出血与凝血机制探讨

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,出血与凝血机制探讨,凝血,系统,抗凝,系统,纤溶,系统,概 述,生理状态下，血液在血管中不断地流动循环，即不溢出血管之外（溢出血管外称为出血），又不凝固血管之中（凝固于血管中称为血栓形成），这主要是因为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。,凝血、抗凝血和纤溶功能,的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的基本组成部分,一旦这种平衡作用失衡，机体即会发生出血或血栓的形成,出血、凝血和纤溶机制,1,、血管壁,2,、血小板,3,、凝血因子,4,、抗凝因子,5,、纤维蛋白溶解系统,相互间生理性平衡和调节,生理性止血：包括三大因素,血管,血小板和凝血因子,抗凝蛋白和纤溶成分,可起到有效的调节作用。,血管壁：,生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内表面，具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，促进凝血反应和抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。,中膜层： 弹力纤维 、平滑肌、胶原,参与血管收缩功能、含,TF,、,ADP,内膜层： 内皮细胞 、基底膜,PGI,2,、,v,WF,、,t-PA,、,Fn,、,PAI-1,、,TM,外膜层： 结缔组织,血管壁与组织之间分界层,血管壁结构,血管的止血作用,主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一期止血； 血管收缩是血管参与止血最快速的反应，可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以及出血的终止，这种反应最快时仅需秒左右。,血管壁止血功能,增强收缩反应,儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷,A2,、,5-HT,、,ET-1,等活性物质释放,增高局部血黏度,内凝系统激活和激肽生成，血,管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高,激活凝血系统,血管损伤，释放组织因子，启动外,凝系统。激活凝血因子,启动内凝系统,激活血小板,血管损伤后，血管内皮下组分暴露，,使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓,血管壁调控,神经调控,血管壁中的平滑肌受自主神经支配,体液调控,内皮细胞产生的内皮素,-1,、,vWF,、血管紧张素等活性物质参与血小板黏附，活化的血小板释放,TXA,2,、,5-HT,等，使血管收缩。,血小板激活,黏附、聚集,血小板血栓（白色血栓）,第一期,止血完成,血流速减慢,小血管收缩,神经、体液调节,红色血栓形成,（血凝块）,激活内、外凝血系统,封注疮口,血管壁损伤,血小板的止血功能,血小板的止血作用和多种生理功能的基础是血小板的活化。而循环中的血小板,90 %,以上是静息的，这保证了健康人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。,若发生了出血或受到体内外多种因素的影响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量内容物的同时，血小扳表面也会表达一系列特殊成分。,血小板内容物有很多，包括蛋白类和非蛋白成分。其中有三种物质只能在血小板内生成：,-TG,、,PF4,、,TXA2,一旦血浆中,TXB2,水平明显增高，就预示着血小板活化。,电镜下血小板超微结构模拟图,Anatomy of a Platelet,血小板的止血功能,黏附功能,plt,黏附血管内皮下暴露成分,聚集功能,plt,之间形成血小板团,释放反应,在诱导剂的作用下释放血小板内容物,促凝功能,PF3,参与,a -a Ca,2+,复合物形成,血块收缩功能,血小板伸出伪足向心性收缩,维护血管内皮的完整性,血小板,卫星现象,凝血瀑布学说,Davis,、,Ratnoff,凝 血 机 制,血液凝固级联反应,凝血因子,经典,12,个、激肽原,2,个,（,HK,、,HMWK,）,ViK,依赖的因子：,、,、,、,a,a,a-a-Ca,2+,-PL,a-a-Ca,2+,-PL,组织因子（,TF,）,VII