医学营养学课件第八节三烧伤患者营养

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医学营养学课件第八节三烧伤患者营养,三、烧伤患者的营养,教学内容,烧伤患者营养素代谢特点,烧伤患者的营养治疗,营养方案,教学目标,熟悉烧伤患者的代谢特点,掌握烧伤患者的营养治疗,熟悉烧伤患者并发症的营养治疗,（一）烧伤患者的代谢特点,交感神经兴奋,心血管系统应激,（心率加快、心输出量增多）,维持脑部血供,代谢反应,休克期：12天,（低潮期）,感染期,（高潮期或分解代谢期）,康复期,（合成代谢期）,内分泌变化,渗血渗液,高热感染,创面愈合、植皮成活率，全身抵抗力、感染不易控制,超高代谢,分解代谢期,垂体肾上腺功能增进期,烧伤后第3天开始，可持续数周或数月,促脂肪动员和水解,儿茶酚胺,甘油,脂肪酸,糖异生,供能（占总供能的8090）,糖皮质激素,促生长激素,胰高血糖素,胰岛素 抵抗,血糖,尿糖,肝肌糖原分解,负氮平衡,体重下降,（应激性糖尿病）,1、能量代谢,原因：,儿茶酚胺,、皮肤渗液水分蒸发（1000ml/d,580kcal/d）、高热(1015%/1)、循环加快,（,610天达高峰,）,2、蛋白质,负氮平衡,钾、磷、锌、硫丢失,氮丢失与创伤、烧伤程度（面积）成正比,氮丢失,尿氮排出,测定尿3甲基组氨酸,全身蛋白、主要为骨骼肌，12周,持续数周、数月：,早期：2030g,合并败血症排氮6070g,中等烧伤30天，pro12kg,fat4kg,大面积4060天,创面渗出,（33烧伤、占总丢失氮量的1020，2030）,体重下降,理想：体重下降应控制在10,生命危险：体重下降4050（蛋白质丢失2533%）,20%烧伤面积，体重丢失12（3周），40，体重22（2个月）,3、脂肪,糖原储备仅供12h用，脂肪动员加速、供能(8090)及产生甘油糖异生,蛋白质分解加速，产生氨基酸，供能(1222),脂肪分解代谢在第一天开始，中等创伤时，5天内脂肪丢失达1.52kg,30d达4kg,严重烧伤，丢失总量达600g/d.,必需脂肪酸缺乏：亚油酸、花生四烯酸、二十二烷己酸,4、碳水化合物,应激性糖尿病：,轻度或中度高血糖，与烧伤程度成正比，但尿中无酮体（脂肪氧化无障碍）,激素分泌紊乱有关,胰岛素 抑制糖原异生和分解、促进氨基酸合成,糖皮质激素 促进糖异生，抑制糖利用,儿茶酚胺 抑制Insulin分泌，,生长激素 促进脂肪分解，游离脂肪酸增加抑制肌肉对糖的利用,胰高血糖素 促进糖原异生,5、矿物质和微量元素6、维生素,分解代谢旺盛，,钾,、,铁,、锌、铜、钙、磷、从尿、创面排泄增加,维生素：,尿、创面渗液丢失、胃肠吸收减少、,维生素B、C,维生素A：增加成纤维细胞增生和肉牙组织羟脯氨酸含量的作用，可促进伤口愈合,维生素E：防止烧伤后动物脑和肝组织中脂质过氧化物升高和磷脂含量降低。,（二）营养治疗,1、水分,创面丢失水分量：,Samdells公式：,(25烧伤面积)体表面积m,2,=ml/h,体温升高，水分丢失增加,气管切开，水分丢失增加,每日饮水量应达25003500ml,2、能量,(40%),公式：,TBSA50%,以上者,成人：,Q（KJ/d）,（,25kcal,),105KJ,体重,(Kg),十（,40kcal,） 167KJ ,TBSA,8岁以下儿童:,Q（KJ/d）,251,(60kcal),体重,(Kg),十,146,(,35kcal),TBSA,谢伟光提出的公式（补充了解）,1000,体表面积（m,2,）+25 TBSA=kcal/d,体表面积简化式：,体表面积m,2, 