王维治-内科医生眼中的心理障碍

,*,哈尔滨医科大学附属二院,神经内科 王维治,内科医生眼中的心理障碍,第一部分：医学模式的转变,第二部分：焦虑抑郁发病机制,&,药物治疗研究进展,第三部分,:,综合门诊抑郁症,&,躯体形式障碍的综合治疗,第四部分：内科常见心身疾病,&,心理障碍,第一部分：医学模式的转变,传统西方医学将人看成生物的人，强调器官与疾病，称为生物医学模式,20,世纪,50,年代起，世界医学潮流逐步转向生物,-,心理,-,社会医学模式,早在,1946,年，,WHO,对人类健康定义：“健康不仅是指没有疾病和虚弱，而应包括躯体、心理和社会适应的良好状态。”,心身概念最早由德国精神病学家,Heinroth(1818),提出,医学模式的转变,大脑,下丘脑,垂体,激素,免疫系统,心身疾病,行为改变或精神障碍,心理刺激物,其他脑区,NE, DA, 5-HT, ACh,心身疾病发病,4,个关键环节：,心理因素,-,生理反应,-,脆弱的器官,-,心身疾病,不仅躯体障碍性疾病如功能性消化不良、肠易激综合征、心脏官能症等,且常见的慢性疾病如消化性溃疡、甲亢、糖尿病、原发性高血压、冠心病、哮喘等,都常伴焦虑、抑郁和不良行为模式,抑郁、焦虑心理状态对患者疾病的发展和治疗都有举足轻重的作用,综合医院门诊心身疾病达,33.2%,第二部分：焦虑抑郁发病机制,&,药物治疗研究进展,焦虑抑郁发病机制研究进展,1.,遗传因素,2.,心理社会因素,3.,神经生化因素,（,1,）儿茶酚胺假说,（,2,）受体“上调”学说,（,3,）,5-,羟色胺和抑郁,（,4,）去甲肾上腺素与抑郁,（,5,）多巴胺与抑郁,抑郁、焦虑与,5-HT,关系模式图,焦虑,抑郁,5-HT,焦虑激惹,心情,动机 情绪 性欲,认知 攻击,驱动力,能量,兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质缺乏与抑郁症症状的关系, 焦虑抑郁情绪障碍治疗药物发展,一、抗抑郁药物,1,第,1,代抗抑郁药,:,单胺氧化酶抑制剂,&,三环类,作用单一，副作用多，安全性较差,与多种药物,&,食物有相互作用,影响疗效,2,第,2,代抗抑郁药,:,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,(SSRI),5-HT&NE,再摄取双重抑制剂,(SNRI),以选择性,5-HT,再摄取抑制剂应用较广泛,起效时间较慢,(23W),，可有消化道症状。,治疗功能性消化不良,&,应激性溃疡等消化系统心身疾病时有一定局限,二、抗焦虑药物,:,苯二氮卓类,作用快，作用强，副作用大。,长期治疗突然停药，可出现震颤、痉挛发作、兴奋及失眠等戒断症状,最新研发的抗焦虑药物枸橼酸坦度螺酮，作用于,5-HT,受体。较苯二氮卓类副作用小。,该药物的药效进一步验证焦虑与,5-HT,有关,三、抗焦虑抑郁药的新机制与药物进展,以往观点：抑郁症发病主要与单一神经递质,(,如,5-,HT),有关，因此出现了选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(SSRI),盛行的局面,最新研究表明：抑郁症发病不仅与单一神经递质,5-HT,有关，多种递质,(,如,NE),参与发病过程,由此出现了一批作用于多种神经递质新一代抗抑,郁药如文拉法辛、度洛西汀,(,欣百达,),、米塔扎平等,多种抗抑郁机理优于一种机理的可能,（赵靖平，,2002,）,多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