VIIa,Ca,2+,外源性凝血途径,Extrinsic pathway,TF,-,Ca,2+,-VIIa,a,a-a-Ca,2+,-PL,a-a-Ca,2+,-PL,a,a,a,内源性凝血途径,Intrinsic pathway,PK,HMWK,Ca,2+,Ca,2+,VIIa,a-a-Ca,2+,-PL,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白,多聚体,（二期止血）, a,共同的凝血途径,Comitant pathway,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,Ca,2+,共同凝血过程分为三期：,-,指从,F,的激活到纤维蛋白形成的过程,凝血活酶形成期,凝血酶形成期,纤维蛋白形成期,主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对凝血的不同阶段发挥重要的负反馈作用，使机体的凝血和抗凝处于动态平衡状态，并将凝血过程局限于受损部位,抗凝血机制,anticoagulant system,1,、体液抗凝,、抗凝血酶,(antithrombin, AT),:,是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝脏合成, 能灭活a、a、Xa 等,、TF途径抑制物,(tissue factor pathway inhibitor , TFPI),是外源性凝血途径的抗凝物，主要由,内皮细胞合成，能灭活a、a,、蛋白C ( PC )系统,组成：,蛋白C( PC )和蛋白C抑制物（ PCI ）,蛋白S( PS ),血栓调节蛋白,( thrombomodulin,TM）,PC和凝血酶与血管内皮细胞膜上的TM结合后，由凝血酶激活,PC,成为,active PC,( APC)，APC是一种强抗凝剂,PC,APC,凝血酶,TM,复合物,灭活,a,、,a,抑制,a,的活性,刺激,VEC,释放,t-PA,PS,是,APC,发挥抗凝作用的辅因子,PCI,是,APC,的天然抑制物,单核,巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质（内毒素等）,清除活化的凝血因子,2,、细胞抗凝,吞噬、清除,摄取、灭活,血管内皮细胞,具有强大的抗凝作用,能提供光滑的带负电荷的表面,能产生抗凝物质,（,AT-III, TFPI,、,PGI,2,),促进纤溶,对血管的舒缩作用,在激活或损伤时分泌促凝物质,血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶系统清除，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓,纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物,(plasminogen activator,PA),使纤溶酶原激活为纤溶酶,纤维蛋白溶解机制,plasmin system,1.,组织型（,t-PA),主要由内皮细胞分泌，,某些细胞因子（如,TNF,）促使,内皮细胞,释放,t-PA;,2.,尿激酶型,(u-PA),主要由泌尿生殖系上皮,系合成，它们导致纤溶系统激活。,在血凝过程中，激活的凝血因子,a,、,a,和凝血酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统,PA,分为两种：,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白,(,原）,FDP,纤溶酶原,激活物,(t-PA,、,u-PA),凝血系,统激活,激肽系,统激活,纤溶系统的激活与抑制,抑制物,纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶,纤维蛋白原 片段,X,片段,Y,片段,E,纤维蛋白,小分子多肽 片段,D,片段,D,A,、,B,、,C,抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白聚合、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制,a,活化,因子作用,纤 溶 机 理,凝血激活,抗凝功能,纤溶功能,纤维蛋白生成,纤维蛋白移除,血栓形成,血液凝固性增高,/,抗凝血功能减弱,血栓形成,凝血功能减低,抗凝功能,纤溶功能,纤维蛋白生成,纤维蛋白移除,引起出血,血液凝固性降低,/,抗凝血功能增强,出血倾向,血栓与止血检测的,临 