第二，法院在审理案件中发现医院有修改病历行为，造成鉴定结果不真实的。,第三，医院在治疗中由于使用假药延误了患者治疗。,第四，有证据证明对患者救治的医务人员本身没有合法资质。,第五，医院没有对患者和家属尽到告知义务。,这,5,种情况在近年来的医疗纠纷诉讼中占有相当大的比例。,医方的义务,1,、说明义务（,A55,）,2,、紧急救治义务,/,权利（,A56,）,3,、合理诊疗义务（,A57,）,4,、合法行为义务（,A58-1,）（合法行为证明义务）,5,、积极配合义务（,A58-2,）,6,、病历保管义务（,A58-3/A61,）,7,、产品质量担保义务（,A59,）,8,、保障患者复制病历义务（,A61,）,9,、保护隐私义务（,A62,）,10,、合理检查义务（,A63,）,医方的权利,免责条款（,A60,）,混合过错依然要分别规定,依法受到保护的权利（,A64,）,新变化,原告举证和被告举证相结合：有限的举证责任倒置,不再区分医疗事故和非医疗事故：医疗损害和医疗服务合同,二元鉴定和赔偿不再存在：一元化的鉴定和赔偿,患者头晕入院 未获及时诊治死亡,49,岁的曹先生因头晕、恶心被急救车送入东方医院后，医院未及时对其会诊，亦未采取有效措施挽救其生命，使其于,5,天后死亡。昨天，丰台法院认定东方医院在诊疗过程中存在缺陷和不足，一审判决其赔偿死者家属,39,万余元。,曹先生的家属诉称，,2007,年,8,月,25,日早，曹先生因出现头晕、恶心呕吐的症状，由,120,救护车送到北京中医药大学东方医院急诊室抢救。医院明知其情况危急，只对其做了心脏护理救治。经检查，曹心脏没有问题，医院又怀疑其脑部有问题，直至,8,月,27,日才重新给他进行检查，诊断为小脑梗塞，转入神经内科救治。但由于医院耽误了抢救时间，曹先生已经昏迷，于同年,8,月,30,日死亡。,家属认为，医院延误了救治的最佳时间。法大法庭科学技术鉴定研究所出具的鉴定结论载明，医院在对曹先生诊疗过程中存在缺陷和不足，并在其死亡后果中具有部分作用。他们起诉要求医院按,70%,的过错程度赔偿丧葬费、死亡赔偿金等共计,83,万余元。,东方医院诊疗存缺陷赔,39,万,法庭上，东方医院的代理人称，医院所有的治疗过程符合医疗规范，患者死亡是其自身疾患发展的结果，并非医院的诊疗行为过错所致。此外，代理人认为法医没有临床经验，无权对临床医学进行鉴定，不应作为定案依据，不同意赔偿。,法院认为，东方医院在怀疑曹先生有可能是脑血管意外的基础上，未及时对其会诊，入院后又未采取措施进行复查。在,8,月,27,日确诊为左侧小脑急性梗塞后，亦未采取有效措施挽救其生命，在诊疗过程中存在缺陷和不足。考虑到曹先生病情较为复杂，且所患疾病进展迅速，病情凶险等多因一果的因素，法院酌定医院赔偿比例为实际发生损失的,60%,。据此，法院一审判决医院赔偿死者家属医疗费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金等共计,35,万余元以及精神损失费,4,万元。,北京二中院终审患者医院外自杀案,2009,年,3,月，,41,岁的患者贾某到医院就诊，被诊断为晚期肺癌，进行住院治疗。同年,4,月,3,日,19,时许，患者因不堪忍受癌症带来的痛苦，住院期间私自离院到附近的天桥自杀身亡，家属为此将医院告上法庭。,患者家属诉称，虽然患者死亡是其自身造成，但客观上医院作为具备三甲资质的专业医院，没有尽到其应尽的护理义务，疏于管理，任由病人自由出入医院。在发现病人失踪后，医院也没有采取任何有效措施寻找或及时告知病人家属，延误了阻止患者自杀的最佳时机。医院根本没有尽到作为专业医院的合理看护和日常注意义务。患者的死亡在客观上与医院的重大过失具有直接因果关系，由于医院的过错使得家属因此蒙受失去亲人的巨大精神痛苦。据此，要求医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等共计万余元。,医院辩称，患者入院时，医院明确以书面形式告知患者及家属，住院病人不得随便外出。患者入院后，医院确定其护理等级为三级，其在治疗期间病情平稳，无任何异常表现。事发当天，患者在医院门口过街天桥跳桥自杀，其死亡系自杀，是行为人主观自由意志自主选择的结果，应由其自行承担责任。医院已经尽到了诊疗义务范围内的注意义务和管理职责，患者选择自杀结束生命与医院诊疗合同义务没有事实和法律上的因果关系，不同意赔偿。,一审法院查明，案发当天，患者的嫂子对其进行护理。患者出医院大门时，身着深色长款大衣。医院门口有“住院病人，请勿外出”的警示标语。患者的丈夫在公安机关对其所作的询问笔录中称，当天,19,时,45,分，接到妻子内容为“实在忍受不了以后漫长的痛苦，以后不陪你了，对不起。女儿，记住妈妈永远爱你”的短信。一审判决后，医院不服，上诉到北京二中院。北京二中院终审判决医院无责。,本案二审承办人石磊法官对记者详细阐述了二审判决的形成过程。他说，北京二中院经审理认为，一审认定事实无误。患者作为肺癌晚期病人，在面对癌症带来的巨大痛苦和绝望时，选择用结束自己生命的方式来避免忍受漫长的痛苦。对此，表示理解的同时，也感到深深的遗憾，对于患者家属痛失亲人的悲痛，也感同身受。