低血容量休克学习

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,低血容量性休克,有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损,主要死因：,组织低灌注、大出血、感染和再灌注损伤，多器官功能障碍综合征（ODS），死亡率创伤总死亡例数的10%40 。,最常见的原因创伤失血。,1,低血容量性休克,各种原因引起的循环容量丢失,低血容量性休克,有效循环血量与心排血量减少、,组织灌注不足,细胞代谢紊乱和功能受损,2,液体丢失,显性丢失,失血如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂，,呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。,非显性容量丢失,血管外渗出或循环容量进入体腔内；,3,传统监测指标,传统监测指标：,精神状态改变、皮肤湿冷；,收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（20mmHg）；,尿量0.5ml/（kgh）；,心率100次/分；,中心静脉压（CVP）5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）8mmHg,4,早期诊断,早期诊断：,1.血乳酸；,2.碱缺失；,3.每搏量（SV）；,4.心排量（CO）；,5.氧输送（DO2）；,6.氧消耗（VO2）；,7.胃黏膜CO2张力(gCO2)、,8.混合静脉血氧饱和度（SvO2）,推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性。,推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测。,5,失血的分级,正常人血容量占体重的7，一个70kg体重的人约有5升。,高龄者占体重的6；,儿童的血容量占体重的89，,新生儿估计血容量占体重的910。,6,失血的分级(以体重kg为例),7,监测,一般监测,皮温、色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。,维持平均动脉压（MAP）在6080mmHg；,当尿量0.5ml/（kgh） 时，应继续进行液体复苏 ；,中心体温34时，可导致严重的凝血功能障碍,8,有创血流动力学监测,IBP较NIBP高520 mmHg 。,持续低血压状态，NIBP测压难以准确反映实际大动脉压力，而IBP测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道。,推荐意见,：,对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测。,9,CVP、PAWP,CVP、PAWP，,用于监测前负荷容量状态和指导补液；,单个测量价值不大，动态变化有意义；,近年来受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够密切,10,PICCO,CO和SV监测,休克时CO与SV可有不同程度降低。,连续地监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。,11,氧代谢监测,全身灌注指标,DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等,局部组织灌注指标,如胃黏膜内pH值（pHi）与PgCO2,12,DO2 、SvO2,DO2 、SvO2 可评估低血容量休克早期复苏效果。,ScVO2与 SVO2 有一定的相关性，前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。,DO2、SvO2对低血容量休克液体复苏的指导价值缺少有力的证据。,13,实验室监测,血常规监测,动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积(HCT)的数值变化,HCT在4h内下降10%提示有活动性出血。,电解质监测与,肾功能监测,对了解病情变化和指导治疗十分重要,凝血功能监测,包括,PLT,计数、,PT,、,APTT INR,、,D-,二聚体。,14,治疗,1.病因治疗,2.,液体复苏,3.,输血治疗,4.,血管活性药与正性肌力药,5.,酸中毒,6.,肠黏膜屏障功能的保护,15,病因治疗,病因治疗 基本措施；,早期进行手术止血，,无法确定出血部位的病人，进一步评估,床边超声,CT,检查特异性和敏感性更好。,16,病因治疗,1.推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施；,2.推荐意见：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血；,3.推荐意见：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。,17,液体复苏,液体复苏,晶体溶液(NS和BSS),胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)；,5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，不推荐,18,液体复苏,晶体液,NS和BSS；,液体复苏效果没有明显差异。,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒、对血乳酸水平有影响,高张盐溶液：,包括高渗盐右旋糖酐注射液（HSD 7.5% NaCl6% dextran70）、高渗盐注射液（HS 7.5% 、5% 或3.5氯化钠）及11.2乳酸钠等高张溶液；,效果优于NS和BSS，死亡率无影响,19,液体复苏,人工胶体：,羟乙基淀粉（HES）其渗透压约为300,mOsm/L,。,安全性方面，对肾功能的影响、对凝血的影响以及可能的过敏反应。,明胶和右旋糖苷；,推荐意见：应用人工胶体进行复苏时,应注意不同人工胶体的安全性问题,。