血流动力学监测--重症医学示教课

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液动力学监测,急诊医学教研室,重症医学示教科,示教内容安排,血流动力学监测相关理论复习。,通过图片等媒体辅助手段及床旁见习完成部分监测项目的示教。,选择一典型病例，讨论其需要的血流动力监测内容及其临床指导意义。,见习要求,掌握血流动力学监测定义及意义。,熟悉临床常用血流动力学监测项目及意义 。,了解部分血流动力学监测原理及监测方法，为临床实习打下基础。,血流动力学监测,定义,：依据,物理学,的定律，结合,生理,和,病理生理学,概念，对循环系统中血液运动的规律性进行,定量,的、,动态,的、,连续,地,测量,和,分析。,意义,：了解病情,发展,、指导临床治疗,一、常用项目及意义,一般监测,精神状态,皮肤温度、色泽,血压,脉率,尿量,特殊监测,中心静脉压,(CVP),肺毛细血管楔压,(PCWP),心排出量,(CO),和心脏指数,(C1),动脉血气分析和氧饱和度监测,spo2,动脉乳酸盐测定,DIC,的检测,胃肠粘膜内,pH,（,phi,）值监测，等,精神状态,是,脑组织血液灌流,和,全身物质循环,状况的 反映。,例如病人,神志清楚,，对外界的,刺激能正常反应,，说明病人循环血量已基本足够；,相反若病人表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。,皮肤温度、色泽,是,体表灌流,情况的标志。,如病人的,四肢温暖,，皮肤,干燥,，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；,反之则说明休克情况仍存在。,血压,维持,稳定,的血压在休克治疗中十分重要。 但血压并,不是,反映,休克程度,最敏感,的指标。,部分文献：心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约,40,分钟；,通常认为收缩压,90mnHg,、脉压,20mmHg,是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象。,尿量,反映,肾血液灌注,情况的有用指标：,尿少,通常是,早期休克,和,休克复苏不完全,的表现。,尿量,1.0-1.5,有休克；,2.0,为严重休克。,特殊监测,中心静脉压,(CVP),肺毛细血管楔压,(PCWP),心排出量,(CO),和心脏指数,(C1),动脉血气分析和氧饱和度监测,(SPO2),动脉乳酸盐测定,(LAC),DIC,的检测,胃肠粘膜内,pH,（,phi,）值监测，等,中心静脉压,(CVP),中心静脉压,代表了,右心房,或者,胸腔段腔静脉内压力,的变化，在反映,全身血容量,及,心功能,状况方面一般,比动脉压要早,。,临床实践中，通常进行,连续测定,，动态观察其变化趋势以准确反映,右心前负荷,的情况。,肺毛细血管楔压,(PCWP),应用,Swan-Ganz,飘浮导管可测得,肺动脉压,(PAP),和,肺毛细血管楔压,(PCWP),，可反映,肺静脉,、,左心房,和,左心室压,。,PAP,的正常值为,(10-22mmHg),；,PCWP,的正常值为,(6-15mmHg),，与左心房内压接近。,此外，还可在作,PCWP,时获得血标本进行,混合静脉,血气分析，了解,肺内动静脉分流,或,肺内通气,/,灌流比,的变化情况。,心排出量,(CO),和心脏指数,(C1),CO,:,心率和每搏排出量的乘积。,可经,Swan-Ganz,导管,/,PICCO,应用,温度稀释,法测出。成人,CO,的正常值为,4,6L,min,；,心脏指数,(C1):,单位体表面积上的心排出量称作心脏指数,(C1),。,正常值为,2,5,3,5 L,(min.m,2,),。,先在原来的,CO,情况下通过强心、扩容措施，逐渐地提高,D02,。,动脉血气分析和氧饱和度监测,spo2,动脉血氧分压,(PaO2),正常约为,13.3,kPa(100mmHg)，,取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能,经皮脉搏氧饱和度监测,spo2,：,正常值,:96%,100%,。通过,SpO2,监测,间接,了解病人动脉血氧分压的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的,低氧血症,可以,指导临床机械通气模式,和,吸氧浓度,的调整。,动脉直乳酸盐测定,休克病人组织灌注不足可引起,无氧代谢,和,高乳酸血症,，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。,全血乳酸测定,（分光光度法）：,0.5,1.7mmol/L,（,5,15mg/dl,）。危重病人允许在,2mmol/L,左右；尿液乳酸为,5.5,22mmol/24h,。,血浆乳酸测定,（比色法）：小于,2.4mmol/L,（,22.0mg/dl,，呈正偏态分布，,95%,百分位数上限）。,此外，还可结合其他参数判断病情，例如乳酸盐丙酮酸盐,(L,P),比值在无氧代谢时明显升高；正常比值约,10,：,1,，高乳酸血症时,L,P,比值升高。,DIC,的检测,对疑有,DIC,的病人，应测定其,血小板的数量,和,质量,、,凝血因子的消耗程度,及,反映纤容溶活性,的多项指标。,当下列,五项,检查中出现,三项,以上异常，结合临床上,有休克,及,微血管栓塞症状,和,出血倾向,时，便可诊断,DIC,，包括：血小板计数低于,80x1O,9,L,；凝血酶原时间比对照组延长,3,秒以上；血浆纤维蛋白原低于,1,5 g,L,或呈进行性降低；,3P(,血浆鱼精蛋白副凝,),试验阳性,;,血涂片中破碎红细胞超过,2,等。