全科医学绪论

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全科医学绪论,第一章 绪 论,一、概 述,全科医学起源于18世纪北美洲，称通科医疗（,general practice）,通科医疗服务的医生称为通科医生（,general practioners）,20,世纪60年代，在美国又重新得以发展，称家庭医学（,family medicine）、,家庭医生（,family doctor）,一、概 述,全科医学的发展呈马鞍形特点,二、全科医学产生的历史基础,(一)从古代医学到通科医疗,巫医中医学、古希腊医学16世纪开始，美国和欧洲出现个人开业服务。,通过家访、守候在病人身旁，为病人及其家庭治病，能为病人治疗各种疾病，在病人中享有很高的声誉。在西方医学中占领导地位。,(一)从古代医学到通科医疗,(二)专科化发展时代,1819年发明听诊器,1895年发现,X,射线,1896年发明血压机,1901年心电图机问世 ,19世纪诊疗技术不断发展：,医生注意力集中在生物医学方面，医学进入专科化时代,1889年美国,Johns Hopkins,医学院开始医学教育改革：,2年学基础、2年学临床的医学教育模式,1910年,AFlexner,发表考察报告，肯定将临床医疗与教学、科研融为一体的教育模式。,医学专科化在20世纪发展到了顶峰,从人体系统器官组织细胞亚细胞生物大分子，向微观世界深入，使疾病在生物学方面能得到精确定位，诊断、治疗和预防都高度特异化，形成了许多二级学科。,青霉素的研制成功是医学史上的一座里程碑,使当时威胁人类生命健康的主要疾病得到控制。,发达国家完成了第一次卫生革命。,一系列抗菌素以及疫苗等的问世，被人们称为“魔弹”。,医学专科化发展的两个重要转变,学科体系发生本质的变化,工作手段迥然不同,形成了以医院为中心、以专科医师为主导、以有关生物学疾病为目标的观念。医生在人们心中树立了神圣的形象。,通科医疗不再受到重视,三、全科医学产生的科学和社会基础,一系列新问题的出现,(一)人口迅速增长与老龄化,1、人口大量集中于城市,生活空间拥挤，住房、交通、卫生、教育等公共设施落后，生活节奏加快、人际关系紧张。,2、人口统计学“金字塔”变形,65岁以上人口比例增大，发达国家、部分发展中国家65岁以上人口超过7%。,2009,年中国,65,岁为,7%,，上海占总人口的,15.4%,。,(一)人口迅速增长与老龄化,(一)人口迅速增长与老龄化,3、人口老龄化给社会造成巨大压力,劳动人口比例下降，老年人赡养系数增大，人口老龄化已成为全球范围的重大社会问题。,4、老年人生理状态变化,（1）生理功能衰退,整体调节功能减弱，慢性退行性疾病,（2）行为能力减退,自我服务能力，社交障碍身心疾患,4、老年人生理状态变化,4、老年人生理状态变化,（3）社会经济地位变化,退休失落感，不能适应角色转换,4、老年人生理状态变化,（4）心理、精神变化,失落感、孤独、恐惧、偏执、焦虑等,老年人的生活质量,“长寿”与“健康”成为二个相互矛盾的目标,(二)疾病谱与死因谱的改变,传染病、营养不良慢性退性性疾病、意外伤害,对医学及医疗服务提出了新的要求,1、病因学,病因和发病机制十分复杂，单病因论多病因论,行为与生活方式、环境因素、生物学因素、卫生保健制度,对医学及医疗服务提出了新的要求,2、病理过程,一旦患病，终身带病,3、医学照顾的特点,(1)服务时间：,长期而连续,(2)服务地点：,以家庭、社区为主,(3)服务内容：,生物、心理、社会等全方位服务,(4)服务类型：,护理、教育、咨询服务重于医疗,(5)服务方式：,医患共同参与，强调病人自我调节,(三)医学模式与健康观转变,医学模式指医学整体上的思维方式与方法，即医学观,神灵主义模式自然哲学模式机械论模式生物医学模式生物心理社会医学模式,自然哲学模式（自然环境与健康）,中医,：,（病因学说）,阴阳五行的病理学理论；,外因“六淫”,（风、寒、暑、湿、澡、火）,；,内因“七情”（,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）,西医：,万物（火、水、土、气）,人的四体液,（血液、粘液、黄胆、黑胆）,四气质,（多血质、粘液质、胆汁质、忧郁质）,机械论模式,拉美特利,(Lamettrie),的,人体是机器,是机械论模式思想的代表作。