功血诊断和处理病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,生殖内分泌的基本概念,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,正常月经的发生,大脑、下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴的启动,卵巢内卵泡发育与排卵,卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变 化,排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期,卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落,上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,正常月经,周期,283,天,经量,20-50ml,上限为,80ml,经期,2-8,天（平均,5,天）,流血量 为第,2-3,天多，以后减少,正常月经的自控机制,E,增生期,内膜重建： 高度从生长,腺体： 腺体增生 腺体：间质,=1,：,1,间质细胞,:,合成酸性粘多糖,(AMPS),浓缩并聚合成膜内支架,血管,:,螺旋,A,属于终支,A,，无分支，供应的内膜区域,狭窄,4-9mm,各支间无联系作用下螺旋向上皮,生长,较直,亚细胞结构,:,溶酶体增加,E+P,分泌期,内膜： 总高度基本维持在排卵前高度，组织各种成分 的生长受到结构的限制腺体： 腺体分泌反应，腺体弯曲。间质：,AMPS,降解，组织疏松，水肿,#,蜕膜样变化 砖砌状形成表面 间质细胞分化 致密层 内膜颗粒细胞含大量松弛素血管： 螺旋动脉继续生长，高度螺旋卷曲亚细胞结构：溶酶体增大，活性,总活动较增生期,65- 105%,纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物 抑制溶纤,#,蜕膜细胞含有,组织因子,(TF) TF+,血浆,因子使,转化为,a,启动血凝,E+P,月经前期及月经期,启动内膜三种活动： 血管舒缩反应,组织脱落,月经（出血）,(1),血管舒缩反映及调节,溶酶体膜通透性,PG,释放 血管舒缩反应,性激素下降,组织退缩 螺旋动脉血流 组织缺血,孕激素作用，释放,PGF,2,其特点,a.,螺旋,A,强烈收缩，发生在经前数小时，贯穿整个 月经过程，呈节律性加强。,b.,螺旋,A,的收缩变化为全内膜的，以子宫肌、内膜交接处及子宫肌层最明显。,c.,血管收缩与舒张交替,（,2,）内膜脱落,脱落全面迅速，修复快,溶酶体释放水解酶,细胞组织间结合力,内膜颗粒细胞释放松弛素,海绵层崩溃,（,AMPS,降解状态，结构松弛）,脱落,(,第,1-2,天） 修复（,月经第,48,小时开始,）,（,3,）月经,经血主要来自海棉层螺旋,A,破口及内膜脱落过程的血管开放性残端,经血来源 止血因素 出血因素,海棉层螺旋,A,破 螺旋,A,卷曲停滞 有利 内膜纤溶性 对抗,口 于血 血小,螺旋,A,节律性收缩 栓形,PGI2,肝素 板凝,成 集,内膜剥离面血管 螺旋血管基底部收缩 组织脱落，血管残端,残端 内膜修复 暴露,功血概述,功血的诊断和治疗,功能失调性子宫出血的诊治,功血概述,功血概述,功血的定义,功血的流行病学,功血的分类,加拿大妇产科医师学会（,SOGC,）,AUB,：月经周期、持续时间以及出血量的改变,DUB,没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的,AUB,，属于排除性诊断,特征为出血过多，时间延长，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或无排卵,月经过多,生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多,MBL80ml,作为月经过多的客观标准,美国,功血没有器质性病变的无排卵性出血,出血来源于子宫内膜，排除器质性病变,欧洲,当过多的子宫出血（包括经量过大、经期延长或行经周期缩短）不是由于可证实的盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病导致时，即可以诊断为功血,月经过多：为一症状，主诉连续数个规则周期的,BML,过多，各观测量,80ml,生殖器官器质性病变,血液病：,全身内分泌疾病：,80ml,月经过多,BBT,黄体功能不全,黄体萎缩不全,排卵期出血,除外器质性疾病,月经史、既往疾病、服药史,妊娠试验,妇科检查,血常规、凝血,盆腔,B,超,内分泌激素测定,诊断或宫腔镜、病理检查,其他对症治疗,是,是,否,否,无,有且,BBT,双相,功血的诊断,各论,无排卵型功血,青春期,绝经过渡期,有排卵性功血,经间出血,月经过多,无排卵功血,特点,:,常见,占功血,80%,，多发生于青春期和围绝 