导致TNT升高的几种常见心血管疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肌钙蛋白升高在几种常见心血管疾病中的临床意义,1,肌钙蛋白的组织分布和生化特点,肌钙蛋白是横纹肌（心肌和骨骼肌）的结构蛋白,它是一种复合物,含有三个亚单位。肌钙蛋白C(TnC),分子量18000，能与钙结合，肌收缩时活化细丝。肌钙蛋白I(TnI),分子量21000，有防止肌肉收缩的作用。肌钙蛋白T（TnT),分子量37000，它能将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白连结在一起。它大部分以结合形式存在于细丝中，仅有约6以游离的形式存在于细胞浆中。,2,当肌钙蛋白释放入血时被分解为TnT和TnI-TnC复合物，我们临床上所检测到的TnI实际上是TnI-TnC的复合物。,现已明确，肌钙蛋白(cTnT、cTnI)在心肌损伤的检测方面，比CK-MB具有更高的敏感性和特异性,。,3,肌钙蛋白应用的发展状况,在1992年，Hamm等人首先报道了cTnT是心肌坏死的有效标志物，可用于心肌梗死的诊断。更由于它的持续时间长，当CK-MB降为正常时，它在心梗的诊断方面更具优势。,4,九十年代中期，cTnT被应用于不稳定心绞痛患者的预后评价。Stubbs等人对伴有cTnT升高的不稳定心绞痛患者进行了三年的随访，发现其心源性死亡、血管重建术、非致死性心肌梗死事件的发生明显增加。随后的研究指出，如果急性冠脉综合征的患者伴有cTnT的升高，则预后更差。,随着研究的深入，肌钙蛋白已用于心力衰竭、肺栓塞等许多方面。,5,肌钙蛋白升高在几种常见心血管疾病中的临床意义,冠状动脉粥样硬化性心脏病,ST段抬高型急性心肌梗死，若肌钙蛋白升高：,表明梗死的心肌组织面积更大及更广泛的冠脉内血栓形成。,6,有研究表明，在经成功的PCI后一小时之内，恶性再灌注心律失常的发生率明显升高。原因主要是广泛的心肌坏死及凝血酶活性升高引起的冠脉内血栓负荷增加,导致心肌自律性增加和心室复极延长及不一致。而冠脉内血栓形成的致心律失常作用强于冠脉堵塞造成的心肌缺血作用。,7,而在PCI后进行一年的随访发现，严重室性心律失常的发生率在肌钙蛋白阳性组和阴性组并无明显区别，说明成功的PCI可以提高心室的电稳定性，进而降低恶性心律失常的发生率。,其它心脏事件(如心衰)的风险也明显升高,。,8,ST段压低的急性冠脉综合征,将患者入院时的心电图与cTnT水平相结合，可以将患者进行危险分层，对预后进行预测和指导临床治疗。,高危患者（cTnT0.10ngml和ST段压低）,9,一半的该类患者为三支病变或左主干病变，使患者发生心脏事件的风险大大增加，预后很差。,该类患者的缺血事件很有可能是由于血管的复杂病变或大血管的血栓形成所造成，故损伤了大面积的心肌。,对该类患者及早进行介入治疗，可使死亡和心肌梗死的相对风险下降40。,10,中危患者（cTnT0.10ngml或ST段压低）,患者若仅cTnT升高而无ST段压低，很有可能是有一血栓形成过程，而这仅损伤了一小部分心肌。,相反，若患者有ST段压低而无cTnT升高，更大程度上是该缺血事件由非血栓因素所造成，如增加的心肌耗氧量或冠脉痉挛， 这预示着冠脉病变更严重的可能性更高。,低危患者（cTnT0.10ngml并且无ST段压低）,11,可疑的急性冠脉综合征和轻度冠状动脉疾病,该类患者的肌钙蛋白升高很可能是冠脉痉挛所引起，74的过去认为是假阳性的肌钙蛋白结果可以用冠脉痉挛来解释。,与肌钙蛋白阴性者相比, 肌钙蛋白升高的患者年龄更大、更易发生在男性、高胆固醇血症的发生率低和心电图倾向于正常。,通过长期的随访发现，肌钙蛋白升高的患者更易发生非致死性心肌梗死。