,就本案而言，从患者离开医院之前支开陪护自己的嫂子、着深色长款大衣、自杀前给丈夫发诀别短信的情节来看，患者的自杀行为是经过深思熟虑后有计划的行为。患者在从离开病房到跳下天桥的过程中，本人精神状态是沉着、理性的。在此种情形下，医院看护人员以及其嫂子难以预见并采取措施防止患者自杀。,医院作为患者的治疗医院，具有对病人进行疾病诊断和治疗以及合理限度内的安全保障义务。根据证据显示，医院门口标有“住院病人，请勿外出”字样；在医院住院病人须知上第二条写明“不随便出医院大门，若有特殊情况需外出，须向病房主管医师及护士长请假，并办理相关手续，未经同意私自外出，或请假逾期不归，医院将按病人主动出院办理，且一切后果由病人自负”，且该须知病人家属签字确认；根据公安机关询问当事人的笔录可以看出，医院履行了病房管理和查房职责。,患者自杀的时间段属于晚饭后病人自由活动时间，病人不在病房内并不属于异常情况。因为天桥离医院很近，患者离开病房到自杀的时间很短；患者身着病号裤装，上身穿有深色长款大衣，加上当时患者走出医院大门时已是北京晚春时节的傍晚，天色较为昏暗。在此种情况下，要求医院的门卫发现其是病人并加以劝阻，对医院来说过于苛刻。,另外，患者并不是传染科病人或精神病人，医院即使发现患者私自出院并劝阻无效的情况下，也无权对患者的人身自由加以强行限制。再者，患者选择自杀的场所是医院外，医院对于医院外地域的控制力极弱。结合以上情形，医院尽到了一个善意管理人的合理限度内的安全保障义务，对于患者的死亡没有责任。,据此，北京二中院作出医院不承担赔偿责任的二审判决。,其一，危险或损害行为的来源。若某种危险或损害行为直接来源于医疗机构，则对医疗机构此种安全保障义务合理限度范围的判断标准就应当较为宽松。反之，如果危险或损害行为来源于医疗机构之外的第三人而并非直接源于医疗机构，则对于此种情况下的医疗机构的合理限度范围的标准就应从严把握。因为任何人对自己行为的控制能力总是强于对他人行为的控制能力和预防能力。本案中，该危险起源于患者内心的自杀动机，而非医院，所以在把握该案的合理限度范围时应当从严掌握。,其二，预防和控制风险或损害的成本。根据成本与收益相一致的原则，医疗机构安全保障义务制度的设计应当实现成本与收益的均衡状态。在判断医疗机构在多大限度范围内承担安全保障义务的同时，即合理限度范围的界定，应当考虑医疗机构预防与控制风险或损害的相应成本。本案中，病人用了很多方法避免其自杀的计划被阻挠：离开医院之前支开陪护自己的嫂子、着深色长款大衣、选择在不易被认出的傍晚时分自杀、选择在医院控制力很弱的医院外区域自杀等情节可以表明，医院要预见并避免患者自杀行为的发生需付出很大的成本。从可能性上讲，医院里所有的病人都有自杀或自伤的可能性，而且自杀或自伤的方法多种多样，医院若要完全杜绝类似事件的发生需要付出极高的成本，与医院自身的收益以及医院的监护能力相比相差极其悬殊。,其三，危险发生的场所。要注意危险发生是否在医院区域之内。本案中，患者选择在医院区域外的天桥上自杀，医院对于该区域的控制力很弱，要求医院对于该危险负责过于苛刻。,其四，社会一般民众的情感。在界定医疗机构安全保障义务的合理限度范围时，社会一般民众的情感也必须考虑在内。这种情感在现实生活中常常以一种民众普遍认知的习惯形态表现出来。因此，医疗机构安全保障义务的合理限度范围应当尽量与社会一般民众的普遍认知范围相一致，只有这样才能更有效地实现安全保障义务制度的目的。本案二审判决结果与一般民众的认知和情感是相一致的。,本案的关键是医疗机构是否尽到合理限度范围内的安全保障义务。在界定医疗机构安全保障义务的合理限度范围时，需要结合具体案件从理论和实践两个角度加以分析。,审判实践中，法官在认定医疗机构安全保障义务的合理限度范围时，应综合考虑以上几个标准。,如何应对,树立以人为本思想：尊重生命,树立诚实守信思想：尊重诺言,树立遵纪守法思想：尊重法律,随时关注病情变化、及时采取相应措施,从患者利益出发，按最优化原则，选择合理诊治方案，尽可能减少负面影响,遵守各项规章制度和技术操作规范,掌握最新的医学研究成果以提高专业水平,现状,伴随医学水平发展，其危害性侵袭性也日益突出,美国因医疗事故死亡人数9万,/年，列死因第8位，排在艾滋病之前，损失291亿/年,英国、加拿大因医疗事故的受害人数等于交通事故死亡的人数,我国从90年代开始日益突出，据中消协统计从99年2001年之间医患纠纷投诉上升10倍,多,-,一元化（数量、对手、案由、调解）,贵,-,二元化,疑,-,妖魔化,懂,-,专业化（临床、法规）,闹,-,组织化（躺、挡、访、网）,乱,-,自由化（,120,、奶粉、应急预案）,穷,-,粥样硬化（硬件软件、工作量）,哄,-,变态反应化,红,-,蜡炬化,通,-,忘我化,社会因素,改革开放，社会财富积累到一定程度，医方市场向患方市场发展的必然产物,向法制化社会发展的必然产物,各种中介组织的发展也推动了纠纷的快速发展,媒体的关注程度,社会阶层进一步分化，社会上各种不稳定因素及复杂矛盾在医疗行业上的综合反映,具体因素,患方不适应医疗改革制度的发展，产生社会心理扭曲，医方也难以两全其美,医方人员素质不平衡，在管理、医疗服务作风、人性化服务上存在差距,对医疗水平能力，在认识上有差距，医患双方缺乏有效沟通,尊重、满足患方的知情权存在差距,少数医务人员的医德医风问题造成医方信誉度、公信度下降,医疗广告问题,医疗赔偿在制度及费用上未得到解决,用号码称呼病人，没礼貌,病人住院以后，医务人员与患者的沟通交流是每时每刻的，正确称呼病人是正确沟通的第一步。