制,抗抑郁剂起效可能更迅速,可能对难治性抑郁有益,可能对迟滞性抑郁有益,四、新一代抗焦虑抑郁药黛力新国内应用情况,氟哌噻吨美利曲新,(,黛力新,),是一种能同时发挥抗焦虑、抗抑郁作用的复方制剂,由氟哌噻吨,0.5mg,、美利曲新,10mg,组成,突触后膜,D1,受体,药理作用,氟哌噻吨,大剂量,小剂量,作用部位,作用部位,突触前膜,D2,受体,（自身调节受体）,作用结果,作用结果,降低,DA,能活性,促进,DA,的合成和释放，增加突触间隙,DA,含量,美利曲新,抑制突触前膜对,NE,和,5-HT,的再摄取作用,增加突触间隙中的,单胺类递质含量,抗焦虑,抑,郁,作用部位,作用结果,两种成分同时发挥作用，具有,1+1,2,的功效，同时作用于与焦虑抑郁相关的,3,种神经递质，是所有同类药物中起效最快的,黛力新的临床药理机制与抑郁症发病机制学说更加一致，成为新一代抗焦虑抑郁药,黛力新在国外应用已有,10,余年，在我国上市,10,年来，应用人次已达,1.2,亿人次，日用药,10,万片,主要用于轻中度抑郁症、焦虑症、神经症，多种躯体疾病伴发的焦虑和抑郁状态，尤其混合焦虑抑郁障碍患者,黛力新能同时减轻焦虑抑郁情绪，副作用少，服用方便,黛力新用于神经科、内科、外科、妇产科某些并发心理障碍的疾病,临床应用极少数患者有轻微口干。至今有关黛力新的论文达,300,余篇，其中,200,余篇在国内十几种专业杂志上公开发表,表,1-1,黛力新临床应用情况,应用科室,疾病名称,治愈数,/,病例数,总有效率,神经科,帕金森病合并抑郁,30/30,100%,三叉神经痛,48/50,96%,脑外伤后抑郁,88/98,90%,顽固性失眠,25/28,89%,脑卒中后抑郁,1311/1371,95%,伴焦虑抑郁的偏头痛,65/68,96%,神经症,375/397,94%,消化科,肠易激综合征,309/325,95%,功能性消化不良,299/328,91%,应激性溃疡,31/32,97%,心血管科,伴焦虑抑郁的心血管病,547/591,93%,心脏神经症,20/22,90%,妇产科,更年期综合征,93/96,97%,其他,躯体化障碍,22/24,92%,五、抗焦虑抗抑郁药物比较,三环类药物,5-,羟色胺再摄取抑制剂,苯二氮卓类,SNRI,类,黛力新,抗焦虑作用,少有,无,有,有,有,抗抑郁作用,有,有,无,有,有,起效时间,1421,日,714,日,1.2,日,714,日,15,日,超量危险性,大,小,大,小,小,副作用,抗胆碱能副作用及心脏毒性作用,轻微，偶见胃肠道副作用,镇静嗜睡,轻微，但有高血压、性功能障碍等,极少且轻微，继续治疗可消失,耐药性,无,无,有,无,无,成瘾性,无,无,有,无,无,第三部分,:,综合门诊抑郁症及躯体形式障碍的综合治疗,综合性医院约,1/4,病人有常被忽视的精神心理障碍,他们经常在各科就诊，查不出什么大问题。消耗了大量医疗资金，本人的临床症状没有改善，依然痛苦不堪,各科室都忽略了一个最大的问题,即心理障碍（主要表现抑郁、焦虑、躯体化障碍、神经症症状）,这一始发病因及重要影响因素正隐藏在深处,躯体化,(Somatization),是一种临床现象，不是诊断名称，这种现象可见于许多精神障碍 躯体化障碍,(Somatization disorder),是一个临床诊断名称，这种障碍不多见，不应与“躯体化”混为一谈,躯体化的概念,抑郁症焦虑症（尤其惊恐障碍）,躯体化的最常见原因,躯体形式障碍的概念 躯体形式障碍,(Somatoform