经期,停经数周或数月继之大量出血,月经无周期，无规律,BBT,单相,无排卵功血比较,类型 时间 病因 卵泡,青春期 初潮后 生殖轴反馈调节 有生长,1,2,年 机制未成熟（正） 无排卵,生育期 短期 应激干扰,长期 病理因素,围绝经期 绝经前 卵巢功能衰退 卵泡发育,1,2,年 对中枢反应下降 夭折,子宫内膜增生过长比较,类型 原称 腺体 间质 腺上皮 预后,简单型 轻度 密集 增生 单层,1,Ca,腺囊型 轮廓不规则 假复层,腺腔扩大,复杂型 腺瘤型 高度增生 减少 复层,3,Ca,背靠背 假复层,不典型 异型增生 核分裂相,15,Ca,无排卵功血出血机理及特点,出血特点,无规律性，多少不定，出血多。时间长。自止困难。,出血机理,属雌激素突破性出血,a.,雌激素波动,E50%,，内膜脱落出血。脱落量与,E,波动幅度有关,b.,内源性雌激素不足以支持内膜生长，内膜表层缺血,坏死脱落,出血多及不易自止的机理（内膜失去流血自控机制）,a.,内膜血管止血机制缺陷,螺旋动脉缺乏螺旋化与节律性收缩的止血作用，即内膜不能合成足够的,PGF2,，血管收缩差，呈多渠道血管开放,b.,凝血和纤溶活性异常,由于缺乏孕酮，子宫内膜间质细胞不能成为蜕膜样细胞。该细胞中含有纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物（,PAI-1),和组织因子（,TF,）,PAI,1,子宫内膜血管周围的基质的降解 子宫内膜血管的稳定,抑制纤维蛋白溶酶原激活物 抑制纤溶,TF,（组织因子）,因子,TF+,因子,a,启动血凝,*,凝血功能 纤溶活性,c.,子宫产生的前列腺素比例异常,PGF2,PGE2, PGI2,前列腺素对血管及血小板凝集作用,种类 合成部位 血管作用 血小板凝集,PGF2,内膜细胞 收缩 弱,PGE2,内膜细胞 舒张 弱,PGI2,子宫平滑肌 扩张 抑制,TXA2,收缩 凝集,（凝血恶烷）,d.,内膜修复机制缺陷,内膜再生的生理反应差（对组织丢失的反应）,局灶性的内膜脱落 组织创伤不足以刺激内,（非全内膜） 膜再生的生理反应,内源性雌激素不足，内膜创面修复困难,功血的诊断,各论,无排卵型功血,青春期,绝经过渡期,有排卵型功血,经间出血,月经过多,有排卵型功血经间出血,黄体期出血,黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,-,子宫内膜分泌反应不良,卵泡期出血,黄体发育良好，但萎缩过程延长,子宫内膜不规则脱落,围排卵期出血,排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,有排卵型功血,经间出血,围排卵期出血：机理尚不完全清楚,发育中卵泡夭折引起血,E2,波动,或排卵前血,E2,水平下降过多,或内膜对,E2,波动过度敏感,有排卵型功血,经间出血,黄体期出血（经前出血）,月经周期正常,经期长，先少后多，,BBT,双相未降即出血,黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性,有排卵型功血,经间出血,卵泡期出血（经期延长）,BBT,双相，月经周期正常,经期长，先多后少,新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱落不全,有排卵性功血经间出血,临床表现,围排卵期出血,：经期,7,天,血停数天又出血,量少,持续,1,3,天,时有时无,经前出血（黄体期出血）,：,BBT,下降前即出血,持续天数不等；,BBT,下降后出血量增多如月经,并按时停止,月经期长（卵泡期出血）,：,BBT,下降后出血,7,天,有排卵性功血经间出血,黄体期出血,卵泡发育不良,子宫内膜腺体分泌不足，间质水肿不明显,月经周期缩短,黄体期缩短，不孕或流产,BBT,双相，但上升慢，幅度低，时间短,卵泡期出血,子宫内膜不完整脱落,月经第,5,天可见分泌期总共内膜,周期正常，经期延长，经量增多,BBT,双相，但下降缓慢,功血的诊断,各论,无排卵型功血,青春期,绝经过渡期,有排卵型功血,经间出血,月经过多,有排卵型功血,月经过多,定义：连续数个周期经期出血量多，月经周期及经期皆正常，可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