,我们的医疗设备和技术水平有了飞速发展。但毋庸讳言，我们在服务方面的进步与技术是不同步的，还有相当的差距。上海市卫生局之所以规定，“,医务人员不以床号替代姓名称呼病人”。,也说明了这一点。,据统计，大部分医疗纠纷都是由于沟通解释不够、误会误解产生的。友好的称呼能拉近医患之间的距离，加强沟通效果，促进相互理解和相互配合，既有利于医疗安全，也能把医疗纠纷消灭在萌芽之中。,医务人员和患者的关系应该是平等的朋友关系。以床号替代姓名，不但不友好、不礼貌，更是不平等的表现。医务人员需要被尊重，病人在医院更需要被尊重，因为医院是为患者开的。恰当、礼貌的称呼，是医患接触的良好开始。这不需要高尖精的技术，只要我们认真从我做起，从现在做起，久而久之就会习惯成自然。,医患之间相互依存,近年来，随着我国经济社会的快速发展，价值观日趋多元化，医患关系成为社会复杂矛盾的“寒暑表”。,医患关系一般是指病人与医务人员因疾病的诊疗而形成的关系。医患关系是否健康和谐，不仅直接影响医务人员的工作态度和工作效率，而且直接影响患者的健康与安全，并对医学技术进步产生间接影响，甚至影响社会的稳定与和谐。,著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医师和病员，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”。这段话精辟地说明，只要人类社会还存在医疗活动，必然存在医患关系。而且，随着现代医学的发展以及医疗服务的日趋复杂，医患关系的内涵也随之扩大，所谓“医”不仅指提供医疗服务的医务人员，还包括服务的载体医疗机构；所谓“患”也超出了患者本人，还要包括患者的社会关系比如家属。“一人得病全家忙”以及“院长最大的头疼是医疗纠纷”，就是目前医患关系复杂性的生动写照。,医患关系的实质是“利益共同体”,维护医患这对利益共同体的良好关系，需要医患双方的共同努力。一则有趣的民间传说可作为注脚。唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。这个故事起码说明了两个道理：第一，即使是吃人的猛虎患病，医生也应本着仁义之心为它治疗，何况生了病的人呢；第二，即使是吃人的猛虎对于为它解除病痛的医生也怀有感恩之心，有礼貌地回应。从某种意义上说，相互尊重、相互配合、相互依存正是医患关系的最基本特点,体制机制影响医患和谐,医患关系如同其他社会人际关系一样，存在一定的不协调是正常的，但在一些地方出现严重的医患关系紧张，甚至发生医患冲突，则有着复杂的经济和社会根源。,医疗服务提供能力与人民群众日益增长的健康需要之间存在矛盾。长期以来，我国医疗卫生资源配置不合理，基层医疗卫生机构的服务质量和医疗条件不能满足群众的基本就医需要，造成了群众看病纷纷涌向城市大医院。患者的无序流动造成城市大医院超负荷运转，普遍存在着“挂号、交费和检查排长队，看病只要五分钟”的现象，在大城市的大医院更是如此，看病的不方便引发多数患者的不满和抱怨；同时，医生在一天内要看几十个病人，必须尽快做出检查、诊断和治疗，他们忙得甚至连上厕所的时间都没有，更没有时间向病人作耐心的解释。医生在任务重、压力大的情况下，容易发生对患者的沟通解释工作做不到位的问题，导致医患之间的误解和矛盾，这常常是影响医患关系最直接的“导火索”。,影响医患关系的根本原因,医疗机构的公益性要求与管理体制和运行机制之间存在矛盾。现代医学是集科学、工程技术、人文关怀于一体的复合学科。其复杂性决定了医患信息不对称的必然性，这种情况在其他诸多行业亦存在。新中国成立初期，在医疗事业作为纯粹公益性事业的背景下，医生的工资待遇等得到了有效的保障，能够全身心投入到救治患者的工作中，因此受到患者的普遍尊重。而近些年来，由于政府投入严重不足，加之医疗服务价格偏低，医院的发展建设和运行费用主要靠医疗服务创收来解决，医院的支出,90%,以上依靠收费获得，使医院逐步背离了公益性目标，出现逐利倾向，医疗服务逐渐被赋予消费和市场色彩，其结果是加重了患者的直接经济负担，导致患者对医生和医院产生了不信任。可见，体制机制的不合理，造成了医疗机构公益性淡化和医患双方在经济利益上的对立，成为影响医患关系的根本原因。,医疗保障制度不完善的“替罪羊”,-,医疗保障制度的发展与人民群众的经济承受力之间存在矛盾。随着医学的发展，其挽救生命的能力显著提高，同时，治疗疾病的成本也快速攀升，疾病造成的经济风险是绝大多数社会成员无法单独承担的，因而就有了社会保障制度的诞生，其形式可不同，补需方或补供方或兼补，但宗旨一致，都是保证群众看得起病、付得起费。目前，我国基本医疗保障体系尚不健全，覆盖面窄、保障水平低，不能满足人民群众看病就医的需要。医疗保障制度不完善时，医务人员和医院必须直接面对病人对高额医疗费用的质疑，成为医疗保障制度不完善的“替罪羊”。