床 应 用,一、出血性疾病,与凝血有关的区域性或广泛性出血（血肿、出血）,与血小板减少症或毛细血管损伤有关的斑点状出血,关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血友病,A、B,从诊断角度来观察临床表现：,临床特点,凝血功能障碍,功能性血小板和血管障碍,外伤致出血 通常不增加 常明显,血肿、弥漫性出血 广泛、深度、单个损害 小、表浅、多发损伤,黏膜皮肤出血 少见 常见,关节积血,常出现在严重出血性疾病,罕见,深部外伤、拔牙,延迟发病持续时间数天 即刻发病、持续时间数天,用局部压迫终止,最常见症状,弥漫性出血、深部血肿 皮肤黏膜出血、鼻出血,关节积血、血尿 月经和子宫、胃肠道出血,遗传性或先天性：,遗传性出血性毛细血管扩张症,巨血管瘤,（一）血管壁异常所致,血管壁、血管通透性、血管脆性,获得性：,感染性,营养不良,过敏性,毛细血管抵抗力降低,代谢、内分泌障碍,血管病变、结缔组织病,物理、生物因素,血小板数量减少：生成不足,（二）血小板数量异常所致,先天性再生障碍性贫血,先天性血小板生成素缺乏症,原发性、继发性再生障碍性贫血,周期性血小板减少症,骨髓纤维化、恶性贫血,血小板数量减少：,破坏 、消耗增多,血栓性血小板减少性紫癜,弥散性血管内凝血,阿司匹林、肝素相关血小板减少症,脾功能亢进症,感染、血液被稀释、体外循环,系统性红斑狼疮,特发性血小板减少性紫癜,血小板数量增多：,原发性血小板增多症,急性失血、溶血性贫血,脾发育不全和萎缩、脾切除后,感染及炎症,恶性肿瘤等,患者：,女,32,岁 已婚 ，有一,8,岁女,儿 ， 无业,主述：,经常头痛 、疲乏 、失眠 。右,肋骨下疼痛,胸骨疼痛 。患者,长期服用减肥药 ，无间断,病 例,WBC：,15.410,9,/L,RBC：,5.5310,12,/L,NC:,85.2 %,Hb:,150 g/L,LC:,11.6 %,PLT：,1321 10,9,/L,MO:,1.8 %,RDW:,17.8 %,EOS:,0.9 %,BAS:,0.5 %,血液检验结果：,血小板功能异常：,先天性,黏附功能异常,聚集功能异常,释放功能异常,凝血活性异常,血小板功能异常：,获得性,肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等,血小板聚集,T,（,PAgT,）,正常参考聚集率：,60,80,原理：在富含血小板血浆中，加入致聚剂，使血小板发生聚集。将发生聚集的过程记录在图纸上形成血小板聚集曲线。来了解血小板聚集反应情况。,临床意义：,PAgT,增高,:,血小板聚集功能增强：,见于血栓前状态和血栓性疾病,（人工心脏换瓣术）,PAgT,减低,:,血小板聚集功能减低：,见于血小板无力症、储存池病、尿毒症、肝硬化、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病,（三）凝血因子异常所致,先天性、获得性：,肝功能异常：,ViK,缺乏：,DIC,及高纤溶状态：,溶栓治疗、抗凝剂治疗,病例,（血友病,A,）,男，,14,岁，右膝关节出血：,秒，,TT 12,秒，秒，血小板聚集：,ADP 79.9%,RIST 79.1%,因子,VIII:C 1.8%,（四）纤维蛋白溶解系统功能亢进,（五）循环抗凝物质分泌过多,因子,、,抑制剂,狼疮、肝素样抗凝物质,是指动脉或静脉形成血栓的危险性增加的状态，在临床上其发病机制尚不完全清楚。,二、血栓形成,纤溶,系统,凝血,系统,抗凝,系统,血栓形成,遗传或先天性：,AT,缺陷症,PC,、,PS,缺陷症,FV Leiden,异常纤维蛋白原,凝血酶原,G20210A,凝血酶调节蛋白,获得性：,合成减少、丢失过多、消耗增多,肝脏疾病（肝硬化）、肾病综合症、手术、肝素治疗、多发损伤、,DIC,、先兆子痫、手术后,深静脉血栓,DVT,形成：,原因主要是凝血因子的活化、静脉血流的淤滞、静脉内膜的损伤,心脑血管血栓性疾病：,占血栓性疾病发病率第一位，其病死率和致残率也是所有血管性病变中最高的。,有关因素（获得性）：,脂类代谢紊乱、慢性血管内皮损伤、血管硬化、人造瓣膜、风湿性心脏病,恶性肿瘤血栓形成：,恶性肿瘤常伴有凝血、纤溶、血小板及血管异常导致的出血和血栓形成。一般实体肿瘤和骨髓增生性疾病较易发生血栓形成。,肿瘤细胞可分泌促凝活性物质：,类组织因子促凝活性,因子,活化剂,通过免疫介导的瘤细胞促凝活性物质,肝脏合成的抗凝蛋白下降,一些促血小板黏附、聚集、释放的因素,肿瘤细胞可释放损伤血管产物，使瘤细胞能在血管表面种植，促使血栓形成等,是某些疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。