定，每周期失血量,80ml,事实上主诉月经量多的患者中，仅,40%,客观测量符合,主观上讲，月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉,此定义为我国指南中的定义,有排卵型功血月经过多,约,10-15%,育龄妇女受到月经过多困扰,经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现,月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着,15%,的育龄期妇女,是,35,45,岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因,每年数百万行子宫切除术的原因,1. Hallberg L, Hgdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56, 1966,2. Reid & Mukri. BMJ 330 938-9, 2005,3. Andersson K, Rybo G. Br J Obstet Gynecol 97:691-694, 1990 Larsson et al.,4. Larsson et al. Contraception199;46:327-334,月经过多或特发性月经过多的发病机制,子宫内膜局部生成不同,PG,比例失衡：,PGE2/PGF2,升高，,PGI2,前列环素,/TXA2,血栓素的代谢物,PGI2/ TXB2,升高,血管扩张，血小板聚集受抑制,内膜局部纤溶亢进,其它,卵泡期子宫内膜,VEGF,、,NO,表达增加使血流增加，子宫内膜,ET,释放、,bFGF,受体减少，内膜出血相关因子基因表达过强等,诊断：特别强调除外器质性疾病,必要时可行宫腔镜检查器质性疾病,有排卵型功血月经过多的诊断,*,58,无排卵和有排卵功血的区别,功血的诊断和治疗,功血的诊断,功血的治疗,功血的治疗原则,年轻患者,(,青春期及育,龄期妇女,),1.,止血,2.,调节周期,3.,诱发自身排卵周期,围绝经期妇女,1.,止血,2.,调节周期,3. (1),减少出血,(2),预防癌变,常用药物,1.,孕酮、 孕激素（至少用药,7,天）,（,a,）对抗雌激素 对内膜腺体的有丝分裂和促生长作用,预防及逆转内膜增生过长病变。,促进,17-,羟类固醇脱氢酶和磺基转移酶,活性，使,E2 E,抑制雌激素受体,（,b,）对抗雌激素中介的致癌基因的转录,（,c,）内膜转化,稳定溶酶体膜，阻止蛋白水解酶释放和组织进 一步崩解脱落止血,内膜转化为分泌期变化，子宫间质呈蜕膜样变化，使内膜重新获得流血自控 机制, 停药起药物刮宫作用,出血量取决于用药前内膜的厚度,长时间用药促使内膜萎缩,2,、雌激素,给予足量雌激素,使所有子宫内膜处于同步增殖生 长,螺旋小动脉关闭,3,、雄激素,对抗雌激素，减少出血量。（无止血作用）,4,、止血剂,复方口服避孕药在功血中的治疗,最普遍应用于功血的口服避孕药为含雌、孕激素的复方制剂,WHO,对于低剂量,COC,中炔雌醇的剂量定义为,35g,。,WHO,关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照,WHO,避孕方法选用的医学标准,）,WHO I,级,（使用这种避孕方法没有任何限制）,年龄：自月经初潮至,40,岁,肥胖体重指数, 30 kg/m2,重度非偏头痛性头痛，,35,岁无局灶性神经症状的偏头痛,妇产科状况,正在哺乳,(,产后,6,个月,),；乳腺疾病未诊断出的肿块；妊娠相关的黄疸史；,宫颈癌或宫颈癌前病变,心血管状况,浅表性增殖性血栓静脉炎；无并发症的瓣膜性心脏病；家族深部静脉栓塞史及,肺栓塞史（一级亲属）,慢性病,/,其它情况,地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症的）；外科治疗后或无症状的胆囊疾病,大手术不制动,WHO III,级,（使用该方法理论上或事实上危险一般超过其优点）,年龄,35,岁,吸烟者,15,支,/day,妇产科状况,正在授乳（产后,6,周至,6,个月）；产后,21,天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释,的阴道出血,心血管状况,高血压史；目前血压未明；轻度高血压（血压,35,岁的偏头痛,妇产科状况,已知或可疑妊娠；正在授乳（产后,6,周）；乳腺癌,（现患）,心血管情况,中度或严重高血压（血压,160 / 