温病学—伏暑

温病条辨选读,伏 暑,定义：伏暑是由暑热或暑湿病邪郁伏在里，为秋冬时令之邪所诱发，初起证见暑湿郁蒸气分或暑热内炽营分的一种急性热病。,根据发病季节的不同，又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、伏暑伤寒、冬月伏暑等名称。,温病学,第十二章 伏暑,定 义,历代沿革,素问生气通天论：“夏伤于暑，秋必痎疟”关于伏暑的最早记载，指出了病因、症状和发病季节。,和剂局方首载“伏暑”，其作为病因而非病名。明代李梴医学入门也指病因。,明代王肯堂证治准绳首立伏暑为病名。,清代，许多温病学家对伏暑的因证脉治有了更加深入的研究，使其辨证论治日臻完善。,西医学的流行性出血热、病毒性脑炎、伤寒、登革热和登革出血热、钩端螺旋体病、败血症等病，发病季节、临床特征与伏暑相似，参考本病辨证论治,温病学,第十二章 伏暑,沿革与范围,病因发病：,暑热或暑湿病邪,时令病邪,气虚严重,病机演变,初期：表里同病，里证为主。分卫气同病和卫营同病,暑湿病邪郁伏气分，病情较轻；暑热病邪郁伏营分，病情较重。,中期：,邪在气分 暑湿郁蒸少阳；暑湿困阻脾胃；胃肠积滞交结，阻于肠道；湿邪化燥，暑热伤阴。,邪陷营血 心营热盛下移小肠；深入血分，热瘀互结，内闭包络；瘀热蕴结下焦。,暑邪伤正：气阴两脱或阳气外脱,后期：肾气大伤，下元亏虚，固摄失职。,温病学,病因病机,第十二章 伏暑,季节：发生于深秋或冬季。,发病特点：发病急骤，病情较重，初起即见明显的里热证，或气分热盛，或营分热盛，均兼卫分表证。,严重者可迅速出现尿少、出血、发斑、神昏、抽搐、厥脱等危重证候。待邪退后，可见多尿、遗尿等肾虚之象。,温病学,诊断依据,第十二章 伏暑,温病学,常见证型简示图,温热病邪阴精素亏,气营(血)两燔,热郁气分,阳明三结,热郁灼胸膈,热盛动风,热盛动血,阴虚风动,热陷心包,热灼营分,阳明热炽,阴虚火炽,真阴亏损,第九章 春温,热郁胆腑,热与血结,邪留阴分,新感病邪,表里同病,辨伏邪性质：伏暑初起以里热炽盛为主要特征，可有暑湿在气和暑热在营的不同，须首当辨明内伏病邪的性质。,时令之邪以风寒为多，但亦有风热，详辨外邪寒热性质。,辨发病部位：伏暑初起有病发于气和病发于营之别。暑湿发于气分，病位可在少阳、脾胃、肠腑等；暑热发于营分，病位可涉及心包、小肠、肝肾和全身脉络。,辨气血阴阳状态：暑邪易伤气阴，若久伏暗耗正气，内伏之暑邪可骤然发作，病势猛烈，大伤气血阴阳，甚致阴阳气血外脱，临床要及时掌握气血阴阳的病变状况。,治则：早期清里热为主，随后据病机变化采用相应治疗。,温病学,辨治要点,第十二章 伏暑,证候与分析,身热，恶寒，无汗或少汗，头痛（多胀重）外,邪袭表，卫阳阻闭，开合失司。,口渴心烦，小便短赤暑热内郁气分。,肢体酸楚，脘痞湿阻气机。,苔腻，脉濡数湿热之征象。,辨证要点：,发热恶寒，无汗，心烦口渴，脘痞，苔腻。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫气同病,第十二章 伏暑,病机：,暑湿内郁气分，时邪束表,治则：,清暑化湿，疏表透邪,方药：,银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方条辨,适用于表邪偏热者。,黄连香薷饮（类证活人书）,香薷、厚朴、扁豆以解表散寒，涤暑化湿；,黄连清热除烦。,适用于暑湿郁于气分，暑热亢盛，心烦、口渴较甚，且风寒束表，复见恶寒发热，无汗身痛较重者。,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫气同病,第十二章 伏暑,证候与分析,发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗、脉浮风,热外袭肺卫失宣。