八版+妊娠期高血压疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,八版+妊娠期高血压疾病,概 述,妊娠与高血压并存，严重威胁母婴健康。,基本病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。,主要临床表现：高血压、较严重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。,基本治疗原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。,高 危 因 素,孕妇年龄,40,岁,子痫前期病史,抗磷脂抗体阳性,慢性高血压、慢性肾炎、,DM,多胎妊娠、首次妊娠,初次产检时,BMI35kg/m,2,妊娠间隔时间,10,年,妊娠早期,SBP130mmHg,或,DBP80mmHg,病 因,子宫螺旋小动脉重铸不足,炎症免疫过度激活,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,Abnormal trophoblastic invasion,发病机制,尚未完全阐明,两阶段学说：,临床前期：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍致胎盘缺血、缺氧、释放胎盘因子,临床症状期：胎盘因子进入母血循环促进系统炎症反应激活、血管内皮损伤，引起临床症状。,脑,肾,子宫胎盘,全身小血管痉挛,内皮损伤,局部缺血,肝脏,心血管,血液,病理生理变化,及对母儿影响,脑,主要变化：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑缺血、水肿、充血、血栓形成、出血,脑梗死,昏迷、视力下降、失明,脑水肿,-,感觉迟钝、混乱、昏迷，甚至脑疝,子痫前期脑血管阻力和灌注压增加，子痫可能与脑血管自身调节功能丧失有关。,肾脏,病理：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下。严重者肾皮质坏死，肾功能将无法逆转。,蛋白尿的量标志疾病的严重程度；,肾功能损害引起,BUN,，,Cr,，,UA,，少尿等；少数严重者可导致肾功能衰竭。,肝脏,肝功能异常,门静脉周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝破裂（表现：持续右上腹疼痛）,心血管,心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态,内皮细胞损伤，血管通透性增高，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死；严重时心力衰竭,血液,容量：患者血液浓缩，血容量增加不足，表现为红细胞比容上升。,凝血：广泛的血管内皮损伤触发凝血机制，引起凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。重症者可出现微血管病性溶血（,HELLP,综合征）。,子宫胎盘血流灌注,子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径小于正常,1/2,，可导致：胎盘梗死、胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少、胎盘早剥，严重时母胎死亡。,内分泌及代谢,水钠潴留：孕激素转换酶、盐皮质激素、去氧皮质酮增加，胶体渗透压降低,酸中毒,分类,妊娠期高血压,轻度子痫前期、重度子痫前期,子痫,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压合并妊娠,临床表现,妊娠期高血压（,gestational hypertension,）,：妊娠期出现,SBp140,和（或）,DBp90mmHg,，并于,产后,12,周,恢复正常；,尿,Pro,（）,；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或,Plt,减少。,轻度子痫前期（,preeclampsia,）,：妊娠,20,周以后出现,SBp140,和（或）,DBp90mmHg,伴尿,或随机,尿,Pro,（,+,）。,重度子痫前期,：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。,SBp160,和（或）,DBp110mmHg,；,尿,或（,+,）,；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂；肝功异常；肾功异常；低蛋白血症或腹水；血液系统异常：,Plt,10010,9,/L,；血管内溶血、贫血、黄疸或血,LDH,升高；心衰、肺水肿,FGR,或羊水过少,34,周以前发病,早发型,子痫（,eclampsia,）,：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐,典型症状：,前驱症状：短暂，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；,全身高张阵挛惊厥：肌肉僵硬、有节律的肌肉收缩，瞳孔散大、呼吸暂停；,抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复,易激惹、烦躁,.,眼、头、牙、口、面、全身,持续时间：约,1,分钟,子痫,产前子痫,产后子痫,25%,产时子痫,慢性高血压并发子痫前期,：高血压孕妇,妊娠以前,无尿,Pro,，妊娠后出现,尿,；或妊娠前有蛋白尿妊娠后,尿,Pro,增加,，或血压进一步升高或,Plt,10010,9,/L,。