身高（m）-0.6,该公式可简化为,TBSA30供能40kcal/kg,TBSA3070%供能50kcal/kg,TBSA70供能60kcal/kg,3、蛋白质,占总能量的1520，g/kg.d),716dg,公式计算,成人：,1,.,0g,体重,(kg),3,.,0g,烧伤面积,(,),儿童：,3,.,0g,体重,(,烧伤面积,(,),热氮比100150kcal:1g,成年烧伤患者每日蛋白质的摄入量约在120200g，其中优质蛋白质应占70,支链氨基酸,亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸,条件必需氨基酸,精氨酸,促进蛋白合成，减轻负氮平衡，,加速能源合成和创面愈合,作用于胸腺与淋巴细胞，增强免疫功能,谷氨酰胺,肠粘膜细胞、淋巴细胞的代谢能源，预防肠源性感染,促进蛋白质合成，增强免疫，促进愈合,蛋氨酸：解毒保肝,氨基酸比例,4、碳水化物与脂肪,碳水化物,占总能量的5060或78g/kg.d，400600g/d,防止高血糖,脂肪：,占总能量的2030，大豆、鸡蛋含必需脂肪酸和磷脂丰富的食物,2g /kg.d，严重烧伤者可增至34,不要过量，以免引起胃肠功能紊乱，损害肝功能,维生素,正常量的10倍,第三军医大学烧伤研究所,电解质,钠：根据血钠浓度调整,钾：钾（mmol）氮(g)比为56：1,mmol,磷：0.61mmol,锌：1.53,铜：0.07,铁：1.8,（三）营养方案,注意事项,根据病情和病程,少量试餐，逐渐加量,供给适量营养素,平衡饮食,根据食欲和消化吸收功能,注意烧伤部位,注意饮食习惯,注意餐次安排与用量,注意烧伤的原因,补充营养的途径：,肠内营养结合肠外营养,注意事项：,(1),根据病情和病程,少量试餐，逐渐加量,40TBSA者，第12天，禁食,第23天，胃肠蠕动恢复，米汤试餐，3次/d,50100ml/次,供给适量营养素,选择清热、利尿、解毒功能的食物，以静脉营养为主,试餐：5的要素饮食5001000ml鼻饲,流质：牛奶、鸡蛋羹，增加要素膳浓度和量，总能量4001000kcal/d,蛋白质2050餐8餐,合并感染：静脉与口服结合，10003500kcal/d,蛋白质50150g/d,同时增加要素饮食，能量30004000kcal/d,蛋白质100200g/d,半流质：菜泥、肉泥、面片或面条、鱼米粥、桔汁,平衡饮食,尽早肠内营养,预防肠源性感染，应激性溃疡,平衡饮食,30d后，应以肠内营养为主，总能量30003500kcal/d,蛋白质100120g/d,食欲差者需要素膳补充，可进食软食（软米饭、鸡丝汤、炒猪肝、烩鱼丸、水果），半量全量，达到高能量高蛋白高维生素的要求,（2）根据食欲和消化吸收功能,食欲差，消化吸收功能可（舌苔不厚腻）：,同时鼻饲口服,食欲差，消化吸收功能障碍：,不宜过分强调补充能量：,以防腹泻、胃潴留,蛋白质消化吸收不良：,粪便恶臭，呈碱性,脂肪消化吸收不良：,粪便含脂肪球、腹泻,碳水化物吸收不良：,腹胀、产气、粪便呈酸性或泡沫样,（3）注意烧伤部位,头面部无烧伤,口服,如头面部烧伤严重，或有呼吸道烧伤、不能张口，或吞咽困难、气管切开不能口服者,可给予高能量鼻饲饮食，如混合奶、匀浆饮食或要素饮食。,（4）注意饮食习惯,按其口味及饮食习惯单独配制，食物称重后烹调。,北方人多给予面食，南方人以米饭为主。并根据不同口味适当给予葱、蒜、辣椒、醋等调味，但必须在无消化管出血，不影响病情的原则下给予。注意食物的色、香、味、形及烹调方法，品种宜多样化有利于增进食欲。,饮食要达到高能量、高蛋白质的要求。,应尽量选择营养价值高、质量好、体积小易消化吸收的食物。,如高能量面条、高能量蛋糕等。还可以多给予鸡蛋、牛奶、鱼虾、瘦肉、鸡肉等。必要时给予浓缩食品，如奶粉、鸡粉、鱼粉、可可粉、酪蛋白、葡萄糖、蔗糖、巧克力等。每天至少给250g水果，进食软饭的病人应在500g以上。夏天可多给冰砖、冰棋淋、西瓜等。