,12,心力衰竭,50%的急性心源性肺水肿的患者(无急性心肌梗死)cTnT出现升高(0.1ng/ml)；,对于心功能-级的慢性心力衰竭患者(据纽约心脏协会心功能分级标准), 其中有15-18%出现cTnT升高；,13,非缺血原因导致的慢性心力衰竭患者，其中有23出现cTnT升高，他们的特点是心功能分级更高、左室EF值更低和死亡率更高；,通过研究发现，在肌钙蛋白升高组，由于交感神经活性的增加和炎症反应的增强导致血糖水平和白细胞计数升高，它们对心肌细胞产生直接的毒害作用，促进心肌纤维的降解和细胞死亡。,尽管心肌损伤可以被多种病理生理机制所引,14,发，但它的促进因素是神经体液系统的激活和炎症反应，即通过促进左室重构和心内膜下缺血、或诱导细胞凋亡而导致心功能恶化；,在这项研究中，升高的cTnT的平均值在入院后6和12小时分别为0.39ng/ml和0.46ng/ml，同在非ST段抬高的急性冠脉综合征中所测定的值相似，说明了严重的心肌损伤;,15,因此,cTnT可以作为远期死亡率的独立预测因子。三年生存率在cTnT0.1ng/ml组为76，而在cTnT升高组仅为29。,以上发现表明：,在急性心力衰竭中发生了严重的心肌损伤，可能比稳定的慢性心衰更严重;,这不仅限于缺血性心脏病的患者;,肌钙蛋白可作为心衰患者的一种新的标志物, 用于远期风险分层。,16,急性肺栓塞,早在1939年人们就认识到, 急性肺栓塞可以引起心肌缺血和损伤;,动物模型中已经证实, 在急性肺栓塞过程中,冠脉血流明显下降,随后右室收缩功能下降。,肺动脉栓塞可以选择性地引起供应右室心内膜下的冠脉血流下降，从而导致心内膜下心肌缺血和梗死；,17,临床研究也已证实了心肌缺血和损伤在肺栓塞患者（冠状动脉正常）右室功能不全发展过程中的作用。右室需氧量的突然增加、右室腔内压力的升高、因左室充盈受阻导致的心排血量下降和内皮素等内皮收缩因子的释放引起的冠脉收缩均造成右室缺血和损伤。,18,肌钙蛋白在急性肺栓塞中的作用直到最近才开始被研究。,Giannitis等人调查了56例肺栓塞确诊患者，发现18例cTnT升高（0.1ng/ml)，而这18例患者均为中到大块肺栓塞。cTnT阳性组的所有患者均有右室功能不全，而这在cTnT阴性组仅占三分之二。另外，cTnT阳性组住院期间死亡率更高、低血压时间长和心源性休克的发生率更高。,因此我们可以得出结论，肺栓塞患者cTnT阳性组右室收缩压更高，更易发展为右室扩张和心源性休克。,19,右室功能不全是肺栓塞患者近期和远期死亡率的强烈预测因子，而中到大块肺栓塞更有可能伴随右室功能不全，需要溶栓治疗。通过床旁超声进行右室功能不全的早期监测，有助于风险分层和治疗方法的选择。,急性肺栓塞患者若肌钙蛋白升高，强烈提示右室功能不全, 这对轻、中度右室功能不全或解剖学上为大的栓塞但无低氧血症或低血压的患者意义更大, 溶栓治疗可能更好地改善他们的预后。这表明，对患者进行肌钙蛋白的检测，对早期风险分层和确定右室功能不全是大有裨益的;,20,肌钙蛋白也是预测较小肺栓塞患者病情恶化的一种有效方法;,肌钙蛋白升高的重要意义不仅在于它的预后价值, 还在于它的诊断价值。关于肺栓塞最突出的问题可能是对它的误诊，尤其是当患者的症状不典型或对于伴有基础心肺疾病的老年患者，如若不能早期诊断，将会使病情更加恶化。虽然不能据肌钙蛋白升高即诊断为急性肺栓塞，但它至少可以提醒临床医生在下诊断时早一点考虑到肺栓塞，并进一步做必需的确诊性影像检查。,21,肌钙蛋白轻度升高还可见于心肌炎、心脏外伤、高血压、甲低、慢性肌炎、糖尿病、过度紧张、心律不齐、酸血症、血液恶性肿瘤、淀粉样变性、癌症化疗引起的心脏中毒患者。,22,肌钙蛋白目前存在的局限性,cTnT常因肾衰而出现假阳性；,cTnI比骨骼肌TnI（sTnI)在N端多出32个氨基酸，这个差异使利用特异性抗体检测cTnI可避免与骨骼肌TnI产生交叉反应。,23,但是cTnI极易水解，且在人体内的存在形式多种多样，如以复合体、氧化、还原、磷酸化等形式存在，因此存在检测标准化的问题不同的检测方法对同一样本的检测值有很大的差异，可高达100倍，主要是所用的抗体特异性不同。,以上关于肌钙蛋白临床意义的结论主要是通过对小样本的研究得出的，尚需通过扩大样本量来进一步深入研究。,24,谢谢 ！,25,