,他把人体当成一台机器，认为肌肉和关节活动如同杠杆运动，心脏如同水泵，生病是机器发生故障，治疗就是维修机器。,这较以前的医学模式有明显进步，但机械唯物主义的致命弱点是难以解释人体复杂的生命现象。,1、生物医学模式（,biomedical model）, 是医学界占统治地位的思维方式, 以生物学的方法研究和解释医学，对人这一生物机体进行解剖分析，寻找每一种疾病特定的病理生理变化，并发展相应的生物学治疗方式, 特点是使用还原论方法追求特异性，寻找特定的单一的病因和处理方法, 缺陷：,(1)无法解释某些疾病的社会、心理病因,(2)无法解释生物学与行为科学的相关性,(3)无法提供有效的非药物治疗方式,(4)无法解决慢性病病人的心身疾患和生活质量降低,2、生物心理社会医学模式(,bio-psycho-social medical model), 1977年美国医生,GLEngle,首先提出,他认为健康至少应包括躯体方面、精神方面和社会方面的健康,生物心理社会医学模式,他指出：“为了评价疾病的决定因素以及建立合理的治疗和卫生保健模式，医学模式必须考虑到病人及其生活环境，并通过医师的作用和卫生保健制度对付疾病的破坏作用”,生物心理社会医学模式,合理的医学模式应涉及人本身（包括医患双方）以及自然与社会环境,生物心理社会医学模式,“压力”(,stress),与“应付”(,coping),社会支持,疾病的发生、控制、转归中的重要作用,生物心理社会医学模式, 是一种多因多果、立体网络式的系统论思维方式。生命是一个开放系统，通过与周围环境的相互作用，以及系统内部的调控能力决定健康状况,生物心理社会医学模式, 生物医学仍是该模式的基本内容之一，其还原论方法被整合到系统论的框架中，与整体论方法(,holistic method),协调使用,生物心理社会医学模式,3、健康观的演变,WHO,关于健康的定义,健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱。, 符合生物心理社会医学模式,已被大部分医师接受，其缺陷是范畴过于宽广而使医师难以操作。,4、三级预防战略的提出,一级预防(病因学预防)：无病防病,非特异性：健康促进、行为改变、优生咨询等,特异性：计划免疫、消除职业危害因素等,4、三级预防战略的提出,二级预防(临床前期预防)：有病早治,早期发现：筛检、病例报告、周期性健康检查,4、三级预防战略的提出,三级预防(临床期预防)：既病防残,防制残疾和并发症,康复,4、三级预防战略的提出, 临床医师是三级预防工作的重要承担者，需要多学科人员共同承担, 医疗卫生事业面临“转型”问题：医疗型医疗预防保健型,4、三级预防战略的提出,(四)医疗费用高涨与“人人健康”目标的压力, 80年代以来世界各国都面临医疗费用急剧上涨，我国（1980-84年）公费医疗平均增长12%，劳保支出从职工工资总额的5.5%10%，同期,GDP,平均增长率为9.6%, 85%以上的医疗资源耗在15%的重病人身上，仅剩15%用于大多数人的初级保健服务, 不合理消费使政府不堪重负、公众十分不满，迫切需要新型学科全科/家庭医学,四、全科医学、全科医疗、全科医生,WHO,医疗及辅助专业人员专业和技术教育专家委员会（1963年）报告认为：居民对全科医师的需求很大,JTWearn,指出（1964年）：,“与病人首次接触的医师数目正越来越少。如果不终止这种一直持续下去的严重状况，将会产生混乱的局面 。根据资料统计，病人更愿意首先到一个通科医师那里去看病，而不是专科医师。”, 美国医生教育家,WDarley,指出（1962）：,“为了使我们的职业将来为个人及其家庭提供在一种连续性基础上的综合性保健，我建议着手建立一个新的专科家庭医疗。,这一专科可用明确的术语来定义，它将培养一个特殊知识体系的组织和应用，要求医师接受特殊的培训，以满足一种其他专科无法满足的要求。”