,饮食中需增加多不饱和脂肪酸,如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予30一50g,脂肪应占总能量的30左右。选择含磷脂丰富的食品，如蛋黄、豆制品等以预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过多。,碳水化合物,400一600g/d为宜，对保肝有利，并能防止酸中毒及糖原异生。,但应以多糖类碳水化合物为主，如浓米汤、米粉、面粉等，可加一定量葡萄糖和蔗糖，以减少腹胀。,（5）注意餐次安排与用量,进食应少食多餐，每天68餐，甚至10餐，使病人的胃肠能够容纳而不过饱为限，以保证胃肠管消化功能。,尤其是鼻饲混合奶，每次最多不超过250m1，防止单次过量引起急性胃扩张或胃潴留等。,有气管切开者更应注意不能过多，防止发生呕吐，引起吸入性肺炎。,（6）注意烧伤的原因,有机磷化学烧伤的病人，每天可给予绿豆汤或百合汤，2次/d，连续710d，有较好的解毒效果。具体方法是每次将125g绿豆煮汤，以喝汤为主。,磷烧伤后禁忌进食牛奶和含脂肪较高的食物，因各种脂溶性物质可随同乳糜微粒被机体很快吸收，而脂溶性毒物在进食脂肪丰富的食物时，其吸收率明显增加。,2、营养输入途径,肠内营养,口服,未作气管切开、肠鸣音存在、舌苔不厚腻者，且可预防肠源性感染,鼻饲,口服不能满足营养需要或颜面部烧伤不能口服，或病人拒食而消化功能正常者,人工造瘘供给营养,上消化道烧伤时，如强酸或强碱引起的食道烧伤或肠梗阻，经保守治疗，用胃肠减压、中药导泻、抗生素等处理后，病情虽有缓解，但仍不能进食者，可采用空肠造瘘。,经济、方便、符合生理特点,肠外营养,适应症,严重烧伤体重丢失40时，或能量需要量 (3000kcal)/d,口服和鼻饲不能满足。因胃肠功能紊乱，或并发症不能口服或鼻饲者，严重电解质紊乱时需要大量补充高渗溶液者，均需静脉补充营养素及液体。,中心静脉置管营养,若为高能量高蛋白溶液为,高渗性,，对周围静脉刺激大，易发生血栓性静脉炎，故需中心静脉插管补充营养。,30005000kcal/d,蛋白质100200g，高渗葡萄糖（25）和高浓度氨基酸（ 4.25 ）,周围静脉营养,若严重烧伤无完整皮肤供中心静脉插管，且易合并感染，故可用脂肪乳剂等静脉注射，因其是,等渗,的，能量为12kcal/ml,因此可用周围静脉输注，补充较高的能量,联合输注：4氨基酸溶液与5葡萄糖溶液同时输注,补充维生素、矿物质、必需氨基酸：能量合剂（ATP、CoA、胰岛素4u）,3、并发症营养治疗,应激性溃疡,腹泻,肝功能障碍,应激性糖尿病,败血症,急性肾功能衰竭,应激性溃疡,发病情况,发病率1225，致命性出血率5,出血时间515d,包括便血和呕血在内的总出血量450014000ml,HB6080g/L,尿氮排出量3763g/d,营养治疗,禁食，静脉营养,出血停止后，无糖牛奶中和胃酸,1000ml, 1500ml,偏碱性食物510%的糊精250ml ,加食盐1g,PH值7.0，逐渐增加易消化食物。,腹泻,细菌引起,少渣低脂流质饮食,真菌引起,大便次数多810次/d,宜禁食,大便次数45次/d,可用咸米汤，56餐/d,200ml,逐渐给少渣低脂半流质饮食，可给糖蒜或盐蒜,饮食过量引起的消化不良性腹泻,查明原因，增减相应营养素，可给米汤、藕粉、胡萝卜泥、苹果泥等,注意补充电解质,肝功能障碍,限制脂肪含量，100g,给植物油，少进动物脂肪,食物清淡，多供给新鲜蔬菜和水果，清热解毒食物：百合汤、绿豆汤,增加优质蛋白,应激性糖尿病,给予RI,mmol/L,急性肾功能衰竭,30g/d,高碳水化物、高维生素、无盐饮食，限制钾和水的摄入量,参考书目,临床营养学，安建钢主编,临床营养学，蔡东联，史琳娜主编,谢谢！,