disorder),是一类障碍的总称 主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证,躯体形式障碍的分类,1.,躯体化障碍,2.,疑病障碍含身体变形障碍,(BDD),与疾病恐怖,3.,躯体形式的自主神经紊乱,4.,持续的躯体形式的疼痛障碍,5.,其他躯体形式障碍如“癔球症”、感觉异常等,躯体形式障碍的鉴别诊断步骤,1.,首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查,2.,考虑抑郁症和焦虑症,(,特别是惊恐障碍,),躯体化的可能性,识别抑郁综合征,心境低落,兴趣减退或丧失，无快感,精力减退，持续疲乏,精神运动性迟滞或激动,自我评价下降，自责，内疚，自罪,联想困难，思考能力下降,自杀意念或行动,失眠，早醒或睡眠过多,食欲不振或多食，体重减轻,性欲抑制,抑郁症病人的躯体症状,睡眠障碍 （早醒）,98%,疲乏,83%,咽喉和胸部紧缩感,75%,食欲障碍,71%,便秘,67%,体重减轻,63%,头疼,42%,身疼,42%,胃肠症状,36%,抑郁症,231,例（徐俊冕,1991,）,误认为躯体疾病,74,例（,32.0%,）,抑郁症误认为躯体疾病,由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和治疗,胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一部分,疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常被忽略,抑郁症的躯体表现,抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍,慢性疲劳、疑病、,“,神经衰弱,”,，可以是心境恶劣的表现,1.,目标是帮助病人认识问题的性质 注意：病人多相信自己问题是躯体性，常拒绝探讨心理问题 因此，认识问题性质是以评估、询问方式进行的,躯体形式障碍认知行为治疗的原则,2.,医生应认同患者确有症状存在 表达医生对患者的关心 力求设身处地地理解其痛苦感受,3.,同病人讨论：对健康的焦虑如何维持着身体症状。维持症状的因素有： 生理激活增强 对身体感知方面注意聚焦 反复检查、寻求保证、避开危险的信念,4.,医生应特别关注患者心理疾病如抑郁、焦虑的治疗,第四部分：内科常见心身疾病和心理障碍,头痛有多种病因，感染、外伤、头部器官疾病等均可引起头痛,许多人因工作紧张状态，或长期处于焦虑、压抑情绪状态，或不良的生活和工作习惯导致头痛,在德国，头痛一直被看作是重要的心身医学问题受到重视,一、头 痛,（一）紧张性头痛,长期情绪紊乱、精神紧张使头颅部肌肉处于持续性收缩状态，导致局部肌肉触痛和疼痛，肌肉收缩还可压迫肌肉内小动脉，发生继发性缺血而加重头痛程度,早在,1963,年,Kolb,等就发现,TH,患者常处于慢性焦虑状态,Perozzo(2005),对,201,例头痛患者愤怒和情绪痛苦特征及程度评估，进行了,STAEI,、贝克抑郁自评量表和认知行为评估等测评，发现肌紧张头痛及肌紧张头痛伴偏头痛患者具有更明显的易怒气质，慢性肌紧张头痛患者有更明显的焦虑、抑郁甚至惊恐发作和强迫特征,治疗,(1),药物治疗：可用止痛剂、肌松剂和血管扩张药,(2),抗焦虑辅助治疗可选黛力新，或劳拉西泮、多塞平、选择性,5-HT,再摄取抑制剂,(3),生物反馈疗法不仅可治疗，还可预防头痛,(4),日常生活注意意控训练,（二）偏头痛,情绪紧张、焦虑、抑郁、疲劳、行为冲突、个性缺陷等是偏头痛被激惹和加重的重要心理因素,文献报道,家庭因素占,57,，职业问题,45,，人际关系紧张,62,，心理应激适应不良,62,黛力新治疗伴抑郁,/,焦虑的偏头痛解放军总医院神经内科 