,胃肠粘膜内,pH,（,phi,）值监测,根据休克时,胃肠道较早,便处于,缺血、缺氧状态,，因而易于引起,细菌移位,、,诱发脓毒症,和,MODS,（,Moter,病生上出现最早而恢复最晚）；而全身血液动力学检测常不能反映,缺血严重器官组织,的,实际情况,。,测量胃粘膜,pHi,，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。,phi,测定是用,间接方法,。,pHi,的正常范围为,7.35,7.45,。,7.320,为最低限，信度,90%,二、常用方法,无创伤性血流动力学监测,是应用对机体组织,没有机械损伤,方法，经,皮肤,或,粘膜,等途径,间接,取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、无或很少并发症。,方法有心电图,(ECG),、自动化无创动脉压监测,(NIBP),、,SPO2,等,创伤性血流动力学监测,是指经体表插入各种,导管,或,监测装置,直接测定各项生理参数。优点是数据更直接、更接近生理状态；缺点是并发症问题。,方法有中心静脉压,(CVP),监测、创伤动脉压监测,(IBP),、,SWAN-GANS,漂浮导管、,PICCO,等,动脉压监测,动脉压是临床麻醉、重病监测的基本指标之一。,与心排血量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘度等因素有关。,血压间接测量法,袖套测压法,自动化间断测压法简称,NIBP,自动化间断测压法简称,NIBP,NIBP,的优点：,1.,无创伤性，重复性好,2.,操作简便，容易掌握,3.,适应范围广,4.,自动化血压监测，按需要定时测压，省时、省力,5.,与其它测压法相关良好,NIBP,的缺点,1.,不能连续测压,2.,无动脉压波形显示,3.,低温,时外周血管强烈收缩，,血容量不足,，以及,低血压,时均影响测量结果,动脉穿刺插管直接测压法,适应证,1.,外科危重病人和复杂的大手术：,如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术。,2.,体外循环心内直视手术,3.,低温,和,控制性降压,4.,严重高血压和心肌梗死,5.,各类,重症休克,6.,心肺复苏后等,测压途径,1.,桡动脉,为,首选,途径，因穿刺和管理方便。,2.,股动脉,桡动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染。,3.,其它动脉,很少使用,。,测压方法及注意事项,1.,仪器和器材,(,略,),2.,动脉穿刺插管术,(,略,),3.Allen,s,试验,Allen,s,试验,正常,15,秒系血供不足,Allen,s,试验报告估计来自尺动脉的掌浅弓血流,7,秒为,Allen,s,试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管,并发症及防治,1.,并发症：血栓形成、栓塞、局部血肿形成、动脉瘤等,2.,预防：,（,1,）常规行,Allen,s,试验,（,2,）注意无菌操作,（,3,）减少动脉损伤,（,4,）经常用肝素稀稀释液冲洗或,3ml/h,走液等,（,5,）发现末梢循环欠佳应及时处理,中心静脉穿刺插管和测压,CVP,监测：主要经,颈内静脉,或,锁骨下静脉,，将导管插入,上腔静脉,也可经,股静脉,用较长导管插入至,下腔静脉,。,中心静脉压由四种成分组成,1.,右心室,充盈压,2.,静脉内壁压即,静脉内血容量,3.,作用于静脉外壁的压力,4.,静脉毛细血管压,中心静脉,临床意义,中心静脉压,与,血压,同时监测,，比较其动态变化，更有意义。,中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。,中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。,中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。,中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。,中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,影响中心静脉压的因素,病理因素,张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。,低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,神经体液因素,交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,影响中心静脉压的因素,药物因素,测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。,应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。,输入,50%,的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。,其他因素,零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。,插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,IPPV,（间歇正压通气）和,PEEP,（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高,25cmH,2,O,肺动脉压监测,漂浮导管由静脉插入经,上腔,或,下腔静脉,通过,右房,、,右室,、,肺动脉主干,和,左或右肺动脉分支,，直至,肺小动脉,。