血气分析六步法

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级田财军,第四级,第五级,*,动脉血气分析六步法,第一步,评估血气数值的内在一致性,根据,Henderseon-Hasselbach,公式评估血气数值的内在一致性。,H,+,=24x(PaCO2)/HCO3,-,如果,pH,和,H+,数值不一致，,该血气结果可能是错误的。,pH,估测,H+(mmol/L),7.00,100,7.05,89,7.10,79,7.15,71,7.20,63,7.25,56,7.30,50,7.35,45,7.40,40,7.45,35,7.50,32,7.55,28,7.60,25,7.65,22,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.45,碱血症,通常这就是原发异常,记住：即使,pH,值在正常范围（,7.35,7.45,），也可能存在酸中毒或碱中毒,你需要核对,PaCO2,，,HCO3,-,，和阴离子间隙。,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH,值改变的方向与,PaCO,2,改变方向的关系如何？,在原发呼吸障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相反；在原发代谢障碍时，,pH,值和,PaCO,2,改变方向相同。,pH,值改变的方向与,PaCO2,改变方向的关系,酸中毒,呼吸性,pH ,PaCO,2,酸中毒,代谢性,pH ,PaCO,2,碱中毒,呼吸性,pH ,PaCO,2,碱中毒,代谢性,pH ,PaCO,2,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿？,通常情况下，代偿反应不能使,pH,恢复正常（,7.35 - 7.45,）。,如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,异常预期,代偿反应,校正因子,代谢性酸中毒,PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8, 2,急性呼吸性酸中毒, HCO3- = (PaCO2-40)/10+24, 3,慢性呼吸性酸中毒, HCO3- = (PaCO2-40)/3+24,代谢性碱中毒,PaCO2,升高,= 0.6 x ( HCO3- ),急性呼吸性碱中毒, HCO3- ,下降,= 2 x ( PaCO2 / 10 ),慢性呼吸性碱中毒, HCO3- ,下降,= 5 x ( PaCO2 / 10 ),至,7 x ( PaCO2 / 10 ),第五步,计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG = Na+ - ( Cl- , HCO3- ) = 12 2,正常的阴离子间隙约为,12 mEq/L,对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于,12 mEq/L,低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降,1 mg/dL,，阴离子间隙“正常值”下降约,2.5 mEq/L,（例如，血浆白蛋白,2.0 mg/dL,患者约为,7 mEq/L,）。,如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙,AG,升高不能用明显的原因（,DKA,乳酸酸中毒,肾功能衰竭）解释；,怀疑中毒；,OSM,间隙,=,测定,OSM ( 2 x Na+ ,血糖,/ 18 BUN / 2.8 ),OSM,间隙应当, 10,。,第六步,如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与, HCO3- ,降低的关系,计算阴离子间隙改变（,AG,）与, HCO3- ,改变。,（, HCO3- ,）的比值：,AG / HCO3- ,如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于,1.0,和,2.0,之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱,如果 ,AG / HCO3- 2.0,则可能并存代谢性碱中毒。,记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正（见第五步）。,表,1,：酸碱失衡的特征,异 常,pH,原发异常,代偿反应,代谢性酸中毒,HCO3-,PaCO2 ,代谢性碱中毒,HCO3-,PaCO2 ,呼吸性酸中毒,PaCO2 ,HCO3- ,呼吸性碱中毒,PaCO2 ,HCO3- ,表,2,：呼吸性酸中毒部分病因,气道梗阻,上呼吸道,下呼吸道, COPD,哮喘,其他阻塞性肺疾病,CNS,抑制,睡眠呼吸障碍（,OSA,或,OHS,）,神经肌肉异常,通气受限,CO2,产量增加；震颤，寒战，癫痫，恶性高热，高代谢，碳水化合物摄入增加,错误的机械通气设置,表,3,：呼吸性碱中毒部分病因,CNS,刺激：发热,疼痛,恐惧,焦虑, CVA,脑水肿,脑创伤,脑肿瘤, CNS,感染,低氧血症或缺氧,:,肺疾病,严重贫血,低,FiO2,化学感受器刺激,:,肺水肿,胸腔积液,肺炎,气胸,肺动脉栓塞,药物,激素,:,水杨酸,儿茶酚胺,安宫黄体酮,黄体激素,妊娠,肝脏疾病,全身性感染,甲状腺机能亢进,错误的机械通气设置,表,4,：代谢性碱中毒部分病因,低血容量伴,Cl-,缺乏,GI,丢失,H+,：呕吐，胃肠吸引，绒毛腺瘤，腹泻时丢失富含,Cl,的液体染,肾脏丢失,H+,：袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，,CO2,潴留后（尤其开始机械通气后）,低血容量,肾脏丢失,H+,：水肿状态（心功能衰竭，肝硬化，肾病综合征），醛固酮增多症，皮质醇增多症，,ACTH,过量，外源性皮质激素， 