,影响医患关系的“助燃剂”,医学技术发展的有限性与患者期望值的无限性之间存在矛盾。虽然现代医学发展突飞猛进，但未攻克的难题仍然很多，技术上的局限加上患者的个体差异，很多疾病的疗效难以预测。但患者对医疗服务仍然缺乏风险意识，对治疗效果期望过高，认为只要进了医院就一定能治好病，只要花了钱就应该治好病，若达不到期望效果，就归咎于医院和医务人员。医患之间对于直接结果认知的差异，特别是患者及其家属对于治疗结果的过高期待，成为影响医患关系的“助燃剂”。,分担化解医疗风险机制未形成,医疗行业的高风险性与缺乏有效的医疗风险分担机制之间存在矛盾。疾病的复杂性、不可预见性以及医学科学的局限性决定了医疗行业是高风险行业，在实践活动中存在意外和一定概率的错误率甚而事故率。此种风险也是医务界必须承担的，惟此才能挽救生命，非此医药科技无以为进。但风险也是医务界无法承担的。目前，通过医疗责任保险等有效方式分担和化解医疗风险的机制尚未形成，一旦出现医疗纠纷，患者的矛头就会直接指向医院和医务人员，甚至导致医患之间的直接冲突，这是影响医患关系良性发展的重要原因之一。,社会不能容忍,医疗纠纷处理机制的不完善与人民群众的诉求需求之间存在矛盾。由于目前诉诸法律解决医疗纠纷成本过高、程序较复杂，加之我国相关法律法规在这方面规定的模糊和缺位，近年来通过法律渠道解决的医疗纠纷呈下降趋势，取而代之的是“闹”的方式，甚至靠暴力解决医疗纠纷，陷入“不闹不赔、越闹越赔、越赔越闹”的怪圈，波及全国的“医闹”就是在这种背景下产生的。这种现象如果得不到及时有力的制止，往往导致医疗纠纷升级，最终酿成群体事件。,还要指出的是，确有少数医院在病人安全和医疗质量管理方面存在缺陷，个别医务人员工作粗枝大叶、责任心差导致了医疗差错和事故的发生，损害了患者的健康乃至生命，这是社会不能容忍的。,新特征,数量持续高速增长 依法处理的比例下降,恶性程度高 矛盾激烈 “两败俱伤”同呼“窦娥怨”,舆论关注 对医方的负面社会影响严重,法医鉴定多 判决多 调解少 医院败诉率高,药学领域纠纷比例加大 涉及医疗护理各个环节,在诊断、护理和治疗措施三处多一些，如误诊误治、问诊不全、术中检查不当、并发症、植入物问题、护理监护观测不力和边缘性行为等,医患双方权益保护意识的反差在加大,从造成不良后果向未达到预期目的转化,索赔数额攀高 处理的法律措施缺失 不明细,患方维权意识的特征,法律意识深化 确立证据意识倾向,对自身或亲人医疗状况极为负责和关注,主动记录动手找证据,对医务人员建立的医疗记录怀疑和不信任,维权意识特征,已初步把握自己的权利范畴,把经济赔偿作为自身权利被侵的主要维权方式,维权时有锲而不舍的精神,医生为何不高兴,英国不列颠医学杂志文章，调查90多个国家或地区的1400多位医生，非常不高兴和不高兴的有57.8%,表面因素,工作任务繁重；管理部门支持不够；对医疗支配权越来越小，而承担的责任越来越大,深层因素,医学教育已不适应当代医学发展的需要；医生受教育培训与临床实际要求相距甚远；医患之间“心理契约”发生很大变化，医生从主宰治疗的权威变为患者伙伴，且继续变化的天平向患者倾斜；医生的信任度下降；媒体不友好；职业压力大等,职业压力,本身职业要求和特点决定的压力,执业环境和氛围日益艰难恶化,要及时处理日趋复杂的情况时，要承担更多的责任和义务，没有选择余地，往往无法用常规的观点理解伤害的结果,医生子女为何不学医,最近，一名医生的子女在网上发帖：“我妈妈说了，如果我当医生，就打折我的腿！”据调查，医生不愿让子女学医，已经成为一个普遍现象。,从全世界来看，医生都是一个令人羡慕的职业，因为医生既有丰厚的经济收入，又有较高的社会地位。在国外，很多优秀人才之所以愿意付出高昂学费、巨大精力去学医，主要是因为医生的投入虽高，回报也高。一旦拿到医师执照，便可衣食无忧，备受尊敬。,而在我国，医生的职业光环日渐消逝。不仅医学院校很难招到尖子学生，医生队伍人才流失现象也很严重。有人甚至说：“如果你恨一个人，就叫他当医生。”这一现象引人深思。,医生为何不愿让子女学医？主要原因是投入大、风险大、压力大、收入相对较低。事实上，一个人一旦选择了当医生，往往意味着终生的付出与牺牲。一名医学生，经过,5,至,8,年的学历教育后，还要经过大量的临床实践，方可成长为一名医生。由于医学技术日新月异，医生必须不断学习，才能跟上潮流，不被淘汰。其中辛苦，自不待言。更重要的是，医生是一个高强度、高风险的职业。面对大量的病人，不仅需要超负荷工作，还不能有任何差错。因此，医生每天都是“如临深渊，如履薄冰”，精神长期处于高度紧张状态。即便如此，医生还要随时准备应付医疗纠纷，甚至是“医闹”的威胁。可见，当医生确实不易。,与此形成反差的是，在社会各阶层中，医生群体的收入并不高。虽然也有医生靠“灰色收入”致富，但只是少数。如果只算“阳光收入”，绝大多数医生的收入无法体现其劳动价值。目前，我国的药品价格畸高，而医疗服务价格畸低。“看病的不如算命的”、“拿手术刀的不如拿剃头刀的”、“扎针的不如扎鞋的”，就是最形象的注解。事实上，如果医生的付出长期得不到等值回报，必然导致整个医疗行业的价值被低估。,著名经济学家亚当,斯密曾说，在一个社会中，医生和律师的劳动报酬应该比较高，因为我们把健康委托于医生，而把财产委托于律师。