,原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。,DIC,（,disseminated intravascular coagulation,）,凝血系统检测,1,、凝血酶原时间,T,（,PT,）,原理：在血浆中加入过量的组织促凝血酶原激酶和,Ca,2,+,，使凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白形成时间为PT 。是外源性凝血系统的筛选试验之一,正常参考值：,12,+,3,秒,PT,试验,兔脑粉,（凝血活酶）,VII,VII a TF,凝血酶原酶,X,V a,V,PL,X a,X a,II a,XIII,II,XIII a,纤维蛋白原,稳定纤维蛋白凝块,纤维蛋白,Ca,3+,临床意义：,PT,延长,:,先天性：,F,、,、,、,缺乏或无（低）纤维蛋白原血症,获得性：,DIC,、纤溶亢进、,ViK,缺乏、肝脏疾病、服用抗凝剂,血循环中有抗凝物质存在：,FDP,、肝素、抗因子抗体,PT,缩短,:,F,增多症、口服避孕药、高凝状态、血栓性疾病,口服抗凝剂的首选监测指标,:,中国人,INR,在,华法林 抗 凝 强度监测,华法林,3mg/,日,2-3,日查一次,INR,达到目标值并稳定,1,月后每月查一次,INR,1,月内每周查一次,INR,根据,INR,值调整华法林剂量，若临床需要，应增加,INR,监测次数,治疗剂量的华法林,2,、活化部分凝血活酶时间,T,（,APTT,）,原理：用白陶土等激活凝血因子,、,，以脑磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在钙离子的参与下，观察血浆凝固时间。是内源性凝血系统较为敏感、简便和常用的筛选试验。,正常参考值：,30,+,10,秒,APTT,试验,白陶土,磷 脂,XII,XII a,XI,XIa,凝血酶原酶,X a,X,VIII a,PI,IXa,IX,IXa,VIII,X a,V,V a,II,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,X,酶,PL,Ca,临床意义：,APTT,延长,:,F,、,、,、,、,、,、,、,PK,、,HMWK,缺乏和无（低）纤维蛋白原血症,是监测肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验,APTT,缩短,:,见于血栓性疾病和血栓前状态,凝血因子活性检查,（,F,、,、,、,等）,抗凝系统的检测,1,、血浆抗凝血酶活性测定（,AT,：,T,）,原理：在患者血浆中加入过量凝血酶，使,AT,与凝血酶形成,1,：,1,复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物,S-2238,，释出显色基团对硝基苯胺。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关。,正常参考值：,108.5 %,+,5.3%,临床意义：,增高:,见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物治疗过程中。,减低:,见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC、肝脏疾病,2,、血浆游离蛋白,S,（,FPS,）,原理：凝固法：在患者血浆中加入乏,PS,基质血浆，,PS,可促进,APC,对因子,a,、,a,的抑制作用，纤维蛋白形成所需的时间与患者血浆中,FPS,的量成正相关。,正常参考值：,100.9 %,+,29.1%,临床意义：,FPS,减低,:,先天性,PS,缺乏症：常伴发严重深,静脉血栓,获得性,PS,缺乏症：见于肝功能障,碍、口服双香豆素类抗凝药物等,纤溶系统的检测,1、血浆组织型纤溶酶原活化剂,（t -PA）,原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（,ELISA,）定量测定,t PA,水平。包被抗,t PA,抗体与待测血浆中的,t PA,结合，加入酶标抗体后形成复合物，后者与底物作用呈现显色反应。,正常参考值：,1.0,+,临床意义：,增高:,表明纤溶活性亢进，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症，如：DIC等,减低:,表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态、血栓性疾病，如：动脉血栓形成、深静脉血栓形成、高血脂症、缺血性中风,2,、血浆,D,二聚体,T,（,Ddimer,，,DD,）,原理：采用 酶联免疫吸附双抗体夹心原理定量测定血浆,D ,二聚体水平。