, 美国家庭医疗专科委员会的基金秘书,NJPisacano,撰文指出(1964年)：,(1)产生一个有适当定义的家庭医疗专科，包括代表家庭医疗的主干学科；,(2)建立培训项目，这一项目有足够的时间跨度以使医师能在主要的学科中达到一定的深度；,(3)通过适当的考核和颁发证书加以控制。,(一,),全科医学,1、定义,全科医学就是全科医师为社区、个人及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务时所运用的知识、技能和态度。,它是综合生物医学和社会科学的研究成果，以及在治疗病人各种疾病成功经验的基础产生的一门综合性临床学科。,1、定义,1、定义,包括两大部分：,概论：研究基本概念、方法和相关技术,社区常见健康问题处理,2、特点,(1)具有全科科学基础的系统整体论,整合了现代医学，如免疫学、神经科学、内分泌学的研究结果，解释生物机体和家庭、社区、社会等不同层次系统之间的相互作用及功能变化。,(2)正式的专业训练及有特色的操,作 方式,开展在以病人为中心、以家庭为单位、以社区为范围的预防、治疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导为一体的服务。,(3)与专科医学并存的全科医疗服务,各司其职，相互依存，相互补及，相互学习。全科医师与专科医师共同向新知识、新技能、新目标迈进，为病人提供一流的优质服务。进入了全科与专科协调发展的阶段。,相当密切的“引导-合作”关系(共同参与型),需要引导病人及其家庭与医师达成共识,医师不仅是诊治者，也是组织者和协调者，病人是医师在基层医疗中的亲密同事或伙伴,(4)建立新型的医患关系：,3、全科医学研究的目的与对象,主要目的是：研究人的整体健康问题以及提供整体性服务的临床方法，建立一种整体性的临床思维方式和一系列独特的基本原则。,研究对象：在其他学科对人类健康分门别类的研究基础上，从人及所处环境的整体结构方面研究人类的健康问题,从整体结构和内容上来研究个人及家庭的常见的健康问题,全科医学的着重点,社会,社区,家庭,个人,全科医学发展的基础,生物医学的着重点,系统,器官,组织,细胞,分子,全科医学的基本范畴,全科医学,4、全科医学研究的范围,涉及到许多医学学科和相关学科，如：基础医学、临床医学、预防医学、心理学、社会学、论理学等,(二,),全科医疗,全科医疗是将全科/家庭医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务，是一种集合了其他许多学科领域内容的一体化的临床专业。,美国家庭医师学会对家庭医疗即全科医疗的定义,全科医疗主要由全科医师对个人和家庭提供连续性医疗保健服务。它是一种独特的医学专科和基层医疗模式。,专科医疗与全科医疗比较,（插表）,全科医疗与专科医疗的区别,特性 全科医学 专科医疗,服务人口,照顾类型,疾患类型,技术,方法,责任,服务内容,态度,较少而稳定,(1:2500) 大而流动性强(1:5-50万),宽,(,生物-心理-社会,) 窄(某系统/器官/细胞),常见问题(未分化者多见) 疑难或罕见问题(已分化),基本技术,不昂贵 高新技术,昂贵,综合 分科,持续性,生前到死后 间断性,防治保康一体化 医疗为主,以健康为中心,全面管理 以疾病为中心,以医生,以人为中心,病人主动参与 为中心,病人被动服务,各国的发展起点不同、资源不同、变革的机层不同，不能直接照搬别国经验，不要重复别人的错误。,(三,),全科医师,1、定义,是经过家庭医疗这种范围宽广的医学专业教育训练的医师。家庭医师具有独特的态度、技能和知识，使其具有资格向家庭的每个成员提供持续性与综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务。（美国,AAFP）,全科医师主要从事全科医疗实践，包括内科、外科、妇科、儿科等若干领域的服务。以其特有的态度和技能，为个人及其家庭提供连续性和综合性的基层医疗保健服务。必要时适度利用社区医院、专科出诊和转诊，为个人及家庭提供协调性医疗保健服务。