在中国，医生究竟该不该拿高薪，社会上是有争议的。其实，只要把医生和飞行员比一比，答案就清楚了。客观地说，医生的培养难度远远超过飞行员，职业风险和工作强度也超过飞行员。然而，航空公司之所以给飞行员高薪，主要是为了乘客安全，让飞行员脑子里只考虑飞行。同理，我们之所以应该给医生高薪，也是想让他们脑子里只考虑看病，而不要考虑如何赚钱养家。事实上，让医生有尊严地拿到合理合法的高薪，表面上是增加了人力成本，实际上是变“以药养医”为“以技养医”，最终减少不合理的医药费用支出。,当然，要想让医生成为一个有魅力的职业，不仅需要在收入上尊重医生，还需要在人格上尊重医生。眼下，老百姓对“看病难、看病贵”反映强烈，医患纠纷时有发生。其实，很多问题的根源不在于医生，而在于不合理的医疗体制。因此，只有加快推进医改，解决影响医患和谐的体制问题，为医生创造良好的执业环境，才能重塑医生的职业尊严。,如果说教师是人类灵魂的工程师，医生就是人类生命的工程师。让最优秀的人才呵护生命，是一个社会回归理性的标志。如果一流人才去卖药，二流人才当医生，那么，谁还敢把生命托付给医生呢？,医院暴力,ILO/ICN/WHO/PSI,的一项联合调查表明,暴力破坏卫生人员稳定,也加速损害各地优质的卫生服务,是一全球现象,是全社会的一种流行病,WHO,定义:是指卫生人员在其工作场所受到辱骂威胁和攻击,从而造成对其安全幸福和健康的明确的或含蓄的挑战,心理暴力:指故意用力反对他人或集体,导致对身体,脑力,精神,道义和社会发展的损害,身体暴力:以体力攻击导致身体及心理伤害,医生被刺的反思,患者杀害医生，这是一个文明社会的悲哀，也是一个法治社会的耻辱,日前，山东大学齐鲁医院连发两起血案。凶手在刺杀了肿瘤中心一名医生之后逃匿，次日又将一名护士刺成重伤。据了解，凶手周某系因宿怨杀人，其父,13,年前患原发性肝癌，曾在该院就医，不久后去世。周某将其父去世原因归结于医院，长期怀恨在心，最终采取极端手段制造此案。,近年来，医生被害事件屡屡发生，引起社会各界的忧虑。记得去年,6,月，全国先后发生了,5,起“血溅白衣”事件，媒体称为医生的“黑色六月”。一年之后，类似血案再次发生。这些事件看似偶然，却又隐含着一定的必然性，值得深刻反思。,医生被患者杀害，这是一个文明社会的悲哀，也是一个法治社会的耻辱。作为“生命的保护神”，如果医生连自身安全也无法保障，又怎能给患者以安全呢？,医生是救人的职业，医患关系本应是人世间最亲密的关系之一。但是，中国的医患关系为什么如此紧张？原因很复杂。其中，既有医患双方的原因，也有医疗卫生体制的原因，以及更深层的经济社会原因。,从患者来看，对医学的局限性和风险性认识不够，是导致心理失衡的重要原因。很多人认为，看病就是“消费”，只要花了钱，就应该治好病。如果治不好，医生就是“图财害命”。事实上，现代医学远没有达到包治百病的阶段，这是由生命的复杂性决定的。对于大多数疾病来说，医学上更多的是缓解而非治愈，这不是医生的问题，而是医学的局限性。即便是对于某些常见病，治疗上也有无效概率。因此，一位西方医学家说：“医学是一种可能性的科学。”医生只能告诉病人成功的概率，而不能保证绝对成功。然而，一些重症患者在家庭花费了巨额费用之后，往往难以接受人财两空的结果，很容易产生过激反应，这属于对医学的误解。,从医生来看，缺乏人文精神、忽视沟通解释是激化矛盾的主要原因。一位美国医生有句名言：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”这是对医学的精辟概括。,当今，很多医生过分关注技术，把医学的目标仅仅视为“治愈”，而忘记了“帮助”和“安慰”。个别医生态度生硬、冷漠、傲慢，不愿和患者多说一句话。他们认为，只要在治疗上做了最佳选择，技术上做了最好发挥，就算问心无愧了，没有必要浪费时间解释，更没有义务解决心理问题。结果，医学越发达，医生越冷酷。其实，人都是感情动物，尤其是当一个人躺在病床上的时候，心灵格外脆弱敏感。医生的一句解释、一个微笑、一声问候，都会对病人产生很大作用。但遗憾的是，我国真正具备人文修养、善于换位思考的医生还不多。据统计，在医疗纠纷中，绝大多数是由于医患交流不畅造成的。而纠纷发生最多的，往往是那些不屑交流、不善交流的医生，或在手术签字时只会说“丑话”的医生。事实上，医疗技术绝不能解决全部健康问题，人文关怀也是医学的重要部分。因为技术是有局限的，而爱是无疆界的。,从长远来看，构建和谐的医患关系，仅靠医患双方的努力是不够的，还必须建立科学合理的医疗卫生制度。近年来，由于政府投入不足等原因，百姓的医药费用负担很重，“一场大病，拖垮全家”的现象十分普遍，看病难、看病贵呼声日益强烈。而医院作为直接面向百姓的窗口行业，很容易成为社会矛盾喷发的“火山口”。尤其是医护人员身处“前沿阵地”，往往代“体制”受过，成为被伤害的对象。因此，只有加快推进医药卫生体制改革，早日实现“病者有其医”，让人民群众得实惠，让医务人员受鼓舞，医患关系的坚冰才能化作春水。,消除医患“经济对立”,我国居民医疗费用自付比例较高，医生过度治疗，相当于直接剥夺患者的财富，从而导致医患之间出现“经济对立”，这是造成医患冲突的根本原因,最近，上海发生一起医患暴力冲突事件。