包被抗人,D dimer,抗体与待测血浆中的,D ,二 聚体结合，然后加入酶标抗体后形成复合物，与底物呈显色反应。,492nm,处测得,A,值与待测血浆中,D ,二聚含量呈正相关。,正常参考值：,3,00g/L,临床意义：,是交联纤维蛋白原降解中的特征性产物，在深静脉血栓、,DIC,、心肌梗死、重症肝炎、肺栓塞等疾病中升高,可作为溶栓治疗有效的观察指标,陈旧性血栓患者并不升高,FDP,抑制纤维蛋白单体聚合,抑制血小板粘附聚集,抗凝血酶,纤维蛋白降解产物,fibrin degradation products,FDP,的抗凝机制,APTT,、,PT,仅,PT,异常,F ,测定,仅,APTT,异常, T,缺乏,vWFAgT,正常,vWF,功能,T,F T,vWD,异常,血友病,A,正常,正常,F T,APTT,、,PT,均异常,TT T,FFg,缺乏,F T,正常,异常,Fg,免疫,T,正常：,Fg,血症，低下：低,Fg,血症,均正常,F T,PLT,量及功能检查,磁珠凝固法检测,凝固比浊法检测,与他仪器的不同及优势,凝固法,不受干扰,:,有色的血浆,溶血的血浆,乳糜血浆,黄疸,混浊试剂,摆动磁珠法检测系统,:,D-,二聚体的检测及临床应用,宓 庆 梅,D -,二聚体,？,D -,二 聚体是纤维蛋白单体经活化因子,XIII,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。,D -,二 聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,D-,二聚体生成示意图,内源凝血 外源凝血,FXIII,凝血酶,FXIIIa,纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白,FPA,、,FPB,纤溶酶,纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物,(FgDPs) (FbDPs),FDPs,D,E,D,D,E,D,D,E,D,纤维蛋白原,纤溶酶,交联纤维蛋白,E,D,Y碎片,D,D,碎片,X,碎片,D,二聚体,纤溶酶,纤维蛋白,E,D,凝血酶,E,D,E,碎片,D,碎片,因子,、,Ca,2+,DD/E碎片,DY/YD碎片,YY/DXD碎片,DD,碎片,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D,E,D,D二聚体、FDP,D-D,的检测方法,D-D,的检测方法有多种，主要是基于胶乳凝集原理的定性或半定量试验以及基于,ELISA,原理的定量测定，也有一些方法采用免疫浊度原理或免疫荧光原理。经典的胶乳法灵敏度低，而经典,ELISA,法操作费时，都不适合急诊使用。现在已经发展了数种快速的、可检测单份标本的高灵敏度检测方法。,血浆,D-,二聚体,测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。检查原理：抗,D-D,单克隆抗体包被于胶乳颗粒上，受体血浆中如果存在,D-,二聚体，将产生抗原,-,抗体反应，乳胶颗粒发生聚集现象。凡有血块形成的出血，本试验均可呈阳性。,无抗原,颗粒大小比测定波长标准媒,质颗粒小，低吸光度,有抗原,乳胶凝集产生大颗粒复合物，,遮挡光线，高吸光度,颗粒,抗体,检测原理,颗粒,抗体,D-D,STA,-Liatest,D-Di,免疫比浊法检测,凝固法检测,实验室检测,D -,二聚体是交联纤维蛋白降解中的,一个特征性产物：,深静脉血栓、,DIC,、,心肌梗死、重症肝炎、,肺栓塞、大手术后等,可作为溶栓治疗有效的观察指标,陈旧性血栓不升高,纤溶系统活性化,血栓形成,1),DIC,2)血栓性疾病,3)感染症,败血症,4)恶性肿瘤,癌，白血病,5)产科疾病,胎盘早期剥离,6)肝疾病,肝硬化，重症肝炎,7)组织损伤,手术后，大范围外伤,8)血管病变,心脏病，大动脉瘤,9)纤溶疗法实行中,如果,D-D,实验结果为阳性：,其中,50%,病例为血栓症,另外,50%,病例为其它临床症状,-,炎症、癌症、血肿,-,术后、出血、怀孕,-,老年人,.,连续监测,D-D,，来区别血栓症和其它疾病,美国每年有200万人以上患,DVT,，60,万人患,PTE,，其中约,6万人死亡。,随着我国人们生活习惯日趋欧美化，近年来,DVT、PTE,有增长的倾向。