,慢性高血压合并妊娠（,chronic hypertension complicating pregnancy,）,：,妊娠前或妊娠,20,周以前,SBp140mmHg,和（或）,DBp90mmHg,（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠,20,周后首次诊断高血压并,持续到产后,12,周后。,分 类,临 床 表 现,妊娠期高血压,妊娠期出现,SBp140,和（或）,DBp90mmHg,，并于,产后,12,周,恢复正常；,尿,Pro,（）,；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或,Plt,减少。,轻度,妊娠,20,周以后出现,SBp140,和（或）,DBp90mmHg,伴尿,Pro0.3g/24h,或随机,尿,Pro,（,+,）。,重度,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。血压持续升高：,SBp160,和（或）,DBp110mmHg,；,尿,Pro 5.0g/24h,或（,+,）,；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂；肝功异常：,ALT,或,AST,升高；肾功异常：少尿或血,Cr,106mol/L,；低蛋白血症或腹水；血液系统异常：,Plt,10010,9,/L,；血管内溶血、贫血、黄疸或血,LDH,升高；心衰、肺水肿,FGR,或羊水过少,34,周以前发病,早发型,子 痫,子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。,慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇,妊娠以前,无尿,Pro,，妊娠后出现,尿,Pro 0.3g/24h,；,或妊娠前有蛋白尿妊娠后,尿,Pro,增加,，或血压进一步升高或,Plt,10010,9,/L,。,妊娠合并慢性高血压,妊娠前或妊娠,20,周以前,SBp140,和（或）,DBp90mmHg,（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠,20,周后首次诊断高血压并,持续到产后,12,周后。,妊娠期高血压疾病,子 痫 前 期,诊断,（,Dignosis,）,一、病史：有高危因素、临床表现，,特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。,二、高血压：,持续血压升高至,SBP,140mmHg,或,DBP,90mmHg,，同一手臂两次，间隔,4,小时,应选择合适的袖带：长度为上臂围倍,三、尿蛋白,高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白,取中段尿,可疑子痫前期孕妇应测,24,小时尿蛋白定量,蛋白尿：尿蛋白,300mg,24h,，,或随机尿蛋白或尿蛋白定性（,+,）,应避免污染,四、辅助检查,常规检查,血液检查：,肝功能测定 ：,肾功能测定、尿酸：,尿液检查：,凝血功能：,心电图：,B,超：,胎心监测：,子痫前期、子痫增加,眼底检查,凝血功能系列：,PT,、,TT,、,APTT,、,FIB,、,INR,、,FDP,、,D-,二聚体、,3P,试验、,AT-,肝、胆、胰、脾、肾,B,超,电解质,动脉血气分析,心脏彩超,脐血流、子宫动脉血流、头颅,CT,、,MRI,鉴 别 诊 断,子痫前期与慢性肾炎合并妊娠,子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高惨性昏迷、低血糖昏迷,预 测,尚无有效、可靠、经济的预测方法,首次产检应进行风险评估,主张联合多项指标综合评估预测,1,、高危因素：较强的预测指标,2,、生化指标：,sFlt-1,、,PLGF,、,PP13,、,sEng,3,、物理指标：子宫动脉血流波动指数,4,、联合预测：,预 防,适度锻炼,合理饮食,补钙：每日补钙,1g,阿司匹林抗凝治疗：,2575mg/d,治疗,目的：,控制病情、延长孕周、确保母儿安全,基本原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠,根据病情轻重分类个体化治疗,妊娠期高血压,休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗,子痫前期,-,休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠,子痫,控制抽搐，病情稳定后终止妊娠,治疗,-,评估和监测,1,、基本检查：了解有无自觉症状，检查血压、尿常规，注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护,2,、孕妇特殊检查,3,、胎儿特殊检查,根据病情决定检查频度和内容,治疗,一般治疗,1,、,重度子痫前期及子痫患者应住院治疗,2,、注意休息并取侧卧位，保证充足的蛋白质和热量，不限盐,3,、保证充足睡眠，必要时口服地西泮,2.55mg,治疗,降压,目的,：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症,用药指征,：,SBp 