患者是安徽农民，因患严重心脏病，先请上海专家在阜阳做了手术，花费,10,余万元。后因出现感染，转到上海救治，随后病情恶化死亡，此间花费约,12,万元。为了看病，家里贱卖了宅基地，仍欠医院,2,万余元。由于难以接受人财两空的现实，家属和医生发生冲突，造成一名医生被刺伤。,这并非孤立的个案，而是带有一定普遍性的事件。在社会转型的大背景下，医患冲突已经成为引发群体性公共事件的重要“导火索”，严重影响了社会和谐稳定，值得深刻反思。,医患冲突的原因很复杂，但医患信任解体是一个重要因素。上世纪,80,年代之前，医生曾是一个备受尊敬的职业，患者对医生的信任度很高，医患纠纷鲜有发生。然而，随着公立医院被推向市场，政府鼓励医院依靠自我创收维持运行和发展。医生有了“创收指标”，创收越多，奖金越高，大处方、滥检查等现象随之泛滥。由于我国居民医疗费用自付比例较高，医生过度治疗，相当于直接剥夺患者的财富，从而导致医患之间出现“经济对立”，这是造成医患冲突的根本原因。,众所周知，医疗消费是医生指导下的消费，患者属于被动消费，这是医疗和其他行业最大的不同之处。例如，在餐馆，消费者可以根据自己的经济条件点菜，没钱的点面条，有钱的点鱼翅，丰俭由人。但是，在医院，患者不可能讨价还价。医生让花多少钱，患者就得花多少钱。目前，我国医疗体制的弊端是公立医院过度逐利，患者经常“被高消费”。医生为了创收，在治疗上往往“只选贵的，不选对的”。这就如同消费者到了餐馆，本来想点一碗经济实惠的鸡蛋面条，但服务员非要上价格昂贵的鱼翅捞饭。其结果是，患者越来越不信任医生，医患矛盾日益加深。在长期失信的基础上，医生即便是出于善意，也常会被误解为想从患者身上多赚钱。因此，一旦发生医患纠纷，很容易引爆社会积怨，酿成群体性事件。,可见，医患信任解体，根源在于错误的医院创收机制和医生激励机制。在发达国家，医生主要靠劳务技术吃饭，因此基本都能遵循合理治疗的原则。然而，我国医生的劳务技术价值被严重低估，开处方和做手术本身不赚钱，只有多卖药、多检查、多消耗，才能获得收益。同时，由于我国医保实行按医疗服务项目付费制度，导致医生为了赚钱，常常过度服务，不仅加重了患者负担，而且浪费了大量的医疗资源。,消除医患“经济对立”，根本出路在于改革公立医院的运行机制，建立科学的激励约束机制。一是完善公立医院的补偿机制，提高医生的劳务技术价值，变“以药养医”为“以技养医”。例如，医生每看一个病人，就可获得一份能够体现技术价值的诊疗费。无论开,1,元钱的处方，还是开,100,元的处方，都和自身收入无关。这样就会促使医生依靠技术吸引病人。二是提高医保水平，逐步降低居民看病自费比例。三是改革医保支付制度，探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付费等。例如，我国将儿童先天性心脏病纳入医保，医保机构根据对医院平均费用的测算，限定每台手术支付额为,10,万元，医院总额包干、节余自留。在这样的医保支付制度下，医生就会想方设法节约成本，用最经济有效的方法治好病，从而实现政府、医院和患者的多赢。,冰冻三尺，非一日之寒。医患冲突的根源，在于医患长期失信。而要重建医患信任，必须打破旧的医药卫生体制，消除医患之间的“经济对立”，让医患之间的“零和博弈”变成“正和博弈”。,白剑峰,人民日报,（,2011,年,02,月,24,日,19,版）,医疗风险的主要成因,内在风险,疾病和医疗行为过程,外在风险,人为或系统因素,患方不健康的生活方式、不合作、不配合的态度,从而产生整个医疗过程中的总风险,医疗风险的具体因素,疾病本身发展所致的不良转归,医疗干预措施可能导致的并发症、不良反应,人为错误，多为思想思维功能出现偏差,与责任心有关,与技术有关,与制度规范有关,与知识有关,服务或保障系统和组织工作问题,医疗设备仪器、机械故障或医用材料质量问题,社会心理因素和医患沟通问题等,医疗安全的保障,严格自律、依法执业,任何医疗决策应基于客观可靠的临床科学依据 合法性、正当性、规范性,必要性、合理性、安全性,尊重患者的基本权利,承担专家责任，认真履行各种法定义务、约定义务、默示义务和附随义务,提高“人性化”医疗服务的综合质量,良好的专业技术技能水平是基石,构建相互尊重和理解、相互信任和约束、公正及和谐的医患关系,医生莫当“铁路警察” 行医治病应以人为本,医学无论怎样发展，其出发点和归宿点都应该是人。病人不是支离破碎的零件，而是有血有肉的生命。 近日，一位朋友因吃海鲜，身上起满红疹。到了医院，内科医生开了抗过敏药，一周仍不见效，便建议他到血液科。血液科医生化验检查之后，排除了血液病，建议他去皮肤科。皮肤科医生无法确诊，怀疑是脉管炎或者其他血管病变。无奈之下，他只好求助中医。结果，三服中药就痊愈了。 为什么三名西医治不好一个皮疹？原因就在于现代医学分科越来越细，医生就像“铁路警察”，各管一段。其实，人本来是一个整体，各个器官彼此关联，而非孤立。如果一个医生只面对一个器官，难免会“只见树木，不见森林”。 有一名牙医，第一次给病人拔牙，非常紧张。他刚把臼牙拔下来时，不料手一抖，牙齿掉进了病人的喉咙里。医生说：“非常抱歉，你的病已不在我的职责范围之内，你应该去找喉科医生。”