,肺栓塞的临床症状,一般症状,咳嗽,呼吸困难,疼痛,咳血,.,深静脉血栓的临床症状,一般症状,皮肤发红,疼痛,发热,水肿,.,静脉栓塞症的危险因子,抗凝血酶缺乏症,异常纤溶酶原血症,蛋白S缺乏症,高同型半胱氨酸血症,异常纤维蛋白原血症,异常纤溶酶原血症,低纤溶酶原血症,活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden),抗磷脂抗体症候群,恶性疾病、肾硬变症候群,口服避孕药,服用雌激素制剂,手术、妊娠、多血症、脱水等,长期卧床,长途旅行（经济舱症候群）,肥胖、妊娠,淤血性心力衰竭,脑血管障碍等,凝固功能亢进,静脉淤血,先天性,后天性,静脉壁损伤,手术引起的损伤,（,整形外科、妇产科、一般外来外科,）,各种导管检查、处理,静脉炎 等,经济舱综合症,（,旅行者综合症、长距离飞行综合症,）,发病率,搭乘距离超过5000km,100万人乘客,搭乘距离超过1万km,100万人乘客,术后的PTE发病率要高,100倍,以上,1万例手术,D D,临 床 意 义,D,二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能,:,增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，,D-,二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、,DIC,、感染及组织坏死等均可导致,D-,二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致,D-,二聚体升高。,肝癌、肝硬化、重症肝炎,D D,阳性率：,86.2%,980 g/L - 7600g/L,慢肝：发病时阳性率,45.1%,570 g/L - 1980g/L,0 - 500g/L,正常参考范围：,药物性肝病、多发伤：,13870 g/L,如果临床治疗有效时，,D D,浓度会明显下降,恶性肿瘤、癌、白血病,D D,阳性率：,90.3 %,570 g/L - 4800g/L,慢性白血病急变期也会, 10000g/L,脑梗塞、肺栓塞、心肌梗死,D D,阳性率：,85.4 %,1470 g/L - 7900g/L,纤溶治疗过程中,溶栓后,4-6,小时，,D-D,浓度达,到最高值，随着溶栓效果的出现，,24,小时后其浓度逐渐下降，治疗,72,小时后，,D-D,恢复正常,。,弥散性血管内凝血,（,disseminated intravascular coagulation,，,DIC,）,传统概念,是由多种致病因素，导致全身微小血管内皮细胞损伤和血液凝固亢进，形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通过内激活途径激活了纤维蛋白溶解（纤溶）系统。因此，,DIC,不是一个单独的疾病，而是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性血栓出血综合征。若不及早诊断和有效治疗病死率极高。,DIC,是由多种致病原素，导致全身微小血管内皮细胞和微循环体系损伤，血小板和纤维蛋白形成微血栓造成全身多器官缺血、缺氧引起多器官功能障碍综合征,multiple organ dysfunction syndrome,，,MODS,现有概念,DIC,病 因,有引起,DIC,的基础疾病存在,1,、感染性疾病（占,25%-40%,）,细菌性感染：革兰阴性菌败血症：脑膜炎双球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、沙门菌属等；,革兰阳性菌败血症：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等,病毒感染：肾综合征出血热、乙型脑炎、流感,A,族等,原虫感染：恶性疟疾、脑型疟等,2,、恶性肿瘤（,7%-9%,） 前列腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肺,癌、胃癌、大肠癌等,3,、白血病（,14%-27%,） 各种类型白血病、尤其是早幼,粒细胞白血病,4,、组织损伤和手术（,6%-23%,） 体外循环、广泛性根治,术、严重烧伤、挤压伤综合征、复合性骨折、器官移,植排斥反应等,5,、病理产科（,5%-12%,） 羊水栓塞、胎盘早期剥离、前,置胎盘、宫内死胎、妊娠中毒症、产后败血症、葡萄,胎、感染性流产等,6,、肝脏疾病（,5%-12%,） 重症肝炎、肝硬化失代偿期、,原发性肝癌、肝叶切除、门脉高压、同种原位肝移植,术等,7,、其它（,10%-26%,） 