张家堂 等,154,例患者，随机分为两组,治疗组,:,黛力新,+,散立痛；对照组,:,散立痛,治疗前、后,(,第,2,，,4,，,6,周,),用,HAMD,、,HAMA,进行评估；,结果：治疗组疗效非常理想，较对照组更显著减少头痛发作次数、减轻头痛程度、缩短发作持续时间,还可降低焦虑、抑郁评分,*,中国新药杂志,2001,；,10,（,5,）：,619-621,二、脑血管病,心理社会因素与脑血管病发病,抑郁障碍与脑血管病,脑卒中后抑郁,黛力新治疗脑卒中后抑郁对照研究湖南医科大学附二医院 卢伟 等,60,例脑卒中后伴抑郁患者，随机分为两组,治疗组,:,黛力新；对照组,:,阿米替林,治疗前和治疗后,2,周、,4,周分别用,HAMD,、神经功能缺损评分及抗抑郁药副反应量表,(ASBS),检测,结果：黛力新治疗脑卒中后抑郁较阿米替林疗效快，副作用少，更利于神经功能恢复,*,现代康复,2000,；,4,（,11,）：,1632-1633,三、颅脑损伤,颅脑损伤所致情感障碍,颅脑损伤所致神经症综合征,颅脑损伤所致其他心理精神障碍,颅脑损伤本身，或伤后各种社会心理因素影响可使患者产生多种多样的精神心理障碍,因而在常规治疗基础上，需要给予心理治疗,消化科常见疾病与心理障碍,消化道,心灵的镜子，情绪的反应板,社会环境对,人的压力,心理障碍,心理应激、,生活事件、,消极情绪等,(,抑郁、焦虑,),神经生理机理,长期持续的心理应激,大脑,交感神经中枢兴奋,副交感神经中枢兴奋,胃肠道,抑制,胃肠道,亢进,消,化,系,统,心,身,疾,病,神经内分泌机理,长期的情绪障碍,血液儿茶酚胺,大脑皮质兴奋性,激素分泌,持续亢进,下丘脑功能紊乱,迷走神经,兴奋,胃酸、胃,蛋白酶等,胃肠粘膜,血流,神经免疫机理,心理应激状态,类固醇 ,抑制巨噬细胞,吞噬能力,干扰淋巴细胞形成,消,化,系,统,心,身,疾,病,消化性溃疡,慢性胃炎,功能性胃肠综合征,溃疡性结肠炎,神经性厌食,肥胖症,慢性肝炎、慢性胆囊炎等,常见的消化系统心身疾病,调查显示,功能性消化不良在胃肠病专科门诊患者中超过,50,约,45,施行抑酸、促动力药和正规根除,Hp,的治疗，疗效不明显,其中,25,患者合并精神症状，对于此类患者心理治疗尤为重要,莫沙必利联用黛力新治疗功能性消化不良,25,例,华中科技大学生命科学院 李云文,65,例,FD,患者随机分为,3,组，黛力新组,25,例给予莫沙必利和黛力新，疗程,4,周,结果：黛力新组有效率,96,，莫沙必利组为,85,，多潘立酮组为,70,结论：莫沙必利联用黛力新治疗,FD,疗效满意，是目前治疗,FD,的可行方案,医药导报,2002,；,21,（,6,）：,369,功能性消化不良的心理和精神药物治疗,上海第二医科大学附属瑞金医院 杨天时等,34,例有焦虑抑郁的功能性消化不良,(FD),给予黛力新治疗，治疗前后症状明显改善,结论：相当多的,FD,患者，心理因素的躯体转化是造成其发病的重要原因，对,FD,患者除对症治疗药物，有明显心理障碍的患者需要心理治疗,黛力新治疗肠易激综合征临床观察首都医科大学附属北京天坛医院 侯曼岑,对,18,例服用中、西药无效的,IBS,患者在原有药基础上加用黛力新治疗,3,周，治疗前后作自身对照；,结果：总有效率,71.42%(p0.001),，未发现任何严重副作用。