当这个病人找到喉科医生时，他的牙齿掉得更深了。喉科医生给病人做了检查后说：“你的病已不在我的职责范围之内了，你应该去找胃病专家。”胃病专家为病人检查后说：“非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，你应该去找肠病专家。”肠病专家同样做了检查后说：“非常抱歉，牙齿不在肠子里，它肯定掉到更深的地方去，你应该去找肛门科专家。”最后，肛门科医生用内窥镜检查了一番，然后吃惊地叫道：“啊，天哪！你的这里长了颗牙齿，应该去找牙科医生,!”,也许，这就是现代医学的弊端。虽然学科林立，但相互割裂，病人被视为工业流水线上的机器。由于专业学科之间壁垒森严，医生们往往画地为牢，困守在各自的小天地内，视野越来越窄。所以，有人虽然成了某一领域的专家，但只要跨出圈子半步，就成了外行。尤其是对于一些不典型的疾病，很容易造成误诊，使病人处于住院和出院的反复循环中，既耗费了金钱，又增加了痛苦。所以，现代临床医学之父威廉,奥斯勒指出，专精必须辅以大眼光、大思维，否则就可能陷入所谓“专家的峡谷”，有深度而无广度。 应该说，专科化是现代医学的一大进步，它推动了医学对人体微观和局部的认识。但是，由于疾病和病人日益分离，医学在微观上越来越清晰，在宏观上越来越模糊。在每一个局部，医生都在追根究源，力求把疾病还原到细胞、基因和分子水平；但在整体上，病人被分割为支离破碎的零件，不再是有血有肉的生命。事实上，作为一个生命整体的人，绝不是局部的简单相加。局部病变的消除，并不等于整体状况的改善。可见，医学专业的过度细分化，已经影响到临床决策的最优化，逐渐成为医学进步的障碍。,相对于西医而言，中医的最大优势就是整体思维和辨证论治。中医把人看成一个整体，主张因人而异、标本兼治。实践证明，中医的整体论是一种先进的医学理念，值得现代医学借鉴。近年来，随着生物医学模式向生理,心理,社会医学模式的转变，很多有识之士都在反思现代医学的弊端，呼吁打破学科壁垒，拆除“围墙”，推进医学的整合。其中，既包括医院科室之间的整合，也包括公共卫生与临床医学的整合，最终实现“分中有合，合中有分”。惟其如此，医学才能更有效率，也更有人性。 古希腊医学的先驱希波克拉底曾说过：“关心病人比关心病更重要。”一名好医生只是治疗疾病，一名伟大的医生则是治疗病人。因此，医学无论怎样发展，其出发点和归宿点都应该是人。只有以人为本，医学的前景才是令人鼓舞的。,国情化地理解医生的义务,强制缔约义务,重要的前提是一种良知和社会责任的承担者,合理的告知义务,不以损害对方利益为目的，以合理的度为限,合理的治疗义务（行为的义务、结果的义务）,按正常诊疗程序、操作规程积极勤勉认真做事,尊重患者义务,人文化,合理收费义务,医疗安全与风险防范管理,管理是任务，是纪律，上水平要靠人,关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队,管理中避免两个极端倾向：,杞人忧天，消极不作为,鸵鸟政策，无所作为，侥幸心理,安全和风险危机是不长眼睛的，任何单位、部门科室及个人都有遭受打击的可能，且往往发生在第一线，在每一个环节接触点上都有可能发生，所以风险防范人人有责，要求在信念、操守、能力、经验、作风等方面过得硬,三个公式的启示：,0.90.9 0.9 =0,如果每个人只错一点点，那么结果等于零,11 1 1 0=0,其他人都完美执行，如果,1,个人未执行，那么结果等于零,11 1 1 ,（,-1,）,=-1,他人都完美执行，如果,1,个人严重错误致使相反方向发展，那么结果是负,抓好两个重要环节,医疗管理的职能发挥总监作用实现监管职能,开展持续的教育培训；制定并落实医疗事故防范和处理预案；严格审批、准入和监管制度；专司处理医疗损害争议事宜等,科室主任勿容置疑的是科室医疗质量、安全、风险管理的第一责任人,科室护士长也同样负有重要的责任，要积极发挥科主任和护士长共同的领导作用，共同增强对医疗质量、安全和风险管理的认识，共同负责。应随时掌握科内疑难、危重抢救病例的真实情况,医疗损害（事故）防范、处理预案,明确领导机构,明确承担具体工作的相关部门,明确具体部门的主要职责,明确相关部门的主要职责,明确工作目标,明确工作原则,明确工作重点,明确工作机制和要求,明确报告制度,明确工作程序和步骤,严重医患纠纷的主要成因,源自患方的需求,表明原有的权利保障渠道已失效，不能有效保证患方的求偿权,相比成本高、耗时长的鉴定、诉讼程序，在“严重医患纠纷”求偿过程中的高效、迅速、廉价，无疑对患方有着相当大的诱惑,医疗暴力的成因众多，关键因素在于患方对医方不信任，以及患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任。,暴力解决的有效性，是医疗暴力发生的重要激励因素。“小闹小解决、大闹大解决、不闹不解决”，成为医疗纠纷解决的潜规则。,组织建设与工作机制,一个体系,完善院、科二级医疗质量、安全、风险管理的监管组织体系的建设。