免疫性疾病、系统性红斑狼疮、结,节性多动脉炎、血栓性血小板减少性紫癜、血管内溶,血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、蛇咬伤、巨,大血管瘤等,DIC,的临床表现,表现,特征,发生率,（,%,）,广泛出血,注射出血，创面渗血,8090,循环衰竭,难治性休克，血压降低,5060,微循环形成,累及器官功能障碍,4550,微血管性溶血,溶血表现,733,DIC,形成机理,内脏器官障碍,微小循环障碍,微小血栓形成,消耗性凝固障碍,出血症状,产科病症,血管内凝固活化,败血症,细胞因子、活化中性白细胞引起的血管内皮细胞障碍,各种基础疾病的起因可能不同，但在体内形成微小血栓、凝固发生亢进这一环节是相同的。,DIC,时发生的继发性纤溶活性增高,致病因子,激活,血凝系统,凝固,性,广泛,微血,栓的,形成,凝血因子,血小板,纤溶活,性加强,血液凝固性下降,出血,微循环障碍,休克、器官功能障碍,从DIC时期（早期）,开始治疗，改善率越好,！,DIC,的早期诊断、治疗的重要性,！,D -D,测定的注意点,（,阳性的持续时间,）,凝固亢进后，血管内生成纤维蛋白血,栓，由于纤溶酶引起的分解在持续，,所以,D- D,呈阳性。,阳性持续期间通常会延长,1,2,周,。,D- D,峰值多数发生在血栓发病后数,日，如果早期出现高值则为伪阳性。,DIC,诊断标准,:,初筛试验,1,、血小板计数,20mg /L,4,、,D,二,聚体,500g/L,临床血液检验如何满足,ISO,15189,要求,ISO 15189-2007概念,标准,：,1.,医学实验室质量和能力的特殊要,2.,求“临床实验室检验和体外诊断检,验体系技术委员会,3.,为医学实验室而制订的国际标准,医学实验室认可的必要性,检验质量的要求,检验管理的要求,医院管理年医疗质量万里行,医院等级评审,检验发展和生存的需求,自身能力和质量的求证,与时俱进,上海市“十二五”规划,医学实验室认可的意义,统一或标准化实验室及其操作的每一个环,节，指导和建立自己的检测质量及技术管,理体系并指导多方面的运作,规范实验室的质量行为,提高员工的技术和素质,增加医疗市场的竞争力,作为医疗纠纷举证的证据（记录）,提高学术水平和地位,医学实验室的质量和能力认可准则,准则的核心：,管理要求,和,技术要求,临检专业质量体系建立的切入点,领导重视亲力亲为,把握大局科室做？请咨询公司？申报项目人员经,费质控品校准品,掌控进度时间节点：人员培训仪器性能验证项目,评估内审管理评审运行申报现场评审,全体参与分工个合作,编写文件：规章制度质量手册（管理要求技术要求）,程序文件（管理要素技术要素）SOP 标本采集手册,规则建立和验证：血液、体液复检规则参考范围危,急值项目及其范围.,运行内审改进考评,第一步： 文件编写,定义和文件化全面质量管理体系,目的：,行为有据可依,政策边写边理解,内容边做边丰富,规则越做越具执行力,第二步：人员培训,外送一批骨干,自我培训全,科人,员,一个都不能少,新增一个培训一个,做一个项目，培养一批人才,第三步：性能评估,参考范围验证,复检规则制定和验证,仪器性能验证,比对,第四步持续改进,ISO,15189,的生命力,掌握关键环节心中有数,任务布置从上到下层层分解,按条线分工负责，责任到人,监督检查从下到上逐级汇报,每月总结，评比，公布,血液凝固试验标本的采集需使用枸橼酸钠抗凝剂；血液与抗凝剂的体积比一般为 91，当标本的 HCT0.55 或 HCT0.9。建,议参考范围PT:11-14.3;APTT:31.5-43.5;,仪器之间结果的比对,准备10份新鲜血样本，浓度覆盖生物参考区间，整个实验应该在样本老化之前完成。在基准仪器和比对仪器上检测这10份样本，计算比对仪器和基准仪器之间的结果偏差百分比。,2.6.2要求：,比对的偏差范围在下表的范围内为满足要求，10份标本中8份满足要求为比对合格。,参数,PT,APTT,FIB,偏倚,%,7.50%,7.50%,10.00%,仪器维修及换试剂批号时前后结果的比对,实验方案,准备3份新鲜血样本，浓度覆盖生物参考区间，整个实验应该在样本老化之前完成。在仪器维修或换试剂批号前后分别对3份样本进行检测，计算比对结果偏倚百分比。,2.7.2要求：,比对的偏倚范围在下表的范围内为满足要求。,参数,PT,APTT,FIB,偏倚,%,7.50%,7.50%,10.00%,2.7.3,仪器维修或换试剂批号后,必须,进行质控测定，要求质控在控。,3 参考文献,全国临检操作规程 第三版；,NCCLS系列文件：EP6A、EP9A、EP15A、CA28-A2等,谢 谢,谢谢！,