100,）；现患或有血栓栓塞疾患（,DVT/PE,）,或卒中病史；现患或有局部缺血性心脏病史；合并肺动脉高压，心房纤微性颤,动风险，亚急性型菌性心内膜炎史的瓣膜性心脏病；高血压伴有血管疾病,慢性病,/,其它情况,糖尿病伴有某些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）和,/,或病程超过,20,年；,活动性肝炎或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）；,大手术长时间制动,已知血栓形成的基因突变：如,Factor V Leiden; Prothrombin mutation; Protein,S, Protein C, and Antithrombin deficiencies,治疗方法,1,、止血,止血应在,8,小时内见效，,48-72,小时血止。,根据；,流血量及止血时间 种类,与上次出血的关系 选择药物的 剂量,体质 用药持续,体内雌激素水平 的时间,*除了青春期患者，在激素治疗前需明确诊断,诊刮,（,1,）孕激素,适用于体内有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者,A,、药物性刮宫（内膜脱落法）,适应症： 少量长期子宫出血，,Hb8g,，患,者一般情况好。,方法： 黄体酮,20mg qd/d5,天,安宫黄体酮,8mg/d10,天,B,、中多量子宫出血的止血法,A,）、炔诺酮 （妇康片）,适应： 大量出血时应用,止血效果好,副作用,:,高密度脂蛋白 体重 多毛,长期大量使用影响肝功能,剂量,: 5mg q8h,严重出血,5mg q3-4h,维持量,5mg qd,B,）、甲地孕酮（妇宁片）,适应：大量出血时应用,止血效果较妇康片略差。,剂量,: 8mg q8h,严重出血,8mg q3-4h,维持量,8mg qd,c,）、安宫黄体酮,副作用小,不影响肝功能,但止血效果较差,剂量,: 6mg q8h,严重出血,10mg q3-4h,维持量,4-6mg qd,孕激素止血时，若应用少量雌激素，可减少孕激素止血所需剂量及防止孕激素用药过程的突破性出血，此尤适用于流血时间长（长时间出血，内膜脱落多，残留组织少）,（,2,）、雌激素,贫血（血色素,80ml,的女性会认为自己月经正常,目前国际上对月经过多的定义并不统一，如前述。,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗）,要求避孕者内膜萎缩治疗,左诀诺孕酮宫内释放系统,孕激素内膜萎缩法,无避孕要求或不愿激素治疗者,止血药（如妥塞敏）,手术治疗,月经过多的激素治疗方案选择,正在使用铜环或非,激素类宫内系统者,需要避孕的患者,合并应用,氨甲环酸,改用左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,如果出血控制不理想，建议,改用其它避孕方法,复方避孕药,左炔诺孕酮,-,宫内释放系统,长效孕激素,3,个月后复查，必,要时加氨甲环酸,6,个月后复查， 如果出血,控制不理想，可再调整,3,个月后复查，,如果出血,控制不理想，可再调整,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE,，,2008,月经过多的非激素治疗方案选择,无避孕要求或不愿激素治疗者,氨甲环酸,1g,Bid,使用,3,个月,疗效好、无副作用，可继续治疗,疗效欠佳、或有不能耐受的,副作用，可换用其它药物,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE,，,2008,月经过多的治疗,药物治疗 （一线治疗）,左诀诺孕酮宫内释放系统,孕激素内膜萎缩法,止血药（如妥塞敏）,手术治疗,子宫内膜去除术,有排卵型月经过多,药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血,不愿行子宫切除术,子宫,12,周，宫腔,14cm,必要条件：,无生育要求,除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生,全子宫切除术,对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是年龄较大、不易随访的患者，以及病理诊断为癌前期病变或癌变者,手术治疗特发性月经过多,子宫切除术,40%,术后病率,手术死亡率：,10 /10,000,例,内膜切除术及剥除术,再次手术率：,11-40%,最终实施子宫切除术：,30%,子宫动脉栓塞术：用于子宫动静脉瘘者,Dicker et al., 1982;,Lilford R, 1997,病例讨论,病例一,患者,17,岁。