,1、定义,2、全科医师与通科医师的区别,通科医疗,无培训,低质量,低尊重,低地位,低收入,全科医疗,良好训练,优质服务,高尊重,高地位,良好收入,全科医生的角色,对个人和家庭,医生,健康代言人,咨询者,教育者,卫生服务协调者,全科医生的角色,对医疗保健与保险体系,守门人,医疗保健：提供基本医疗；转诊或会诊,医疗保险：成本与效果，有效利用资源,团队管理与教育者,全科团队的协调者和管理者,处理团队与各方面的关系,全科医生的角色,对社会,社区,/,家庭成员,社区健康组织与监督者,全科医生素质,强烈的人文情感,出色的管理意识,执着的科学精神,3、全科医师与专科医师的区别,临 床 医 学,预,防,康,复,老,年,医,学,社,会,中,医,内,科,外,科,妇,产,儿,科,全 科,医 学,学,学,科,学,学,医,学,医,学,医,学,心理学,医,学,药,学,全 科,医 学,4、全科医师应具备的能力及其职责,（1）诊治能力,（2）评判、治疗个人心理、行为问题的能力,（3）常用家庭评估、家庭治疗的能力,（4）服务社区的能力,（5）掌握社会学与论理学方面的能力,（6）自我完善与发展的能力,五、国内外全科医学发展概况,(一,),国外全科医学的发展,全科/家庭医疗目前已在世界50多个国家和地区实施,1、世界全科医师学会及其活动,世界全科医师学会简称,WONCA，,在1972年澳大利亚墨尔本第五届世界全科医师大会成立，,The World Organization of National Colleges,Academies and Academic Association of General Practitioners,2、,美 国,1969年成立美国家庭医疗专科学会,ABFP，,全美85%以上的医学院校都设立了家庭医学会或专业，所有的医学生必须接受至少两周的家庭医学训练，医学院毕业后需接受三年家庭医疗住院医师训练，考核合格后可获得专科医师证书，有效期为六年。,3、英 国,1949年英国国家卫生系统改革,人头费制：固定人群,医院专科守门人,报酬低的全科医师离开了,改革：报酬相等,90年代投资方：经济权力,4、澳大利亚,跟随英国模式，将全科与专科分开,1973年医疗保险,国家保险,政府付费,GP,守门,专科医师报酬更高（2-3倍）,以专科医师为主增加工作,需要重新分配,5、加拿大,医疗保险：按项目付费,家庭医师收入为专科的85%,基层医疗专科医生：在第一线竞争,但仍然使用转诊,有限的专科医生训练位子，总体上稳定但投资有限,6、欧洲全科医学会十大目标,（1）在所有大学内强制性教授全科家庭医学,（2）在所有大学内设立全科家庭医学部门,（3）规定全科医学为取得医学学位后之基础必修训练,（4）全科医生最低限度应接受为期三年之欧洲全科医学会所订立之专业训练课程,（5）从事家庭医学研究及证据为本的家庭医学发展,（6）开拓以证据为本之优质服务,6、欧洲全科医学会十大目标,（7）应否设立强制性持续医学教育及定期重新鉴定资格？,（8）应否设立专责部门去提供持续教育及研究其成效？,（9）设法平衡疾病之预防、诊断、治疗及护理服务,（10）增进全科医生在社会上的责任感,6、欧洲全科医学会十大目标,(二,),中国全科医学的发展,1、全科医学的引入,1975年台湾阳名医学院开始招收七年制家庭医学专业的学生,1977年台大试行“全科医师培训计划”,1986年成立家庭医学会,台 湾,香 港,自由市场，而政府部门强有力；政府诊所低价,快速服务：3分钟看1个病人,低质服务，开药方,私营部门必须竞争,全科医疗名声不好,更喜欢专科医生和医院,试图变革 家庭医学,全科医疗于80年代末引入国内,1989年首都医大成立全科医师培训中心,1993年中华医学会全科医学分会成立,1995年上海市开始全科医师岗位培训,1999年卫生部召开全国全科医学教育会议,大 陆,2、我国全科医疗发展特点,4.多层次、多渠道发展全科医学教育,六、学习全科医学的意义,（一）树立整体医学观，最大限度地保障人民健康,（二）真正实现医学模式的转变,（三）激发医务人员从事全科医学的责任感,（四）有利于改善医患关系、医德医风,（五）提高医务人员的基本素质,七、学习全科医学的基本方法,（一）历史回顾法,（二）哲学剖析法,（三）实践体会法,（四）对比学习法,（五）科学研究法,谢谢！,