160mmHg,和（或）,DBp 110mmHg,必须降压，妊娠前已用者应继续降压治疗,目标血压,：,无并发脏器功能损伤,SBp130155mmHg,，,DBp80105mmHg,并发脏器功能损伤,SBp130139mmHg,，,DBp8089mmHg,注意事项,一般不使用利尿剂降压,不推荐使用阿替洛尔、哌唑嗪,禁止使用,ACEI,和,ARB,药物,力求平稳下降,血压不可 低于,130/80mmHg,药物,拉贝洛尔,、,肾上腺素受体阻滞剂,优点：不影响肾脏、胎盘血供，对抗血小板聚集，促胎肺成熟，显效快，不引起血压过低、反射性心动过速,硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴,硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脉综合征时高血压急症,硝普钠：其他药物无效的高血压危象孕妇，警惕胎儿氰化物中毒,1,、作用机制：,2,、,用药指征,：,控制子痫抽搐及防止再抽搐,预防重度子痫前期发展为子痫,子痫前期临产前预防抽搐,治疗,硫酸镁防治子痫,3,、,用 药 方 案,：,静脉给药结合肌内注射，,控制子痫：负荷量,2.55g,，维持量,12g/h,，,24h,总量为,25-30g,，疗程,2448h,预防子痫发作：负荷量,+,维持量，用药时间长短依病情决定，一般每日静滴,612h,，,24h,总量,25g,，每日评估病情变化,4,、,硫酸镁毒性反应,表现： 膝反射减弱或消失全身肌张力减退 呼吸困难、复视、语言不清严重者呼吸肌麻痹呼吸、心跳停止,血清镁离子浓度：,治疗有效 ,中毒浓度,5,、,应用硫酸镁注意事项,：,膝腱反射存在,呼吸,16,次,/,分,尿量,17ml/h,或,400ml/24h,备钙剂：中毒,-,停用，缓慢静注,10%,葡萄糖酸钙,10ml,、,另：合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力应该减量或停用。有条件医院，应监测血清镁离子浓度,治疗,镇静,1,、地西泮：,2.55mg,，,tid,或睡前口服，,24h,总量,100mg,2,、冬眠药物：哌替啶,100mg,、氯丙嗪,50mg,、异丙嗪,50mg,，,1/3,或,1/2,量,im,或加入,250mlGS,静注,3,、苯巴比妥钠：预防子痫,30mg,口服，,tid,，分娩前,6h,慎用,治疗,有指征利尿,不主张常规应用，仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰者，常用：呋噻米,甘露醇用于脑水肿,甘油果糖：肾功能损伤者,白蛋白,+,利尿剂：低蛋白、腹水,治疗,促胎肺成熟,孕周,34,周、预计一周内可能分娩者，使用糖皮质激素,治疗,分娩时机和方式,1,、,终止妊娠时机,（,1,）妊娠期高血压及轻度可期待至足月,（,2,）子痫控制后,2,小时可考虑终止妊娠,（,3,）重度子痫前期：,26,周经治疗病情不稳定,2628,周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗,2834,周积极救治,2448h,病情仍加重，促胎肺后终止妊娠，病情稳定可期待治疗并产前转运,34,周胎儿已成熟者可终止妊娠,37,周后重度子痫前期应终止妊娠,2,、,终止妊娠的方式,：,无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，如不能短时间内阴道分娩考虑放宽剖宫产指征,3,、,分娩期间注意事项,自觉症状变化,监测并控制血压，血压,160/110mmHg,监测胎心变化,积极预防产后出血,不可使用麦角新碱类药物,4,、,早发型（,early onset,）重度子痫前期期待治疗,期待治疗指征：,孕龄不足,32,周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化,孕龄,3234,周，,24h,尿蛋白,5g,经治疗后血压下降,轻度,FGR,，胎儿监测指标良好,无舒张期脐动脉血反流,胎儿缺氧治疗后好转,治疗,-,子痫处理,一般急诊处理：保持气道通畅、避免声光刺激、预防坠地及咬伤、维持循环呼吸功能稳定,处理原则,控制抽搐（硫酸镁、镇静药、降颅内压）,纠正缺氧和酸中毒,控制血压（防脑血管意外）,适时终止妊娠：控制抽搐后,2h,治疗,产后处理,重度子痫前期患者，产后使用硫酸镁,2448h,子痫前期患者产后,36,天监测血压及尿蛋白,降压：,160/110mmHg,哺乳期禁用,ACEI,和,ARB,类药物,重要器官功能恢复正常方可出院,HELLP综合征,溶血（,H,）、肝酶升高（,EL,）、血小板减少（,LP,）为特点,右上腹疼痛等非特异性症状，少数可有黄疸,确诊主要依靠实验室诊断，,LDH,升高和血清结合珠蛋白降低,与,TTP,、溶血性尿毒症、,AFLP,鉴别,治疗：激素、血小板输注、产科处理,定义,病理生理变化及对母儿的影响,分类与临床表现,诊断与鉴别诊断,治疗措施,病因预测,预防,今天你应该掌握及了解,.,掌握,熟悉,了解,眼底检查 视网膜动静脉之比,A:V=1:2,3,（正常为,2:3,），视网膜水肿、渗出、出血、视网膜脱离,谢谢！,