监控中心和各科室小组不流于形式开展对院内的医疗服务质量进行调研、分析评估工作，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施,两个机制,自我约束、自我控制和自我监督的自律,严格的规章制度、规范为基础的他律,三级网络,实现院级、科级和个人自我检查管理的监控以及落实层层有人负责，环环有人管理的责任追究制,监控工作原则,以患者满意度和社会评价为标准,以患者安全为目标,以缺陷防范为中心,以法律法规为准绳,以技术规范为依据,以环节质量为重点,以科学评估为手段,以长效管理持续改进为机制,工作重点,重点强化考核,严格的制度规范是医疗质量、安全和风险管理的基石之一,不仅要完善和创新，更重要的是落实与坚持，贯彻“防处并举、以防为主”的方针，把管理考核作为对科主任工作的重要考核指标之一,重点强化管理,易出现医疗安全、风险隐患，易发生医疗损害争议的时间、科室部门、诊疗项目、岗位、人员、关键环节、疑难危重患者、特殊背景患者或近亲属群体,管理考核重点,在监控中心的考核方案之下各临床科、医技和辅助保障科室都应有能够体现自身专业特色的考核细则，进行定期或不定期考核,如对临床科的考核要检查规章制度、医疗安全和病历质量，从交接班、三级查房、病例讨论、会诊、知情同意、病房管理等六个方面的执行情况,对医疗安全，从新技术新项目审批、手术分级管理及审批、有创性操作准入审核、诊疗新技术操作规范、差错事故登记报告、医疗事故争议等六个方面进行考核,病历的证据作用与法律零距离,要证明医疗行为没有过错，医疗行为和损害后果之间没有因果关系，最直接、方便、有效的证据资料就是医疗机构在医疗行为过程中形成的病历等医疗文件,书写质量的高低与承担相应的法律责任成比例,从书写的基础教育开始，强调证据作用,在书写过程中注入法律意识和自我防范意识,是息纷止争的正确途径,规范写好病历是医生个人素质的体现,是对患者合法权益尊重的表现,是对行风不正的自律与自省,禁止性规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历,“涂改”是指在病历书写完成以后，为掩盖原病历的真实性而违背客观事实刷进行的涂改，其目的就是为了逃避责任或谋取不正当的利益。,对“伪造、隐匿、销毁”病历，法院只能推定责任方有过错，承担败诉及伪证的法律后果。,对患方“抢夺”病历，法院认为由此造成医疗机构举证困难，本着公平与诚信原则，应重新调整被告承担的举证责任，该部分责任应由患方承担；而医方未尽完善保管义务，亦应承担相应的民事责任。,当前存在的主要问题,不及时,不按时限完成相应记录,不完整,不按规定收入并记录检查资料,不真实,签名笔迹不一致 涂改 记录失真,不连贯,前后矛盾缺少呼应、预见性和防范措施,不规范,特殊检查治疗无告知 字迹不清,七、影响病历证据效力的主要问题：,1,、篡改病历。,2,、后补病历。,3,、夹杂其他患者的病历资料。,4,、检查结果无依据。,5,、漏记。,6,、不符合规定的修改。,7,、记录时间有误。,8,、与实际情况不符。,9,、内容不全。,10,、无资质人员书写。,11,、内容相互矛盾。,12,、签名不规范。,“,问题病历,”,是作茧自缚,必然导致医方要证实的法律事实与客观事实之间存在差距,等于将问题自我暴露在庭审中，反证了医方存在问题,其结果：,被认为是事实，作出不利于医方的判决；,不被认为是事实，不能为证，陷于尴尬。,病程记录,医师在记录之前务必做到“四看”：,查看患者、看医嘱、,看检查结果、看护理记录,记录要“紧密围绕医嘱”，作出相应的交代，反映客观存在的情况,记录特殊检查、治疗之前的告知说明,如实记录患方的配合情况,护理记录做到“四性”：,及时性、准确性,体征性、客观性,同意书的法律性质,患者授权行为的体现,书面证明：医疗机构履行了告知义务、患者和近亲属行使其知情同意权,不具有免除医疗机构过失责任的法律效力,关于公证问题,变更手术内容及术式时注意事项：,可以预先签署相关的文件，如“对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术、或手术变更情况也表示同意”。,重在告知 避免缺陷,告知主体合格,患者/近亲属 法定/委托代理人 关系人,告知时间要够,告知艺术体现,全面、真实、通俗、准确、平等双向,告知记录到位,强调过程的记录,只写“后果自负”等于没有告知,医生应写明：“因为怀疑患者有可能是某某病变，建议采用某某检查或治疗，因患方拒绝，可能会影响疾病的明确诊断，延误治疗，由此而引起病情发展恶化甚至死亡及无法详尽的其他可能出现的不良后果，患方已获知并清楚所作决定有可能带来的风险和结果。”,交流是关键,日本的医生和患者的交流更是细微到让人难以理解。我遇到过一个心绞痛、择期做冠脉造影的患者。,操作前夕，医生和患者家属们一起坐在一间布置得很温馨的谈话室里，桌面上摆着心脏模型，然后医生从心脏的血管解剖开始说起，慢慢解释患者的胸痛是怎么形成的，最新的治疗手段是什么，可能会有什么风险，最后是签署同意书，整个过程大约花了,45,分钟。,谈话结束，我对谈话医生感叹说：“你们有必要说得这么详细吗？”他笑了笑：“在不能保证百分之百做对一件事之前，任何一步看似无意义的铺垫都可能在将来的某一刻变得无比重要。”,免责条款无效的情形,在司法实践中，对于那些明显违反诚实信用原则和损害社会公共利益的免责条款，法律是禁止的；因此，具备下列条件之一的免责条