,2002,年,4,月,21,日因阴道出血,1,个月，头晕,2,周入院。,末次月经,2002,年,2,月,24,日。,2002,年,3,月,24,日始阴道出血，一周后增多，,2,周后头晕恶心,既往月经,7,10/20,40,天，量中， 无痛经。,否认性生活史。,曾因大量阴道出血住院治疗。,病例一,查体：血压,120/70mmHg,，脉搏,78,次,/,分，营养中等，贫血貌。,肛查：子宫前位,正常大小。,化验：，,WBC9000/mm,，血小板,31.5,万,/mm,。,B,超：子宫前位，内膜，双附件（,-,）。,病例一思考,诊断？出血原因的鉴别诊断？,止血的方法,?,止血后如何处理？,病例一讨论,诊断,此病例应在排除以下几种情况后诊断,妊娠相关问题,器质性病因,血液病,诊断,青春期功血,继发重度贫血,病例一讨论,止血的方法,子宫内膜修复（雌激素）、子宫内膜脱落法？还是内膜萎缩法（孕激素）止血？,大剂量的孕激素可通过抑制垂体分泌促性腺激素从而进一步抑制卵巢分泌雌激素。内源雌激素的降低使内膜萎缩达到出血迅速减少或停止。,输血、止血药及支持治疗,止血后如何处理,病例二,某女，,46,岁，,G3/P1,，,LMP,：,2005-3-6,，就诊日期：,2005-5-20,，,主诉：月经淋漓不净,20,余天。,既往月经基本正常，近半年周期缩短，未治疗。本次出血,20,余天不止。,测定性激素六项正常,尿,hcg(-),血常规：正常,用止血敏、乌鸡白凤丸等无效。,盆腔,B,超发现内膜厚，子宫肌瘤，双侧附件未见异常。,诊刮术后病理报告为子宫内膜单纯性增生。,病例二思考,诊断？出血原因的鉴别诊断？,止血的处理：是否需要首选刮宫？,止血后如何处理？,测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？,病例二讨论,诊断？出血原因的鉴别诊断？,妊娠相关问题,器质性病因,血液病,诊断：本例的初步诊断是绝经过渡期功血。,病例二讨论,止血的处理：,是否需要首选刮宫？,刮宫虽是止血的一种手段，但不是唯一手段，更不是止血方法的首选。除外器质性病因应当是决定实施刮宫最有意义的理由。,病例二讨论,可否药物治疗？,无严重贫血，且,B,超内膜均匀，,用孕激素撤退（药物刮宫）,止血后如何处理？,周期性孕激素撤退法,服避孕药等,病例二讨论,测定性激素六项在本案中的诊断价值何在？,性激素的测定主要用于闭经的诊断,有高泌乳素血症（,PRL,升高）,临床有高雄激素表现可测定,T,性激素六项的测定对本例的诊断没有任何意义,病例三,患者,32,岁，已婚未育，体胖，身高,158cm,诊刮 复杂性增生过长,甲地孕酮,160mg qd3,月 诊刮 不典型增生,同样 甲地孕酮,160mg qd3,月 诊刮 不典型增生,甲地孕酮,320mgqd3,月 诊刮 不典型增生,进一步检查：，,OGTT,，,2,项异常,病例三-诊断,复杂性增生，孕酮治疗无效，,PCOS,分析：,大剂量孕酮治疗无效，属雌激素依赖性异常增生,致孕激素受体失效,病例三-思维,病史支持无排卵,孕激素受体失敏,胰岛素,IGFBP IGF-1,内膜增生,病例三-病因治疗,饮食控制,二甲双胍,1500mg3,月,达英,35,治疗,3,月,病例四,某女，,28,岁，,G0/P0,，,LMP,：,2005-3-25,，就诊日期：,2005-5-30,，,结婚,5,年未孕，月经不规则,5,年。阴道出血一个多月不止。,既往月经,5-7,天,/30-40,天，婚后月经不规则,10+,天,/10-20,天，,中药治疗效果不显，曾人工周期,3,个月，服药期间月经正常，停药后又不规律。,病例四,本次出血自2005-4-9开始，淋漓1个多月至今。盆腔B超检查未发现异常。,处理：,5月15日开始黄体酮20mg/日3天，,5月19日（停药2天）行诊刮术，,病理为增殖期子宫内膜。,诊刮后给予妇康片8片 tid 至就诊日（5月30日），但血未止,病例四思考,如何正确诊断？,止血的处理是否得当？,用哪种止血和调经方案最适合本案？,病例四讨论,1,如何正确诊断？,初步诊断为无排卵性功血,2,止血的处理是否得当？,病例用了黄体酮，本应等待停药后观 察撤血情况，另人费解的是停药第二天又行刮宫。,孕激素后撤退出血量多的患者，只用一般止血药即可，如丙睾或抗纤溶药物。,病例四讨论,用哪种止血和调经方案最适合本案？,该例治疗的要求：,治疗月经不调和生育,用孕激素撤退法或刮宫止血，然后调经，酌情配合不育的其它检查。,促排卵,谢 谢！,谢谢观赏！,2020/11/5,109,