,在肺动脉,主干,测得的压力称为肺动脉压（,PAP,）,在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为,肺小动脉嵌压,（,PAWP,或,PCWP,）,两者反映,左心前负荷,与,右心后负荷,，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要。,漂浮导管技术,肺动脉压,波形,：,PAP,波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。,数值,：,PAP,正常值：收缩压为,15,25mmHg(2,00,一,3,33kPa),，舒张压为,5,12mmHg(0,667-1,60kPa),。,肺毛细血管楔压,正常值为,6,12mmHg,(0,667,1,60kPa),PAWP15mmHg,提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。,通过容量负荷试验，观察,PAWP,的改变，能更准确的判断患者容量状态,Swan-Ganz,导管可测得的压力图形,适应证,ARDS,患者的诊治,低血容量,休克,患者的扩容监测,指导与评价血管活性药物治疗效果时,急性心肌梗死,区别心源性和非心源性肺水肿,并发症与防治,心律失常,气囊破例,肺动脉出血和破例,其他并发症 感染、肺栓塞、导管打结,心排血量监测,CO,是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室排血量基本相等。,CO,是反映,心排,功能的重要指标。,CO,测量方法,温度稀释法,连续心排出血量测定（,CCO,）,心阻抗血流图,多普勒心排血量监测,CO,有关指标正常值,CO 48L/min,CI 2.84.2L/min m,2,SV 50110ml/beat,SI 3065ml/min m,2,PiCCO,方法进行血流动力学监测,(,p,ulse,i,ndicator,c,ontinous,c,ardiac,o,utput),PiCCO,是将,跨肺热稀释,技术与,动脉脉搏轮廓,分析相结合的方法,基本原理：,心搏量同主动脉,压力曲线,的收缩面积呈正比,主动脉阻力不同，用,热稀释动脉,心排血量均值作为参考校,正常数：,置入,中心静脉导管,置入带温度感知器的特制,动脉导管,将导管与,PiCCO,心输出量模块和压力传感器相连,进行,3,次,热稀释法测定心排血量,对脉搏轮廓心输出量进行测定,1.,什么是,PiCCO,技术,?,脉搏轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,注射,t,T,P,t,PiCCO,方法进行血流动力学监测：,PiCCO,plus,连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP) 5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,热稀释参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容积,ITBV,血管外肺水,EVLW,肺血管通透性指数,PVPI,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,脉搏轮廓参数,脉搏连续心输出量,PCCO,每搏量,SV,心率,HR,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,动脉压力,AP,系统血管阻力,SVR,左心室收缩指数,dPmx,PiCCO,测量参数,PiCCO,测量参数,PiCCO,的治疗决策树,PiCCO,方法进行血流动力学监测影响因素,影响温度稀释因素：,指示剂注入量不当,注入部位不当（贵要静脉、股静脉）,心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等,影响脉搏轮廓因素：,动脉压力监测管路中有气泡,严重主动脉瓣关闭不全,心律紊乱,主动脉气囊反搏,全身血管阻力变化超过,20%,时、,SVV,超过,10%,应重新校正,PiCCO,方法进行血流动力学监测,与传统测量,CO,相关性好,创伤小,代替肺动脉导管,可用于儿童与婴儿,ITBV,与,EVLW,均为血流动力学敏感指标，可潜在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用,从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供,更多有价值,的信息,无创心排血量,超声多普勒法,生物阻抗法（,thoracic electrial bio-impedance, TEB),二氧化碳无创性,CO,测定法,食道超声多普勒法,HemoSonic TM100,为,食道超声,通过测定,红细胞移动,的速度推算,降主动脉,的血流,其,M,型,探头可,直接,测量,降主动脉直径,大小，从而提高了测量结果的准确性,计算公式为：,CO,降主动脉血流,降主动脉横截面积,70,食道超声多普勒法,主要用于,心脏病人,的,围术期,血流动力学监测。除了测定,CO,以外，,血流波形,还能提供心肌收缩、前负荷、后负荷等,左心功能信息,。,不足,之处是经食道导管,定位较难,，易受手术操作及电刀干扰，不适用于,食管疾病,，,主动脉球囊反搏,及,主动脉严重缩窄,病人。,总 结,无创：,一般：精神状态,/,皮肤温度、色泽,/,血压,/,脉率,/,尿量,特殊：多普勒超声,/,生物阻抗,有创：,血气分析,(LAC) /,DIC,监测,/,胃肠粘膜内,pH,（,phi,）,有创动脉血压,/ SWAN-GANZ,漂浮导管,/PICCO,THANKS!,