,心烦不寐，口干而不甚渴钦，或有斑疹隐隐，舌赤,少苔，脉浮细数暑热内郁营分。,辨证要点：,发热恶寒，心烦，斑疹隐隐，舌绛少苔。,病机：,暑热内郁营分，风热时邪外袭,治则：,清营泄热，辛凉透表,方药：,银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方（温病条辨）,温病学,常见证候治疗,一、初发证治卫营同病,第十二章 伏暑,证候与分析,寒热如疟暑湿郁阻少阳，邪正往复交争，少阳,枢机不利。,身热午后较甚，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但,胸腹灼热不除湿为阴邪，阴邪旺于阴时，午,后暮夜属阴，邪正于午后暮夜相争剧烈；暑为阳,邪，旺于阳分，天明阳气渐旺，暑热欲蒸迫外出,腠理汗泄；又为湿阻，邪气未能尽解。,心烦口渴：暑邪内盛； 脘痞呕恶：暑湿内蕴气机不利。舌红苔薄黄而腻，脉弦数：暑湿郁蒸少阳气分。,温病学,常见证候治疗,二、气分证治邪阻少阳,第十二章 伏暑,辨证要点：,寒热似疟，胸腹灼热，苔腻。,病机：,暑湿郁阻少阳,治则：,清泄少阳，分消湿热,方药：,蒿芩清胆汤（通俗伤寒论）,青蒿：芳香清透，黄芩：苦寒泄热，淡竹茹、仙半夏：燥湿化痰，枳壳、陈皮：行气降逆，赤苓、碧玉散：清热利湿,讨论：,本证与春温热郁胆腑鉴别及温病少阳证概念,春温初起多见热郁胆腑，“春木内应肝胆”。病位在少阳胆腑，证属温热性质。,本证病位实为少阳三焦，病属湿热，何秀山：“少阳与三焦相通”，三焦亦属少阳。湿邪弥漫、重浊、下行，故湿多留少阳三焦。又本证暑重湿轻，用药旨在清利少阳三焦。,温病学,常见证候治疗,二、气分证治邪阻少阳,第十二章 伏暑,张某，男，18岁。1998年9月25日因发热4天入院。患者4天前外出学农归来，当晚即感恶寒发热，口渴欲饮，心烦。翌日恶寒消失，但发热，日轻夜重，脘腹痞闷，恶心欲呕，曾在门诊服用“感冒灵”等中西药，病情未见好转，而入院诊治。入院时症见，发热持续不退，体温39.5，胸腹灼热，口渴，汗出热不退，胸闷欲呕，大便溏烂不爽，色黄热臭，舌红，苔黄浊腻，脉滑数。,诊断，辨证，证候分析，治疗和方药。,温病学,常见证候治疗,第十二章 伏暑,证候与分析,身热稽留，胸腹灼热暑湿积滞交结郁蒸。,便溏不爽，色黄如酱暑湿积滞邪结肠道，传导,失司。,恶心呕吐胃失和降，浊气上逆。,苔黄垢腻，脉滑数暑湿积滞内阻之象。,辨证要点：,胸腹灼热，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻。,病机：,暑湿积滞阻结肠道,治则：,导滞通下，清热化湿,枳实导滞汤,温病学,常见证候治疗,二、气分证治暑湿挟滞，阻结肠道,第十二章 伏暑,温病学,常见证候治疗,二、气分证治暑湿挟滞，阻结肠道,第十二章 伏暑,湿热证下法要点,对湿热可下之证，治疗不同于阳明热结的苦寒峻下猛攻。由于湿热胶结的特点，决定了其用下的方法，既轻法频下。,制剂宜轻，因势利导，缓下清化，重剂猛攻湿热之邪非但不除反却易伤正；,连续攻下，一由湿热积滞非一次攻下而能尽除，二又说明下后仍见或复见便溏者可再下；,以大便硬为无湿的标志，不可再下。,证候与分析,热势壮盛不退，心烦躁扰暑热炽盛，邪扰心神。,小便短少不利，口渴欲饮冷，无汗热灼阴伤，,津液干涸。,舌干红，苔黄燥，脉细数邪热伤阴。,辨证要点：,高热，口渴，小便短少不利。