,天然胶体,白蛋白,天然的血浆蛋白质, 构成了血浆胶体渗透压的75 %80 %，维持容量与胶体渗透压的主要成份；,有传播血源性疾病的潜在风险。,20,复苏治疗时液体的选择,复苏达到同样水平的充盈压时，可以同等程度的恢复组织灌注。,推荐意见：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异。,21,复苏液体的输注,静脉通路的重要性,中心静脉导管、肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。,推荐意见：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。,22,输血治疗,浓缩红细胞；,血小板；,新鲜冰冻血浆；,冷沉淀,23,输血治疗,推荐意见：,对于血红蛋白低于70g/L的失血性休克病人，应考虑输血治疗,；,有活动性出血的病人、老年人以及有心肌梗死风险者：血红蛋白保持在较高水平；,无活动性出血的病人：1个单位（200ml）的红细胞其血红蛋白升高约10g/L，血细胞压积升高约3%。,临床制订的输血指征为血红蛋白70g/L,24,输血治疗,推荐意见,：,大量失血时应注意凝血因子的补充。,血小板 血小板计数50 x 109/L，或确定血小板功能低下，可考虑输注,。,新鲜冰冻血浆 补充凝血因子的不足，早期改善凝血功能。输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆。,冷沉淀 含凝血因子、纤维蛋白原等，缩短凝血时间、纠正凝血异常。,25,血管活性药与正性肌力药,推荐意见：,在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物,。,不常规使用血管活性药；,仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人,。,26,血管活性药与正性肌力药,多巴胺,13g/（kgmin）血管扩张，增加尿量；,210g/（kgmin）受体，增强心肌收缩能力而增加心输出量；,10g/（kgmin）收缩血管；,多巴酚丁胺,1，2-受体激动剂，,可使心肌收缩力增强，血管扩张和减少后负荷。,去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林,仅用于难治性休克，增加外周阻力来提高血压，,收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血,27,酸中毒,推荐意见,：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。,注：,1.代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗；,2.过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧；,3.在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20 。,28,肠黏膜屏障功能的保护,胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧，,胃肠黏膜屏障功能减弱；,肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移，细菌易位或内毒素易位；,保护肠黏膜屏障功能，减少细菌与毒素易位；,29,纠正低体温,低体温(600 ml/(minm2)；,氧消耗170 ml/(minm2),；,复苏早期达到上述指标，存活率明显上升，可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标。,33,混合静脉氧饱和度(SvO2),混合静脉氧饱和度(SvO2),感染性休克复苏的指标，缺乏SvO2在低血容量休克中研究的证据,34,血乳酸,血乳酸 (2mmol/L)，持续4mmol/L，预后不佳；,血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后,推荐意见：,动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。,35,碱缺失,碱缺失,反映全身组织酸中毒的程度,轻度(-2-5mmol/l)，,中度(-5-15 mmol/L)，,重度(-15 mmol/L)。,碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长。,推荐意见：,碱缺失的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测。,36,胃黏膜内pH（pHi）和胃黏膜内CO2分压(PgCO2),休克具有早期预警意义,反映内脏或局部组织的灌流状态,胃黏膜内pH（pHi）,胃黏膜内CO2分压(PgCO2),PgCO27.30,37,未控制出血的失血性休克复苏,未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型 ；,严重创伤(,贯通伤、血管伤、实质性脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿等,)、,消化道出血；,妇产科出血,38,未控制出血的失血性休克,早期液体复苏,稀释性凝血功能障碍；,血压升高后,凝血块脱落，造成再出血；,血液稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供；并发症和病死率增加。,控制性液体复苏,（收缩压维持在8090mmHg）,39,未控制出血的失血性休克,颅脑损伤合并严重失血性休克,早期输液以维持血压，合用血管活性药物，以保证脑灌注压。,推荐意见,：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。,推荐意见,：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。,40,