加用黛力新治疗后疗效评价表,结论：黛力新用于治疗伴精神因素的,IBS,有良好疗效,伴焦虑抑郁情绪的肠易激综合征之心理及药物治疗,上海第二医科大学附属瑞金医院 杨天时等,28,例有焦虑抑郁情绪的,IBS,患者心痛定加黛力新治疗,6,周，治疗前后症状明显改善,结论：伴焦虑抑郁情绪的,IBS,患者，应在常规治疗的基础上接受心理和药物治疗,中华现代医学杂志,2001,；,1,（,1,）：,11,12,心血管内科常见疾病与心理障碍,心血管内科每日都会遇到不少患者，有明显胸闷、胸痛、心悸等不适症状，未找到相关的心血管疾病,当我们从生物医学模式转化为生物,-,社会,-,心理医学模式来重新审视这一问题时，要考虑这些患者是否有心理障碍的可能,1,胸痛,Perlstein,等报道,55,例主诉胸痛伴焦虑症状患者，用抗心肌缺血药物无效，经仔细检查，发现冠心病患者,25,例，心脏焦虑症患者,30,例,加用抗焦虑药，疗程结束后，,55,例患者中,54,例胸痛消失，焦虑症量表计分平均降低,10,分以上,认为焦虑症状可引起胸痛，此时抗心肌缺血药不一定有效，抗焦虑治疗可有显效,2,心律失常,紧张焦虑常引起窦性心动过速，但激动和愤怒可诱发频发房性早搏、房速及阵发性房颤，也可引起频发室早和短阵室速,抗焦虑治疗对缓解房性和室性心律失常都有较好的效果,3,胸闷和气急,Morris,对主诉胸闷、气促的心脏专科门诊就诊的患者随访,6,个月，发现其中,126,例,(86.9,),有显著的烦躁、焦虑症状，其中,1/3,属于惊恐发作，经常在夜间出现阵发性呼吸困难，伴心动过速、大汗，甚至肢体发抖,未经心理培训的内科医生常易误诊为急性左心衰竭，但抗心衰治疗不能有效终止发作，改用或加用抗焦虑治疗后可迅速奏效,4.,高血压,紧张恐惧患者由于交感张力骤增，儿茶酚胺间歇释放过多，常表现间歇性高血压和窦性心动过速,此类患者分成,3,种类型：, 惊恐发作：除血压骤升外，常有烦躁、胸闷、气促、心动过速，可出现高血压危象, 类惊恐发作：症状比上型偏轻，除高血压外，可出现过度换气和阵发性房颤, 惊恐反应：表现心理应激使血压上升，舒张压增高为主，常伴心动过速，见于白领人群，因此称为“白领高血压”，有时可有低血糖反应,心内科常见疾病心理障碍的临床表现,急性心肌梗死,高血压,心律失常,心力衰竭,心理应激与冠脉痉挛,心脏性猝死,心内科常见疾病心理障碍的治疗,抗焦虑紧张及镇静催眠药,抗抑郁药,复合制剂黛力新能有效抗焦虑及抗抑郁，改善躯体症状。起效快，副作用小。用法：每日,2,片，早晨一次顿服或早晨及中午各服,1,片,对心血管专科医生，有时诊断患者是否有心理障碍较困难，但如怀疑患者疾病有焦虑抑郁参与，可给予抗焦虑抑郁药进行诊断性治疗,洛丁新合并黛力新治疗原发性高血压疗效观察 天津市第一中心医院 倪俊芝,病例选择：,66,例有明显焦虑情绪的原发高血压患者,治疗组黛力新,+,洛丁新；对照组单用洛丁新；疗程,8,周,结果：降压有效率分别是,93.94,、,60.61,结论：有焦虑情绪的第二组治疗效果明显低于第一组 *,中国行为医学科学,2001,；,10,（,3,）：,208-209,黛力新治疗心脏神经症上海仁济医院心血管内科,32,例患者随机分为两组：治疗组,22,例，黛力新；对照组,10,例，谷维素,结果：治疗组疗效,(90%),明显高于对照组,(30%),结论：黛力新是治疗心脏神经症的有效新途径,*,上海医科大学学报,1998,；,18,（,4,）：,309-311,