高肾素血症，严重低钾血症，肾动脉狭窄，碳酸盐治疗,表,51,代谢性酸中毒部分病因,阴离子间隙升高,甲醇中毒,尿毒症,糖尿病酮症酸中毒,a,，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒,三聚乙醛中毒,异烟肼中毒,尿毒症,甲醇中毒,乳酸酸中毒,a,乙醇,b,或乙二醇,b,中毒,水杨酸中毒,备注,a,阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因,b,常伴随渗透压间隙升高,表,52,：代谢性酸中毒部分病因,阴离子间隙正常,：,CI,-,升高,GI,丢失,HCO,3,-,腹泻，回肠造瘘术，近端结肠造瘘术，尿路改道,肾脏丢失,HCO3-,近端,RTA,碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）,肾小管疾病,ATN,慢性肾脏疾病,远端,RTA,醛固酮抑制剂或缺乏，,输注,NaCl,，,TPN,，输注,NH4+,表,6,：部分混合性和复杂性酸碱失衡,异 常,特 点,部分病因,呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒,pH,HCO3-,PaCO2,心跳骤停,中毒,多器官功能衰竭,呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒,pH,HCO3-,PaCO2,肝硬化应用利尿剂,妊娠合并呕吐,COPD,过度通气,呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒,pH,正常,HCO3-,PaCO2,COPD,应用利尿剂,呕吐,NG,吸引,严重低钾血症,呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒,pH,正常,HCO3-,PaCO2,全身性感染,水杨酸中毒,肾功能衰竭伴,CHF,或肺炎,晚期肝脏疾病,代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒,pH,正常,HCO3-,正常,尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐，,NG,吸引,利尿剂等,病例一,患者，男，,22,岁，既往有,DM,病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：,Na=128,，,K=5.9,，,Cl=94,，,HCO,3,= 6,，,PCO,2,=15,，,PO,2,=106,，,PH=7.19,，,BG=324mg/dl,第一步：评估血气数值的内在一致性,H,+,=24x(PaCO,2,)/HCO3,-,2415,6=60,血气数值是一致性。,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.35,，酸血症,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH 7.35,，,pH ,，,PaCO,2,，所以该病人为代谢性酸中毒。,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿？,PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2,( 1.5 x 6 ) +8 2=15,，与,PaCO2,相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。,病例一,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）,AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2,128-94-6=28,，所以是高,AG,的代酸。,AG =28-12=16,；, HCO3- =,AG + HCO3- =16+6=22,，所以是高,AG,的代酸。,病例一,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与, HCO3- ,降低的关系。,计算阴离子间隙改变（,AG,）与, HCO3- ,改变（, HCO3- ,）的比值：,AG / HCO3- ,AG =16,，, HCO3- ,如果 ,AG / HCO3- 2.0,，则可能并存代谢性碱中毒,病例二,女性，,46,岁，因,COPD,急性加重期就诊，动脉血气分析示：,Na=140,，,K=4.1,，,Cl=98,，,HCO,3,= 30,，,PCO,2,=66,，,PO,2,=38,，,PH=7.28,患者为何种酸碱失衡？,病例二,第一步：评估血气数值的内在一致性,H+=24x(PaCO2)/HCO3-,2466,30=52.8,血气数值是一致性。,第二步,是否存在碱血症或酸血症？,pH 7.28,，酸血症,第三步,是否存在呼吸或代谢紊乱？,pH 7.35,，,pH ,，,HCO3= 30, ，,PCO2=66 ,，,所以该病人为呼吸性酸中毒。,病例二,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿？, HCO3- = (PaCO2-40)/10+24,(66-40)/10+2427, HCO3- = (PaCO2-40)/3+24,(66-40)/3+24=32,所以该病人为一种慢加急的过程。,病例三,病例四,病例五,谢谢！,