,病机：,气分邪热亢盛，阴液耗伤,治则：,滋阴生津，泻火解毒,方药,：冬地三黄汤（温病条辨）,讨论,：方药分析,温病学,常见证候治疗,二、气分证治热结阴伤,第十二章 伏暑,温病学,常见证候治疗,二、气分证治热结阴伤,第十二章 伏暑,病机分析,吴鞠通认为：“大凡小便不通，有责之膀胱不开者，有责之上游结热者，有责之肺气不化者。温热之小便不通，无膀胱不开证，皆上游（指小肠）热结，与肺气不化然。”本证小便短少不利乃阴伤液涸，泉源枯竭所致；其无汗津液枯涸，无作汗之源，宜详辨之。,方药分析,方用,三黄苦寒清泄郁热；生地、麦冬、玄参甘寒滋阴生津；花露、苇汁甘凉滋润，清泄肺热；甘草配生地等以化阴生津。为甘苦合化阴气法，以治疗热结阴伤之小便不利。本方使用应注意其用药比例，方中用甘寒十之八、九，用苦寒仅十之一、二，体现了甘苦合化之意。,证候与分析,身热夜甚，心烦不寐，口干但不甚渴饮，舌绛，脉,细数营热阴伤。,小便短赤热痛小肠热盛。,辨证要点：,身热夜甚，心烦不寐，小便短赤热痛，舌绛。,病机：,心营热盛，下移小肠,治则：,清心凉营，清泻小肠,方药,：导赤清心汤（通俗伤寒论）,讨论,：方药分析,温病学,常见证候治疗,三、营血分证治热在心营，下移小肠,第十二章 伏暑,温病学,常见证候治疗,第十二章 伏暑,方证分析,方中生地、丹皮、麦冬清营热养营阴；朱茯神、莲子心、灯心可清心热、宁心神；木通、竹叶心、益元散、童便清导小肠之热。全方可使心营之热得清，小肠之火下行。在临床应用时，可酌加水牛角、玄参、赤芍、黄连等，以增强清营凉血、滋阴泻火之作用。本方清心热泻火腑，符合王纶提出的“治暑之法，清心利小便最好”治疗宗旨。何秀山说：“是以小便清通者，包络心经之热，悉从下降，神气亦清矣”，也反映了这一治疗思想。,三、营血分证治热在心营，下移小肠,证候与分析,身热夜甚，神昏谵语，口干而漱水不欲咽，舌深绛,或紫暗邪热深入营血，热瘀交结，闭塞心窍。,斑疹逐渐增多、扩大，斑色青紫热瘀交结，损,伤脉络，迫血妄行。,辨证要点：,神昏谵语，皮肤、黏膜有出血斑，舌深绛。,病机：,热瘀互结，闭塞心包,治则：,凉血化瘀，开窍通络,方药,：犀地清络饮（通俗伤寒论）,温病学,常见证候治疗,三、营血分证治热闭心包，血络瘀滞,第十二章 伏暑,温病学,常见证候治疗,第十二章 伏暑,本证与热与血结的比较,三、营血分证治热闭心包，血络瘀滞,热闭心包，血络瘀滞,热与血结,病机,热瘀互结，闭塞心包,热瘀搏结，蓄于下焦,临床表现,神志,神昏谵语（重）热闭心包,神志如狂瘀热扰心,出血症,皮肤粘膜出血斑部位广泛,大便色黑易下肠络受损,其它,瘀热内阻症，全身症状突出,少腹坚满疼痛，局部症状明显,辨证要点,灼热夜甚，神昏谵语，皮肤粘膜出血斑，舌深绛或紫暗,少腹坚满疼痛，舌绛紫暗或有瘀斑，脉细涩,治疗,凉血化瘀，开窍通络,凉血逐瘀,方剂,犀地清络饮（活血开窍）,桃仁承气汤（活血攻下）,证候与分析,身热面赤，皮肤、黏膜瘀斑，心烦躁扰，色暗绛，,脉数热瘀搏结，损伤血络，瘀热扰神。,四肢厥冷，汗出不止，脉虚瘀热内阻，气血不,畅，脏腑失养，气阴两脱。进一步发展，可出现,阳气外脱。,辨证要点：,皮肤、黏膜斑疹透发，肢厥，汗出，舌暗绛，脉虚数。,病机：,热瘀互结，气阴两脱,治则：,凉血化瘀，益气养阴固脱,方药,：犀角地黄汤合生脉散如味,温病学,常见证候治疗,三、营血分证治热瘀气脱,第十二章 伏暑,证候与分析,小便频数量多，甚至遗尿肾气亏损，失于固摄,膀胱失约。,口渴引饮肾阳虚弱，气化失司，津液不能上承。,腰酸肢软，头晕耳鸣肾气亏虚，肾腑脑髓及清,窍失养。,舌淡，脉沉弱：肾虚之象。,辨证要点：,小便量过多，口渴，舌淡。,病机：,伏暑后期，病邪已退，肾虚不固,治则：,温阳化气，益肾缩尿,方药,：右归丸合缩泉丸,温病学,常见证候治疗,四、肾气亏损，固摄失职,第十二章 伏暑,